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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第16期

肱骨近端解剖钢板在骨折治疗中的结构特点

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】探讨肱骨近端解剖钢板在临床治疗中的结构特点,并分析其临床应用效果。[方法]2003年6月~2005年6月,应用解剖钢板治疗肱骨近端骨折32例,其中,男18例,女14例。本组病例均采用肩前外侧切口,经三角肌与胸大肌间隙暴露肱骨近端,骨折复位后解剖钢板放置在肱骨外侧并固定。术后1周内进行肱二头肌等长锻炼......

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【摘要】  探讨肱骨近端解剖钢板在临床治疗中的结构特点,并分析其临床应用效果。[方法]2003年6月~2005年6月,应用解剖钢板治疗肱骨近端骨折32例,其中,男18例,女14例;年龄21~55岁,平均39岁。本组病例均采用肩前外侧切口,经三角肌与胸大肌间隙暴露肱骨近端,骨折复位后解剖钢板放置在肱骨外侧并固定;术后3周内颈腕带悬吊(32例均未石膏外固定);术后1周内进行肱二头肌等长锻炼,术后1~3周进行肩关节被动功能锻炼,术后3周起进行肩关节主动锻炼,术后6周当X线片证实骨折线模糊后进行肩关节三维功能训练。[结果]32例均获随访,随访时间7~28个月(平均20个月);32例无骨折不愈合、钢板松动、感染等并发症;骨折愈合后按Neer氏标准评分,优21例、 良7例、可2例、差2例,优良率87.5%。[结论]肱骨近端解剖钢板具有三维结构,符合肱骨近端解剖特点,拥有暴露简单、复位方便、固定牢固等优点,是肱骨近端骨折一种很好的固定载体。

【关键词】  肱骨近端 骨折 解剖钢板 骨折内固定术

    Structural characteristics of anatomical plates for the treatment of proximal humeral fractures∥XU Youjia,ZHENG Zugeng,WANG Yi,et al.Department of Orthopaedics,The 2nd Affiliated Hospital,Suzhou University,Suzhou 215004,China

    Abstract:[Objective]To investigate the treatment effects of the anatomical plate on proximal humeral fractures and analyze the structural characteristics of the plate clinically.[Method]From June 2003 to June 2005,comminuted fractures of the proximal humerus of 32 patients(18 males and 14 females,with average age of 39 years)were treated with anatomical plates.Fractured proximal humerus was exposed by a standard deltopectoral approach after a dissection from the deltoid and pectoral muscle.Anatomical plates were placed on lateral sides of the humerus after reduction.The arm was immobilized in a sling,passive movement was begun on the first day after surgery,and active movement of the shoulder was started after three week.Active movement with resistance was allowed when there was radiological evidence of bone healing which usually occurred after six weeks.The patients were reviewed clinically and radiologically.[Result]All 32 patients were available at follow up with mean duration of 20 months (7~28 months).No complications such as nonunion of fractures,infection,the loosening and breakage of the plate were ever occurred.The clinical results were graded as excellent in 21 patients,good in 7,fair in 2,and poor in 2 according to the Neer's classification.The excellent and good rate was 87.5%.[Conclusion]Anatomical plate for the proximal humerus holds a 3-dimensional structure,which facilitates the fracture exposure,bone fragments reduction and fixation.It is concluded that rigid fixation of displaced fractures of the proximal humerus with an anatomical plate provides sufficient primary stability to allow early functional treatment.And is advocated that primary open reduction and rigid internal fixation using anatomical plates for the proximal humerus fracture.

    Key words:proximal humerus;  fracture;  anatomical plate;  fracture fixation;  internal

     肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%,其中有15%是复杂、不稳定型骨折,需要切开复位内固定,  以利骨折复位、术后肩关节功能正常[1~3]。按Neer氏分类需切开复位内固定的病例,骨折分类一般都属“骨折块移位>1 cm”或“骨折块成角>45°”;多数还合并粉碎骨块[4]。由于肱骨近端不宜扩大暴露,  以免增加术后并发症,因此与肱骨中段暴露相比有很多不同。在临床实践中,肱骨近端复位固定的理想钢板应是:一端以骨折远端为“基地”(即钢板凑骨干),另一端形成“支架”,  以便近端骨折可以充分固定在“支架”上(即骨块凑钢板),从而减少暴露范围、减小复位难度。围绕这个理念,肱骨近端解剖钢板就成为一种很好的固定载体。

    肱骨近端解剖钢板一端符合普通钢板结构,可与骨折远端坚强固定;另一端具有三维结构,符合肱骨近端解剖弧度,使手术过程简单、复位固定效果满意。

    本文对本院2003年6月~2005年6月采用解剖钢板治疗的肱骨近端骨折32例病人进行回顾分析,重点探讨解剖钢板在治疗中的结构特点。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组病例32例,男18例,女14例。21~55岁,平均39岁。车祸伤17例,高处坠落伤7例,骑车摔伤8例。所有患者均经肩关节正位及穿胸位X线片诊断为肱骨近端骨折。按Neer氏[4]分类本组均为2、3、4部分肱骨近端骨折和骨折脱位,本组不包括Neer氏外展嵌插型4部分骨折。32例中2部分骨折15例(外科颈12例、解剖颈3例);3部分骨折10例;4部分骨折3例;骨折脱位4例。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  内固定钢板  德国Link公司MAYR肱骨近端解剖钢板。钢板整体呈三维造型:  一端膨大与肱骨近端凸面匹配,一端有符合肱骨外侧的弧度(图1)。

    1.2.2  手术方法  臂丛麻醉或全身麻醉;患者仰卧位,患肩垫高。

    暴露:按肩前外侧切口切开皮肤、皮下,保护头静脉并向内牵开,经三角肌与胸大肌间隙分离显露肱骨近端,部分病例可在锁骨下1.0 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外翻开;以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志,尽可能充分显露外侧肱骨大结节以下骨面;  必要时助手可内旋上臂帮助暴露外侧。

    复位:助手外旋外展上臂逐渐牵引,由于骨折区部分软组织未剥离,又由于肱骨近端复位是一种“杆-点”复位,牵引后骨折基本可以达到对线效果。如骨折对位不满意时,术者可将部分胸大肌止点剥离,用手指或鹰嘴复位钳从肱骨外科颈内下方帮助整复,  同时直视下观察结节区、外科颈外侧区骨折线复位情况;如骨折对位纵向不满意时,可切开部分关节囊,进行纵向撬拨、加压。

    固定:当骨折线复位满意或对位对线满意,即用克氏针进行临时固定;此后可将解剖钢板放置在大结节下方骨面,用2枚克氏针经钢板小孔与肱骨头固定;在钢板的滑动孔用螺钉固定骨折远端;随后在钢板近端用松质骨螺钉固定肱骨头部;再松动滑动孔螺钉,牵引塑型,使钢板与肱骨干进一步匹配,最后依次固定其他螺钉。

    1.2.3  术后处理  本组病例未用石膏外固定,术后负压引流管在48 h后拔除。术后平卧抬高患肢3 d;术后3周内颈腕带悬吊。

    1.2.4  康复训练  术后1周内进行肱二头肌等长锻炼,不进行肩关节功能活动;

    术后1周起进行被动功能锻炼:钟摆样运动及被动前屈、外旋锻炼;

    术后3周起主动外展、屈曲肩关节锻炼;

    术后6周当X线片证实骨折线模糊或骨痂丰富时,  可加强前屈、外旋、  内旋、内收等肩关节功能训练;

    术后10~12周当X线片证实骨折愈合满意,可增加训练范围和力量。

    2  结  果

    本组32例均获随访,随访7~28个月,平均20个月。

    本组骨折均获临床愈合,没有神经损伤、伤口感染、钢板松动等并发症。

    本组病例在术后10个月左右的随访时进行肩关节功能评估,标准按Neer氏[5]评分系统,主要依据疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖恢复情况进行评价,32例的总体优良率为87.5%(表1)。另外,本组病例主观满意度为84.4%,主要有3例患者主诉患肩在部分活动范围有不适感,其中1例肩外展约60°~70°。

    典型病例X线片见图2。 表1  Neer氏肩关节功能评估结果骨折类型例数优
   
    3  讨  论

    肱骨近端是肩关节的组成部分,骨折后的解剖复位与肩关节功能恢复直接相关;而解剖复位又需要良好的固定维持,以便提供可靠的功能锻炼保障[2~7]。因此,一种好的固定方法既是解剖复位的要求,同时也是早期活动、功能恢复的基础。

    肱骨近端解剖型钢板既有横断面符合肱骨大结节外侧的弧度,又有矢状面符合肱骨近端的弧度;既可以使肱骨纵向力线得到正常保证,又可以通过钢板膨大区和加压螺钉恢复肱骨头横径正常。在本组病例中,  由于复位良好,固定牢固,术后大多进行早期功能锻炼,  骨折愈合后肩关节功能随访效果满意,优良率为87.5%。因此,肱骨近端解剖型钢板是肱骨近端骨折十分良好的内固定器械。

    3.1  解剖钢板匹配特点

    肱骨近端是一个多面体组合,主要分为肱骨头、肱骨解剖颈、大结节、小结节、结节间沟、肱骨干,这些骨性结构均有不同空间结构,组合一起还形成肱骨近端的“扭转角”、“后倾角”,因此肱骨近端整体的骨面在三维剖面中形成了不规则的凹面和凸面(图3)。肱骨近端骨折后,往往部分结构破坏;临床治疗的目的就图3  肱骨近端三维解剖钢板模式图是恢复这些结构;在实际操作过程中也是一个三维复位、三维固定的过程[2]。肱骨近端骨折固定方法有许多[8~11],不过Ruch等在不同肱骨近端内固定的生物力学比较研究后认为接骨板依然是一个稳定的固定方法[12]。在接骨板中,通常有普通钢板、三叶状钢板、“T”形钢板、解剖型钢板。在这些钢板中解剖型钢板有着其特殊的结构特点。解剖型钢板针对肱骨近端的解剖结构,在钢板塑形中显示了三维构造:钢板近端横断面拥有与肱骨近端外侧相适应的生理弧型;钢板近端冠状面拥有膨大塑形区,可适用多枚松质骨螺钉不同角度固定;钢板近端的结构使肱骨近端骨固定界面压强增大,压应力均匀。在矢状面,钢板至上而下的弧度与肱骨上端外侧上下弧度吻合(图4)。在本组32例肱骨近端骨折治疗中,解剖型钢板不用预弯;当解剖钢板的远端与肱骨干固定后,钢板近端就形成了肱骨近端外侧的弧度和凸形,使骨折块的固定有了理想的空间,骨折块的固定有了解剖方向和解剖依靠。在本组病例的临床使用中,固定的过程往往还拥有着部分复位过程。如:部分骨块位置不满意,通过钢板近端松质骨螺钉固定,就可使骨块紧靠钢板达到解剖力线、解剖角度,从而使术中复位难度明显下降、暴露范围明显减小。另外钢板形状的解剖特点,也使“骨-钢板”界面匹配性提高,“骨-钢板”界面应力分配均匀[13],大大提高了固定强度,有利术后功能锻炼。

    图4  解剖钢板与肱骨近端匹配的模式图

    3.2  解剖钢板固定特点

    在本组病例中,肱骨近端骨折需要切开内固定者,大多是因为骨折块粉碎程度较重、牵引复位效果不佳、经皮穿针难以稳定的病例。在这些病例中,切开复位固定的要求很多,相应的钢板固定要求、手术方法也要求较高[6,10,14],这主要因为:(1)肱骨近端(肱骨头)是肩关节活动的支点,切开复位固定就要保持骨折块对位、解剖结构恢复;(2)骨折块固定要坚强,以利术后早期功能锻炼;(3)肩袖止点范围较广,又是肩关节稳定性的保障,复位固定中不易广泛剥离;(4)肱骨近端血供主要由旋肱前动脉和旋肱动脉侧支形成的血管网供给,复位固定中应尽量减少对血管网的损伤[2]。围绕这些要求,结合本组临床运用实践,笔者认为在肱骨近端运用解剖钢板固定,应注意以下几个特点:

    (1)钢板放置在大结节下方骨面。肱骨近端大结节以下呈圆柱形,大结节至三角肌粗隆区骨面较光整,该区域适合解剖钢板放置。在手术中,为了钢板放置外侧、固定充分,  三角肌锁骨止点常常需要部分剥离。骨折块经克氏针固定后,将肱骨内旋可有利显露。另外,钢板放置外侧还可以避免固定后肱骨二头肌长头腱在钢板内侧边缘滑动,损伤肌腱。

    (2)解剖钢板近端有3枚松质骨螺钉,  由于这3枚螺钉是维持肱骨头与钢板的桥梁,  因此固定要牢固,应避免反复进钉导致钉道松动。关于螺钉固定深度,Liew等[15]研究认为最佳位置应在肱骨头中心,螺钉可深达肱骨头软骨下骨,提高螺钉的抗拔力。关于螺钉固定角度,为避免“钉-板”系统剪力增加,螺钉应与钢板的切线垂直[13]。

    (3)当大小结节、肱骨头、骨干均有骨折线时,术中应避免象骨干骨折固定时那样剥离软组织。因为肱骨近端的骨折块与关节囊、肩袖往往相连,不剥离有利术后功能恢复,  同时不剥离也有助于复位。在实践中,助手只要将前臂内旋30°、外展40°牵引,肱骨上端骨折力线大多能够恢复[7,11,16];此时只要在横向将骨块加压对位,并以钢板近端的解剖形状为依靠,就可获得满意的对位对线效果。

    (4)一些Neer 3、4部分骨折中,肱骨头骨折并向后向下移位,肱骨干牵引后大结节部分可以对位对线,但肱骨头因无软组织牵拉往往没有复位,此时术者可将胸大肌部分止点剥离,用手指或鹰嘴复位钳从肱骨外科颈内下方帮助整复。通常这类型骨折,可在切开关节囊,直视下摆正肱骨头角度、高度。笔者认为最主要是注意头的内旋角,可以以结节间沟为参考点;关于肱骨头的高度,可以以和大结节为参考点。必要时可在术前准备一根肱骨近端模型,在肱骨头复位时提供临摹。总之,3、4部分骨折的复位固定,在保证位置满意前提下,仍应尽量减少关节四周软组织切开范围,充分利用解剖钢板近端的解剖形状。

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作者单位:苏州大学附属第二医院骨科,苏州 215004

作者: 徐又佳 2008-5-30
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