儿童肱骨远端全骺分离的手术治疗

【摘要】  ［目的］总结儿童肱骨远端全骺分离的解剖基础、损伤特点及诊断要点，探讨手术治疗的方法、意义及相关问题的处理。［方法］1998～2006年，收治12例肱骨远端全骺分离患儿，按Delee分型：A型2例，B型4例，C型6例，受伤至手术时间12 h之内4例，24 h之内3例，24～72 h 5例，均行切开复位克氏针内固定，术后拍片复查，3～6周拔除克氏针行功能锻炼。［结果］本组12例，随访6个月～8年，平均37个月，骨折愈合时间3～6周，平均4.6周；患肘屈伸活动良好，无1例发生肘内翻。［结论］手术切开复位内固定治疗儿童肱骨远端全骺分离，可以解剖复位，预防肘内翻，最大程度地恢复患肢功能。

【关键词】  肱骨远端骨折； 骨骺分离； 手术； 儿童

   
　　儿童肱骨远端全骺分离的发病率占儿童全身各部位骨骺损伤的2.4%，占肘部损伤的1.2%［1］，临床上虽并不常见，但容易误诊，如果失治、误治，会导致患儿患肢发育畸形，功能受限，因此对治疗的要求比较高。本院自1998年6月～2006年12月，收治儿童肱骨远端全骺分离患儿12例，均行切开复位克氏针内固定手术治疗，效果满意，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料
   
　　12例中，男8例，女4例；年龄6个月～8岁，平均4.6岁；左侧5例，右侧7例；致伤原因：跌伤6例，坠落伤3例，交通伤2例，扭伤1例；受伤至手术时间12 h之内4例，24 h之内3例，24～72 h 5例。按Delee［2］分型：A型2例，年龄12个月以内，肱骨小头骨化中心出现以前，无干骺端碎片，属SalterHarrisⅠ型；B型4例，年龄3岁以下，肱骨小头骨化中心已出现，无或有菲薄的干骺端碎片，属SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型；C型6例，年龄3岁以上，肱骨小头骨化中心发育较好，带有较大干骺端骨块，属SalterHarrisⅡ型。

　　1.2  手术方法
   
　　基础麻醉或臂丛麻醉，选用肘外侧、肘内侧或者肘内外侧联合入路，显露骨骺分离部位，显露过程中尽量避免钝性剥离，以免日后创面渗血血肿机化。同时应尽量少剥离骨骺及干骨端软组织，以免影响骨骺及骺板血运。清除骨折端之间的淤血、碎骨片、嵌插的软组织，以手指捏住骨折远端，将肘关节屈曲旋前，分离的骨骺即可复位。复位时以手指感觉骨端的前、后、内、外侧的连续线比较顺滑，无间隙、台阶，远端整体有前倾的角度即可。选用细克氏针“顺行”穿针交叉固定，自肱骨内上髁、外上髁处穿入，达肱骨近端骨皮质。检查骨折端稳定，冲洗、闭合切口。术后屈肘90°，前臂旋前位石膏固定2周，拆除石膏，顺序渐进行肘关节功能锻炼。拍片复查骨折愈合则拔除克氏针，继续功能锻炼。
   
　　2  结果
   
　　本组12例，随访6个月～8年，平均37个月，根据临床与X线检查，按Docle's肘关节功能评定标准，优：9例，肘关节活动无受限，无疼痛及肘内翻畸形；良：3例，肘关节屈伸活动范围在110°以上，功能无影响，外形正常。本组优良率为100%，无伤口感染、神经损伤、骨化性肌炎发生。
   
　　典型病例
      
　　患儿，男，7岁，因玩闹时不慎摔倒致左肘部肿胀、畸形、疼痛、活动受限30 h于2006年3月10日入院。入院前曾在当地医院行多次手法复位、夹板固定。专科情况：左肘关节半屈，肘部肿胀明显，压痛，淤斑，有多个张力性水疱，肘关节异常活动，肘后三角关系触摸不清，前臂感觉、运动正常。伤后XP示：左肱骨远端骨骺连同尺桡骨向肱骨近端内上方移位，但肱骨小头骨骺与尺桡骨关系正常（图1）。当地医院整复后XP示：肱骨远端骨骺连同尺桡骨仍向肱骨近端内侧移位（图2）。入院诊断：左肱骨远端全骺分离（C型）。急诊在臂丛麻醉下行切开复位交叉克氏针内固定术，术后拍片复查示骨折复位良好（图3）。6周后骨折愈合良好，拔除钢针（图4）。6个月后复查，肘关节功能良好（图5、6）。

　　图1  肱骨远端骨骺连同尺桡骨向内上移位（略） 

　　图2 多次手法整复后，移位仍未得到完全纠正（略） 

　　图3 切开复位克氏针固定后，移位完全纠正（略） 

　　图4 术后6周，骨折愈合，拔除克氏针（略） 

　　图5  6个月后，伸肘良好，无肘内翻（略） 

　　图6  6个月后，屈肘活动良好（略）

　　3  讨论

　　3.1  肱骨远端骨骺的解剖特点及损伤机制
   
　　小儿肱骨远端在出生时X线片完全不显影，随着生长发育，各骨骺的骨化中心陆续出现。其顺序为：肱骨小头1～2岁；内上髁7～8岁；滑车9～11岁；外上髁11～13岁，闭合年龄在16～18岁。肱骨小头与滑车连成一块，与肱骨纵轴成约25°的前倾角，滑车略低于小头，肘关节伸直时成5°～7°的携带角［3］。
   
　　在儿童时期关节部位的损伤中，骨骺损伤远比韧带损伤和关节脱位多见，经研究证实，其原因在于骺板的强度较肌腱、韧带弱2～5倍［4］。所以当关节部位遭受的外来暴力尚不足以发生韧带损伤和关节脱位时，已可造成骨骺的损伤。骨骺在组织学上分为四层：静止细胞层、生发细胞层、肥大细胞层、退化细胞层（临时钙化带）。在这四层中，强度最小的是肥大细胞层，骨骺分离的部位恒定发生于此层［5］，即SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型，愈合后一般不会引起发育畸形。外髁、内髁骨折属于Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型可单独发生，也可伴随于其他各型，由于损伤了包括生长细胞层在内的各层，修复时会出现骨桥，引起骨骺发育的不平衡，容易出现畸形。由于骺板的血运屏障作用，肱骨远端的血运来自2个方向：干骺侧和骨骺侧。在骺板两侧的血运中以骨骺侧为重要，如果骨骺侧血运破坏，将影响增殖细胞的发育出现早闭。儿童肱骨远端全骺分离属于SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型，有时伴有Ⅴ型，如果能及早解剖复位，尽量少的破坏骨骺侧的血运，将大多不会发生肘内翻等畸形。

　　3.2  诊断及鉴别诊断要点
   
　　由于肱骨远端骨化中心出现的时间不同，摄片不清，患儿不合作，临床检查不全面［6］，该病容易误诊为肘部软组织损伤，肘关节脱位，髁上骨折，内、外髁骨折或并肘关节脱位，影响治疗。临床检查注意肘后三角关系，阅片注意肱骨小头与桡骨的对应关系；肱骨与尺桡骨的对应关系，肱骨与肱骨小头的对应关系。同时熟悉小儿的解剖特点、骨化中心的出现年龄，掌握其中的规律，是能够做出正确的判断的，有意义的鉴别要点如下：
   
　　肘关节脱位肘后关系异常，全骨骺分离正常；髁上骨折骨折线较高，通过鹰嘴窝或鹰嘴窝以上，骨折线较锐利，全骨骺分离骨折线较低，通过鹰嘴窝或鹰嘴窝以下，骨折线较圆钝，肱骨与肱骨小头、尺桡骨的对应关系与髁上骨折相同；外髁骨折肱骨与肱骨小头的对应关系异常，肱骨与尺桡骨的对应关系正常；内髁骨折时，尺骨随滑车向内上移位，肱骨小头与桡骨的对应关系异常。

　　3.3  手术治疗的意义及注意事项
   
　　该病的治疗方法，有的主张手法整复［2，7］，有的主张牵引治疗［8］，有的主张手术治疗［9］。作者倾向于手术治疗,本组12例均采用手术治疗，无1例发生肘内翻等畸形。据文献报道手法复位的病例有不同比率的肘内翻发生［6，10］。作者认为儿童软组织娇嫩，骨骼触摸标志不明显，而且骨折位于关节部位，加上患儿欠配合，故手法整复难度较大；即使能够复位，目前的夹板、石膏等外固定也很难长时间地保持骨折端的良好位置，同时也错过了功能锻炼的时机；反复多次的手法整复加重了软组织、神经、血管、骨骺分离的断面损伤，使手术难度增大，骨化性肌炎发生率升高；手法整复很难达到解剖复位，骨端的成角以及骨骺分离断面间的淤血、碎屑、软组织必然成为日后骨骺发育畸形的基础。吉士俊［11］认为骨桥形成的病理学基础为：纤维组织形成、血管侵入、骺板血运屏障破坏。手术治疗能够解剖复位，利于肘关节早期功能锻炼，只要在手术过程中注意保护骨骺端的血运，可以得到骨骺的良好愈合，不影响其生长发育。
   
　　手术应尽早进行（24～48 h之内），对于肿胀明显或伴有神经症状者作者主张急诊手术，除非全身状况不允许或者局部条件较差，皮肤破溃易致感染者。手术入路采用肘外侧、肘内侧或者肘内外侧联合入路足可显露清楚，避免后侧入路切开肱三头肌腱影响日后功能锻炼。骨骺复位过程中要轻柔操作，顺势牵引，不可粗暴操作，不可用器械撬拨骨骺，以免引起骺板的损伤致发育障碍。远端的骨膜等软组织尽量少剥离，以免加重出血，破坏骨骺血运。注意维持肱骨的携带角与前倾角。选用细克氏针固定，穿针时肘关节屈曲旋前，自肱骨内上髁、外上髁处穿入，注意避免尺、桡神经损伤。术后早期、正确的功能锻炼也是必要的。

　　3.4  肘内翻的纠正方法探讨
       
　　肘内翻是儿童肱骨远端全骺分离及其他肘关节部位骨折的最大并发症。一旦发生，必须采用手术矫形治疗。目前大多采用骨骺闭合截骨矫形的手术方法，作者认为对于有些肘内翻严重的病例，也可在骨骺未完全闭合前，本着“矫枉过正”的原则进行截骨，截骨部位在骺板的近侧，截骨度数增大，经观察患儿近期的功能得到改善，远期多不需要二次截骨。有学者提出了其他的解决办法：李五洲等［12］采取骨桥切除、脂肪填塞与截骨矫形治疗小儿骨骺早闭15例，效果良好；王树锋等［13］用带血供腓骨小头骨骺移植修复长骨骨骺损伤，也提供了一种新的思路。
   

【参考文献】
  　　［1］ 荣国威, 孟承武主编. 骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004，1348.

　　［2］ Delee JC,Wilkins KE,Rogers LF,et al. Fractureseparation of the distal humeral epiphysiolysis［J］. J Bone Joint Surg（Am）,1980,62(1):46-51.

　　［3］ 任德胜.小儿肱骨远端全骺分离［J］.临床小儿外科杂志，2005，4 ，203-207.

　　［4］ 王亦璁,孟继懋,郭子恒主编.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，1996，124.

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　　［6］ 邵增务,杜靖远,杨述华,等.儿童肱骨远端全骺分离的误诊原因分析［J］. 中华小儿外科杂志，2003，24(2):151-153.
　　
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　　［8］ 宋培德,张平. 肱骨远端全骨骺分离的诊断及治疗体会［J］. 中国矫形外科杂志， 2002，10(14):1390.

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　　［10］肖林科. 肱骨远端全骺分离的诊断与治疗［J］.中国骨伤，2004，17(3):170-171.

　　［11］吉士俊. 骨骺、骺板基础理论与临床研究进展［J］. 中华小儿外科杂志,1998，19(2):65-66.

　　［12］李五洲,刘克斌,张记恩. 骨桥切除、脂肪填塞与截骨矫形治疗小儿骨骺早闭15例［J］. 骨与关节损伤杂志， 2004,19(5):349-350.

　　［13］王树锋,吕占辉,王明山.带血供腓骨小头骨骺移植的解剖与临床研究［J］.中华骨科杂志，2001,21(5):99-102.

作者单位：解放军第89医院骨科二区， 山东 潍坊 261021