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【摘要】 ［目的］探讨颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）手术主要并发症的原因及对策。［方法］对2002年3月～2006年5月85例颈椎后纵韧带骨化症手术治疗病例进行回顾性分析。其中连续长节段骨化行颈后路全椎板切除减压内固定68例，发生并发症13例；孤立型或短节段骨化行颈前路椎体次全切减压植骨内固定17例，发生并发症3例。［结果］术后获得随访66例，随访期3～25个月，平均13个月。颈后路并发症：颈肩痛8例，给予消炎止痛药、脱水、理疗等保守治疗，术后2～20周患者疼痛缓解，恢复基本满意，其主要原因与减压后脊髓漂移神经根受牵拉或手术操作导致神经根受刺激或损伤有关。2周内缓解者可能与手术创伤局部组织水肿肌肉痉挛所致。术后不全瘫或症状加重4例，经药物及高压氧等治疗，3例恢复理想，1例恢复欠佳，不全瘫发生主要与手术减压后脊髓再灌注损伤有关。术后血肿2例，均经及时发现即刻手术探查血肿清除、激素冲击治疗而获得恢复，术中止血不彻底或手术创面渗血、引流管引流失败是其主要原因。脑脊液漏1例，经脱水、局部适当包扎及颈部制动，于术后3 d脑脊液漏停止，切口愈合良好。手术切口感染2例，经抗感染、局部清创缝合等治疗术后20 d左右获得愈合。前路并发症：术后不全瘫2例，经甲强龙冲击，神经营养药（弥可保）、高压氧治疗，术后20～30 d完全恢复；脑脊液漏1例。内置物相关并发症：前路钛网下沉1例，后路内固定螺钉脱落1例（单枚）。［结论］颈椎后纵韧带骨化无论行后路或前路手术可发生多种并发症，有些是难以避免的，而有些则是可以经过努力预防或杜绝的，术前准备充分，术中小心操作，术后加强管理，是减少后纵韧带骨化手术并发症的关键。
【关键词】 颈椎； 后纵韧带骨化； 手术后并发症； 探讨
颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）（图1）临床上并不少见，常引起颈椎管狭窄，导致脊髓损害，发生脊髓型颈椎病型慢性进行性痉挛性四肢瘫痪，有较高的致残率。随着人们对该类疾病的不断认识，手术干预日益增多，但无论前路或后路途径手术均有较高的并发症发生率。并发症的发生一般与手术方式的选择、术中操作技巧及术后管理有密切关系，本文对经治的85例颈椎后纵韧带骨化症手术患者所发生的16例手术并发症的原因、处理方法和结果进行探讨总结，针对手术的危险因素提出相应的防治措施。
图1颈椎后纵韧带骨化症三维重建与MRI典型影像（略）
1 资料与方法
自2002年3月～2006年5月，作者对85例颈椎后纵韧带骨化症实施手术治疗，其中连续长节段型68例，孤立型或短节段型17例。男46例，女39例；年龄38～71岁，平均58岁。术后获得随访66例，随访期3～25个月，平均13个月。出现并发症16例，其中颈椎后路手术68例，发生相关并发症13例，发生率19.1%；颈前路手术17例，发生相关并发症3例，发生率17.6%。
1.1 OPLL颈后路手术相关并发症
1.1.1 颈肩痛
8例，一般于术后4 h～6 d出现，术后4～14 d发展到顶峰，常伴肩外展及屈肘力量减弱，随后疼痛逐渐缓解，上肢肌力也逐渐恢复，2～20周完全恢复，平均13.5周。其中只有1例疼痛持续存在，但可以耐受（不服消炎止痛药）。另外，有2例颈肩痛在2周内完全缓解。
1.1.2 术后不全瘫或症状加重
4例，其中3例（均为糖尿病患者）术后即刻发生，不全瘫节段在C5以下，表现为四肢肌力感觉减退，但肌力减退重于感觉障碍且上肢重于下肢。3例均行甲基强的松龙冲击、高压氧及弥可保等治疗，2例在3个月内完全恢复，1例有部分恢复，但较术前差。另外，1例术后7 h转动身体时突然出现单侧肢体运动功能、对侧感觉功能障碍，即行手术探查，发现系引流管移动挫伤脊髓所致，经手术处理及术后药物高压氧等治疗，术后1周完全恢复。
1.1.3 术后血肿
2例，术后12 h内出现颈部胀痛，四肢肌力感觉障碍，演变过程为从下肢开始逐渐波及上肢且远端向近端发展，随后出现呼吸功能障碍。2例均于床边即行紧急切口开放减压血肿清除，患者呼吸渐趋平稳，随后进手术室行切口清创缝合术。在切口清创过程中，未发现有活动性出血点，1例骨面及肌肉创面渗血较明显；另1例系负压引流管在肌肉间发生折曲导致引流不畅所致。经重新彻底止血及放置引流管缝合切口后给予甲基强的松龙冲击等治疗，术后神经功能均恢复满意。
1.1.4 脑脊液漏
1例，术中未发现脑脊液漏，术后24 h内引流液为淡红色液体，引流量超过200 ml，第2 d引流液颜色更淡。考虑可能为骨面修整不齐，脊髓减压向后漂移后硬膜囊被刺破所致。术后明确脑脊液漏后即行颈部制动及切口局部适度加压包扎，预防感染，4 d后脑脊液漏停止，切口愈合良好。
1.1.5 手术切口感染
2例，术后1～2周内出现切口感染征象。表现为切口局部红肿、疼痛，有少量脓性液渗出，体温为37.5～38.5℃，白细胞总数略高于正常。经加强抗感染治疗及局部伤口处理，于术后20 d左右切口愈合，无1例发生内植物失败、骨髓炎或椎管内感染。
1.2 OPLL颈前路相关并发症
1.2.1 术后不全瘫
2例，2例均于术后即出现四肢肌力感觉功能障碍，术中器械冲击和脊髓减压后再灌注损伤可能是主要原因。早期行甲强龙冲击、高压氧等治疗，术后1个月内神经功能完全恢复。
1.2.2 脑脊液漏
1例，系骨化的后纵韧带与硬膜黏连严重，在咬除骨质过程中将硬膜撕裂所致。术中有明胶海绵填塞，术后颈部制动、局部适度加压，常规使用激素、加强抗感染、脱水（白蛋白）等处理，脑脊液漏于术后3 d停止，切口愈合良好。
1.3 内置物相关并发症
1.3.1 前路钛网下沉
1例，术后3个月门诊复查时发现钛网轻度下沉，但植骨融合尚理想，患者也未出现神经症状加重现象，未予特殊处理。术后半年门诊复查，钛网位置较前无变化，植骨已完全融合。
1.3.2 后路螺钉脱落
1例，术后6个月门诊随访时发现AXIS钉板系统中有1枚14 mm螺钉向外脱出约4 mm，但颈椎屈度保持良好，颈椎过伸过屈位X线片颈椎稳定性良好，未予特殊处理。
2 讨论
本组颈肩痛病例均发生于OPLL后路减压术后，发生的原因主要有神经根栓系、操作中神经根损伤、手术区水肿肌肉痉挛等。造成神经根栓系的原因主要是椎板切除脊髓减压后，脊髓脱离颈椎管原有生理弧度向后漂移使神经根受到牵拉所致，戴力扬等〔1〕称其为椎板切除术后神经根病。一般C4、5节段生理弧度最大，所以，C5、6神经根发生栓系的机会较多，当然，其他节段神经根也可以发生同样的栓系现象。主要表现为：（1）受累节段颈肩部及上臂疼痛，感觉过敏，不敢触碰；（2）肩部外展及屈肘力量减弱，肱二头肌肌腱反射减弱；（3）可自然逐渐缓解直至完全恢复。
本组患者中颈肩痛是最常见的并发症，而神经根栓系是导致颈肩痛的最常见原因。防治主要的措施有：（1）术前向患者及家属详细说明这种并发症的发生原因及转归，取得患方的了解和理解；（2）术中适当调整颈椎前凸角（25°～30°，不超过35°）；（3）术后酌情给予消炎止痛药物、理疗等处理。（4）有前路手术适应证时应行前路手术。
侧块螺钉操作中神经根损伤可能是导致术后持续颈肩痛不能完全缓解的原因。与神经根栓系不同的是，患者术后即出现颈肩痛，并持续存在，虽经各种处理可有一定程度缓解但症状很难完全消失。出现这种情况的主要原因是侧块螺钉进钉点选择特别是进钉方向和角度掌握不准。根据作者的经验，选取侧块（C3～6）内上象限为进钉点，向头侧偏15°～20°，向外侧偏30°可以很安全的避开神经根。
手术区水肿肌肉痉挛也是引起颈肩痛的原因，但这种疼痛程度往往较轻，并能用消炎止痛药控制，疼痛一般在2周内完全缓解，不伴有神经根损伤表现，实际上属于手术创伤反应范畴。
关于OPLL术后不全瘫的原因及处理。OPLL术后出现不全瘫的原因一般分3种情况：一种是术后即出现不全瘫或术前不全瘫平面上升；第2种是术后神经损害表现逐渐加重直至发生不全瘫或全瘫；最后一种是术后没有发生不全瘫或术前不全瘫情况有好转但在术后因某些诱发因素出现不全瘫。无论行前路或后路手术，第一种情况在临床上并不少见。目前，大多数作者认为椎板切除后脊髓减压出现再灌注损伤是这种不全瘫的主要原因。除此之外，作者认为这与手术减压操作时间、减压方法和甲基强的松龙应用与否及应用时机有关。作者的体会是：后路手术时尽量缩短减压操作时间，整块掀除椎板；前路手术严格把握手术适应证，具体的手术适应证为3个节段以下椎管狭窄率小于50%的节段性颈椎后纵韧带骨化〔2〕，手术操作顺序为从尾端向头端进行，并从骨化轻的一侧逐渐向严重的一侧减压；术前行甲基强的松龙冲击（30 mg/kg，加入生理盐水100 ml内30 min快速静脉滴注），术中及术后甲基强的松龙常规静脉维持滴注，可以显著减少OPLL术后不全瘫发生率。术后早期即行高压氧治疗（术后4 d以内）对已出现不全瘫的患者的神经康复有重要作用。另外，对并发糖尿病的OPLL患者术前血糖控制水平也与不全瘫的发生率有一定关系，这与Kawaguchi等〔3〕得出的结论相似，上海长征医院骨科陈德玉教授也报道此种情况〔4〕。第二种情况临床少见，在作者所报道的病例中没有遇到这种情况。但Satomi等〔5〕在1994年报道了4例OPLL术后随访的患者出现了OPLL渐进性发展的病例。OPLL渐进性发展可能是导致OPLL术后神经功能逐渐加重甚至发展至不全瘫或全瘫的一个重要原因。第三种情况临床上不多见，作者遇到了1例因引流管移动导致脊髓损伤出现神经功能障碍的病例。发现后及时地进行了手术探查处理，患者的神经功能很快获得了恢复。所以作者认为，在明确术后有其他因素（非脊髓再灌注）导致神经损伤加重，在能预见到可以手术去除致伤因素时，应该积极手术探查处理，常能获得满意结果。在这种情况下，延误手术时机只会导致严重后果。
OPLL术后血肿虽不多见，但发现或处理不及时将会导致严重后果。术后血肿的主要原因包括凝血功能不良、术中止血不彻底、引流管引流不畅等。主要表现：（1）颈部胀痛、皮肤张力高；（2）呼吸困难甚至窒息（颈前血肿）；（3）从下肢开始感觉运动障碍，逐渐向上肢发展，随后出现呼吸功能障碍。患者肝功能差是导致凝血功能不良的常见原因，对于这类患者术前充分准备、改善肝功能、纠正出凝血障碍是预防术后血肿的关键步骤。本文报道的病例中有4例患者肝功能有不同程度的不良，其中3例出凝血时间较对照组延长3 s以上，经术前充分准备，改善肝功能及术中输新鲜血等防治措施，术后均没有出现血肿并发症。另一例肝功能轻度损害但出凝血时间为正常高限者出现术后血肿，总结其原因主要还是术前未予足够重视进行充分准备所致。术中彻底止血是预防术后出现血肿的基本措施。包括：（1）对术中较大血管应当予以结扎处理而不是一味只用电凝止血；（2）骨面渗血要高度重视，用骨蜡止血；（3）椎管内静脉破裂出血，应用明胶海绵进行填塞压迫止血；（4）去除肌肉拉钩后进行彻底冲洗并观察几分钟，确实没有明显出血点才可以关闭切口。引流管引流失败是导致术后血肿的另一个常见原因。本组病例中有1例血肿就是引流管不畅所致。引起引流管引流失败的主要原因有：（1）组织中引流管过长发生弯折；（2）切口缝合过程中将引流管缝合扎紧；（3）负压式引流管破损致负压丧失。所以，术中小心处理引流管，使其能够对积血进行有效引流，术后仔细观察引流情况是预防发生血肿的有效措施。术后血肿的处理关键是发现要早，处理要及时果断。本组2例术后血肿均于床边即行紧急切口开放减压血肿清除术，患者呼吸渐趋平稳，随后进手术室行切口清创缝合术，2例均获得良好的恢复。在文献中因血肿处理延迟，导致全瘫甚至死亡的报道屡见不鲜。
【参考文献】
〔1〕 戴力扬，倪斌，袁文，等.颈椎椎板切除术后神经根病［J］.中华外科杂志，1999，37（10）：605606.
〔2〕 倪斌，贾连顺，朱海波，等.颈前路减压植骨术治疗后纵韧带骨化症［J］.颈腰痛杂志，2000，21（2）：9597.
〔3〕 Kawaguchi Y,Matsui H,Ishihara H,et al.Surgical outcome of cervical expansive laminoplasty in patients with diabetes mellitus［J］.Spine，2000，25（5）：551555.
〔4〕 陈德玉，陈宇，王新伟.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗及疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（1）：911.
〔5〕 Satomi K,Nishu Y,Kohno T,et al.Longterm followup studies of opendoor expansive laminoplasty for cervical stenotic myelopathy［J］.Spine，1994，19（5）：507510.
作者单位：上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海 200080