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【关键词】 主动脉 肿瘤切除术
外科手术是治疗骶骨肿瘤的主要治疗手段。然而由于骶骨肿瘤发病隐匿，瘤体较大，血供丰富，易侵犯骶神经，且具有恶性的生物学行为，这些都给手术切除肿瘤带来极大的困难，手术效果也较差，肿瘤位置水平越高越是如此。临床上术中大出血休克、死亡，术后排便功能障碍，短期内肿瘤复发等并发症时有发生。而这些多是由于术中创面大量出血，术野不清晰，盲目切除肿瘤造成的，所以减少术中出血，显露术野充分清晰是完整切除肿瘤，保护骶神经免受损伤，提高手术效果的关键。
临床医生曾先后开展介入靶血管栓塞〔1、2〕、髂内动脉结扎〔3、4〕、球囊导管腹主动脉阻断〔3〕、低位腹主动脉阻断〔6〕等技术应用到骶骨肿瘤切除术中，控制术中出血，取得了较好的临床效果。比较发现低腹主动脉阻断并髂内动脉结扎技术是一种更有效、安全、经济的手段〔3、7、8〕。
骶骨及其周围的血供非常丰富。骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶正中动脉及其腹主动脉、髂外动脉的侧支循环。髂内动脉分支有闭孔动脉、阴部内动脉、臀上与臀下动脉、膀胱与直肠动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉。而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉。术中结扎髂内动脉，创面出血减少，但仍有骶正中动脉及髂内动脉与腹主动脉、髂外动脉的丰富侧支循环。这些血管有臀上动脉与腹主动脉的肋下、肋间动脉的吻合；臀上、下动脉与髂外动脉的股深动脉的吻合；骶外侧动脉与骶正中动脉的吻合。只有阻断了腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供，也阻断了骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循环〔9〕。同时结扎髂内动脉，减少了解除阻断后术区出血量，便于手术及术后的止血。髂内动脉与其上下动脉系统的吻合丰富，盆腔器官的血供很快建立，尚未见因髂内动脉结扎而产生血供障碍的报道〔3〕。
不论是从以上骶骨血供解剖学上还是临床实践中的经验所得，对于骶骨肿瘤手术中控制出血的方法中，术前介入靶血管栓塞或髂内动脉结扎均不是最佳的方法，血供阻断多不完全，出血量仍较多〔1、4、10〕，特别是介入靶血管栓塞，由于其高额的费用、介入技术的要求、栓塞物质的选择、栓塞后至手术时间的限制〔1〕、并发症较多等因素均限制了该方法的临床应用。但术前介入靶血管栓塞和髂内动脉结扎手术创伤较小，对于瘤体较小、偏中心生长、血供相对单一的骶骨肿瘤，控制术中出血效果也较肯定，可适当选择应用。
腹主动脉阻断技术是目前临床上骶骨肿瘤（特别是瘤体较大者）切除术中最为常用的方法，也是最为有效的方法。腹主动脉阻断技术较多用于血管外科手术，DeBaKey等首先报道分离主动脉及其内脏动脉后，采用钳夹法阻断血流，以控制胸主动脉瘤手术时的大出血，但其手术死亡率高达26％；Bradham应用Foley尿管插入髂总动脉后，在腹主动脉瘤上方钳夹阻断血流，成功切除动脉瘤；随后Crawford采用Fogarty气囊导管插入各内脏动脉阻断血流，同时钳夹腹主动脉后切除动脉瘤；冯友贤等用长型水囊腔内阻断腹主动脉，切除2例巨大腹主动脉瘤获得成功；汤春生等采用腹主动脉下段暂时阻断术控制妇科肿瘤手术盆腔大出血，取得较好的效果〔11〕。近年镇万新、潘水章等〔5、6〕应用此技术切除骶骨肿瘤以及骨盆、下腰椎肿瘤，均有效地控制术中出血。
这里的腹主动脉阻断是指在腹主动脉的肾动脉水平以下，腹主动脉分叉以上阻断血流，以控制盆腔、骨盆、下肢出血。目前有2种方式完成腹主动脉阻断，一种是介入下球囊导管腹主动脉腔内阻断（球囊导管腹主动脉阻断），另一种是前路腹膜外低位腹主动脉腔外阻断（低位腹主动脉阻断）。在此水平阻断腹主动脉的供血范围内，没有对缺血较为敏感的器官。虽然下腹部的睾丸或卵巢对缺血较为敏感，且支配其血供的睾丸或卵巢动脉位于肾动脉的下方，但其在腹主动脉的发出部位距离肾动脉平面较近，在应用上述2种方法阻断腹主动脉过程中，前者介入下造影可明确其具体位置而在其平面以下阻断或远离肾动脉平面阻断，后者直视下于双侧髂总动脉分叉稍上方（约2～3 cm）低位阻断腹主动脉，均不至于影响睾丸或卵巢的血供。两种方式在阻断血流，控制出血方面具有相同的效果，但各有其优势和缺点。
球囊导管腹主动脉阻断采用Seldinger法经股动脉（一般选择肿瘤相对较小侧）置入导管，先行腹主动脉造影，测量腹主动脉内径、了解双侧肾动脉开口位置及确定球囊放置部位，计算阻断部位腹主动脉的直径，选取合适直径的双腔球囊导管，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉，将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉之间。定位后，进行预阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳。记录充盈球囊导管的生理盐水剂量。预阻断成功后，在皮肤穿刺点牢固固定导管并作醒目标记。在切开皮肤前充盈球囊，每次充盈持续时间为40～60 min，必要时可恢复血流10～15 min，使手术操作在腹主动脉血流暂时阻断的情况下得以完成。
球囊导管腹主动脉阻断技术同样具有费用高，介入技术要求高的特点。另外始终保持球囊导管在腹主动脉内的恰当位置是最关键的问题。球囊导管上移阻断双侧肾动脉血流造成急性肾衰竭，是最大、最严重的并发症；在患者搬运及手术过程中球囊导管亦可能下移，球囊进入一侧髂总动脉，如果未被术者发现而充盈球囊，则可能因球囊直径大、髂总动脉内径小而造成髂总动脉损伤。而且术中可损伤腹主动脉内膜，发生腹主动脉壁血栓，特别是有动脉粥样硬化等血管疾患者，球囊对腹主动脉壁的压力越大、压迫时间（阻断时间）越长，发生率越高。导管较粗，穿刺部位形成巨大血肿，临床也较常见〔12〕。但球囊导管腹主动脉阻断技术具有创伤相对较小，感染机会少的优势，随着血管介入放射技术的提高，值得临床开展应用。
低位腹主动脉阻断时取腹部斜切口（一般选择肿瘤相对较大侧），自腹膜外脂肪层分离，注意保护输尿管，直至暴露出脊柱前方的腹主动脉。选腹主动脉分叉处上方约2～3 cm处，游离出一小段腹主动脉段，注意避免损伤下腔静脉，也可上下游离，同时结扎单侧或双侧髂内动脉。将备好的阻断带绕过腹主动脉，两头穿过长约2 cm、直径1 cm的橡皮管，再将橡皮管推至紧贴腹主动脉，抽动阻断带两头，至手触髂总动脉搏动消失为度，低位腹主动脉阻断操作完成，记录开始阻断时间，然后再常规后路进行骶骨肿瘤切除。如手术时间较长，术中也可恢复血流10～15 min，以减少盆部、下肢缺血性损伤。
低位腹主动脉阻断技术是目前临床上广为应用的一种方法，止血效果显著，术中出血能减少50％以上〔9〕，技术要求相对较低，特别适合于较高部位、体积较大的骶骨肿瘤切除术。在双侧髂总动脉分叉稍上方（约2～3 cm）低位阻断腹主动脉，在保证阻断血流的同时，使阻断更加安全，减少了相关器官（如睾丸或卵巢）的缺血性损伤。而且术前无需介入造影或栓塞，大大降低了患者的费用。作者在低位腹主动脉阻断基础上一并将双侧或单侧髂内动脉结扎，控制术中出血更加显著、稳定，使术野清晰，不因术中出血量多而产生时间紧迫感，保证完整切除肿瘤，尽量保护两侧骶神经，减少了术后肿瘤复发和因骶神经损伤导致的排便、性功能障碍等并发症。同时结扎髂内动脉，可减少解除腹主动脉阻断、血流恢复后创面的大量出血，并预防术后迟发性出血、局部血肿形成。但此方法也有其缺点，一是必须增加新的较大切口，增加手术创伤和术后感染等并发症的风险。对于恶性肿瘤切除病例因两处手术切口，有器械混杂造成肿瘤细胞异位种植的可能，故操作时须严加防范。另外套扎腹主动脉时，可能因套扎线过细或套扎力量过大，使腹主动脉损伤，产生严重后果，故临床应用时须慎重考虑。另外，操作过程中需注意位于其右后方的下腔静脉，因其管壁薄，容易被误伤。
无论是球囊导管腹主动脉阻断还是低位腹主动脉阻断，只是暂时阻断腹主动脉的血流，连续阻断时间不宜过长，国内外资料一般认为40～60 min是比较安全的时间限〔13～15〕，但在临床上应尽量缩短连续阻断的时间，特别是对于年老体弱、心肺功能较差的患者，以减少长时间阻断血流后出现脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、局部缺血性疼痛、性功能障碍、血流动力学紊乱以及撤钳综合征〔16、17〕等并发症的可能性，必要时可恢复血流10～15 min后，再进行二次阻断。
骶骨肿瘤解剖复杂、组织类型各异，手术时应根据具体情况选择合适的方法控制术中出血。对于瘤体较小、位置较低、估计血供较少或相对单一，术中出血不多的骶骨肿瘤，可直接手术切除，必要时术前介入下血管造影，了解肿瘤血供，并对所有供应血管进行栓塞，或直接将髂内动脉结扎，再手术切除肿瘤，可明显减少术中出血。但大部分骶骨肿瘤发现时瘤体较大，血供丰富，有的位置较高，应选择腹主动脉阻断，阻断骨盆以及下腰椎的绝大部分血供（仍有小部分血供来自阻断部位以上的侧枝循环），才能充分控制术中出血，利于手术顺利进行。比较发现低腹主动脉阻断并髂内动脉结扎技术是一种更有效、安全、经济的手段，但对于既往有腹部手术史、体形特别肥胖、身体一般情况较差的患者则选择介入下球囊导管腹主动脉阻断较为适合。
【参考文献】
〔1〕 杨惠林，倪才方，唐天驷，等.靶血管栓塞后治疗骶骨肿瘤［J］.中华骨科杂志，1998，18（11）：646648.
〔2〕 李守强，徐微尘，李妹，等.术前动脉栓塞在骶骨肿瘤治疗中的价值［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（13）：977979.
〔3〕 路小勇，李伟，司兆萍，等.骶骨肿瘤切除术控制出血量方法探讨［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（1）：4647.
〔4〕 马泽民，吕国华，王冰，等.腹主动脉阻断与髂内动脉结扎控制出血在骶骨肿瘤切除手术中的应用比较研究［J］.中国现代医学杂志，2004，14(2）：3336.
〔5〕 镇万新，窦永充，徐万鹏，等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血［J］.中华骨科杂志，2001，21（8）:468470.
〔6〕 潘水章，何登伟.低位腹主动脉间歇性阻断技术的临床应用［J］.临床骨科杂志,2000，3（3）：183184.
〔7〕 郭卫，徐万鹏，杨荣利，等.骶骨肿瘤的手术治疗［J］.中华外科杂志，2003，41（11）：827831.
〔8〕 米川，马忠泰，卢海霖，等.球囊导管阻断动脉控制肿瘤术中出血的可行性研究［J］.中华骨科杂志，2008，25（5）：280283.
〔9〕 高国勇，镇万新.控制骶骨肿瘤手术出血方法的现状与进展［J］.中国骨肿瘤骨病，2004，3（4）：242245.
〔10〕 Ozaki T，Liljenqvist U，Halm H，et al.Giant cell tumor of the spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（401）：194201.
〔11〕 汤春生，温泽清，尹福波，等.腹主动脉下段暂时阻断术用于控制妇科肿瘤手术中盆腔大出血［J］.现代妇产科进展，2003，12（6）：445446.
〔12〕 郑瑾，孔健，朱杰诚，等.球囊导管腹主动脉阻断术在骶骨肿瘤术中的并发症及其预防［J］.中国骨肿瘤骨病，2003，2（4）：212214.
〔13〕 Ullmark C，Hovelius L,Strindberg L,et al.Reduced bleeding through temporary balloon occlusion in hip and knee revision surgery［J］.Acta Orthop Scand，2000，71（1）：5154.
〔14〕 Silberzweig JF，Marin UL，Hollier LH，et al.Balloonexpandable commion iliac artery occluder device for endovascular aneurysm repair［J］.Vasc Surg，2001，35（4）：263271.
〔15〕 张永飞.腹主动脉阻断术的临床应用研究［J］.中华创伤杂志，2002，18（8）：464466.
〔16〕 曲度，张弦.腹主动脉阻断后及撤钳后综合征的发生机理［J］.杭州医学高等专科学校学报，2001，22（1）：4448.
〔17〕 仓静，马骑，薛张纲，等.腹主动脉阻断对冠心病病人血流动力学影响的临床观察［J］.中国临床医学，2002，9（3）：237239.
作者单位：山东省立医院骨外科，济南经五纬七路324号 250021