骨肿瘤病理活检有效性的影响因素分析

【摘要】  ［目的］评价骨骼系统病变病理活检的有效性；明确影响活检准确率的独立危险因素，并分析该因素对穿刺活检后导致切开活检几率的影响。［方法］回顾性分析2003年6月～2006年10月间共206例骨破坏病例，所有病例均进行芯针穿刺或切开活检。比较活检病理结果与术后病理结果是否一致，将病理活检结果分为正确、无诊断和错误3种。将结果正确的活检定义为有效活检；将结果错误和无诊断的活检定义为无效活检。分析下列因素对活检有效性的影响：活检方式、病变位置、黏液成分、病变种类，明确病理活检有效性的独立危险因素；同时分析其对阴性穿刺结果导致切开活检发生率的影响。［结果］206例患者中，147例（71.4％）患者行芯针穿刺活检，47例（22.8％）行切开活检，12例（5.8％）患者进行芯针穿刺后，再次进行切开活检。176例（85.4％）活检结果正确，19例（9.2％）无诊断，11例（5.3％）活检结果错误。Logistic多因素回归分析提示病变含有黏液成分是影响活检正确率的独立危险因素（P=0.02）。［结论］大部分骨骼系统病变通过芯针穿刺活检或切开活检可以明确诊断。病变内有黏液成分会降低活检诊断的正确率；没有单一因素增加切开活检几率。骨骼系统病变的正确诊断仍需依靠临床、病理及影像三结合的模式。

【关键词】  骨肿瘤； 病理活检； 有效性

    Study for effectiveness of coreneedle biopsy and open biopsy of bone lesions∥JI Tao,GUO Wei,SHEN Danhua,et al.Musculoskeletal Tumor Center,Peoples Hospital,Peking University,Beijing 100044，China

    Abstract：［Objective］To evaluate the effectiveness of biopsy of bone lesions.The factors that might effect on the clinical utility were analyzed in order to find out the independent factor for clinical effectiveness.Also we evaluated the effects of these factors on the open biopsy with needle biopsy previously done.［Method］We retrospectively reviewed 206 cases performed at our institute between June 2003 and Oct 2006,including percutaneous coreneedle biopsy or open biopsy.The biopsy result was classified as correct,nondiagnostic,or incorrect.The biopsy results were considered clinical useful if they were correct and not useful if they were nondiagnostic or incorrect.We identified the independent risk factor by analyzing whether the characteristics including biopsy methods,lesion position,myxoid,lesion type reduced the effect on the clinical utility and increased the probability of proceeding to subsequent open biopsy.［Result］In 206 patients,one hundred and fortyseven cases（71.4%）underwent coreneedle biopsy.Fortyseven cases（22.8%）underwent open biopsy and twelve cases（5.8%）had open biopsy with needle biopsy first.One hundred and seventysix cases（85.4%）patients had clinical useful results.Eighteen cases（8.7%）were nondiagnostic,and twelve cases（5.8%）were incorrect.Myxoid histology was identified of independent risk factor on the clinical utility by logistic regression（P=0.02）.［Conclusion］Most cases of bone lesions can be diagnosed by coreneedle biopsy or open biopsy.The myxoid histology is associated with decrease clinical accuracy;No single characteristic cause increase probability of open biopsy.Correct diagnose of bone lesions requires combining biopsy,radiology and clinical data.

    Key words：bone tumor;  biopsy;  effectiveness

    骨骼系统肿瘤术前病理学诊断常采取经皮芯针穿刺活检或切开活检。近来研究表明骨肿瘤病理活检的准确率可以达到80％～97％，并且穿刺活检准确率与切开活检相近〔1～4〕。此类研究中对活检有效性的影响因素分析较少，对影响因素的分析有助于提高病理活检的有效率。本文回顾了本院近3年来骨肿瘤患者进行病理活检的病例，对可能降低活检有效性的因素进行分析，明确病理活检有效性的独立危险因素，并分析该因素对穿刺活检后导致切开活检几率的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2003年6月～2006年9月，共206位骨破坏患者在本院行病理活检，共进行219次病理活检。206位患者中男性132例，女性74例；平均年龄28.7岁（95％置信区间为26.3～31.1岁）。活检方式为芯针经皮穿刺活检和（或）切开活检，穿刺活检为147例（71.4％），切开活检47例（22.8％），其余12例（5.8％）患者在穿刺结果阴性的情况下进行切开活检。病变位于四肢135例（65.5％），脊柱13例（6.3％），骨盆56例（27.2％），骨盆中髋臼周围17例，髂骨及耻坐骨24例，骶骨15例，另外2例分别为锁骨和胸骨。此次研究不含在外院进行初次活检病例。

    1.2  活检结果

    对活检病理结果与术后大体标本病理结果进行比较，根据一致性将活检病理结果分为正确、无诊断和错误3种。将结果正确的活检定义为有效活检，将结果错误和无诊断的活检定义为无效活检。其中骨原发良性肿瘤20例（9.7％），骨原发恶性肿瘤117例（56.8％），骨转移癌18例（8.7％），感染18例（8.7％），非肿瘤病变33例（16％），具体诊断详见表1。活检病理示病变中含有黏液成分的有7例（3.4%），无黏液成分的有199例（96.6％），将病例按活检方式（穿刺或切开），病变位置（四肢、脊柱、骨盆），黏液成分（有、无黏液成分），病变种类（原发良性肿瘤、原发恶性肿瘤、转移癌、炎症、非肿瘤病变），影像学特点（硬化性、溶骨性、混和性）5个因素分别分组。计算不同分组方法下各条件的活检有效率和再次切开活检率。

    1.3  统计学处理

    应用SPSS 12.0统计软件对数据进行统计学比较。先分别对假设的4个因素进行单因素分析，x2检验或Fishers精确概率法。后利用Logistic多因素回归分析筛出活检有效性的独立危险因素。P＜0.05为有统计学意义。

    2  结  果

    206例中，活检诊断正确的为176例（85.4％），无诊断的为19例（9.2%），诊断错误的为11例（5.3％），后30例中有12例因穿刺结果无效进行了再次切开活检。总的病理活检有效率为85.4％。对按影响因素分组活检结果及统计结果（表1～3、图1）分析如下。 表1  206例术后病理诊断结果续表1骨巨细胞瘤104.9硬纤维瘤10.5软骨肉瘤94.4造釉细胞瘤10.5骨髓炎83.9骨旁骨肉瘤10.5炎  症73.4恶性外周神经鞘瘤10.5恶纤组73.4纤维肉瘤10.5嗜酸肉芽肿62.9动脉瘤样骨囊肿10.5骨髓瘤52.4纤维皮质缺损10.5纤维结构不良41.9纤维软骨结构不良10.5结  核31.5夏科氏关节10.5软骨母细胞瘤31.5骨硬化症10.5骨母细胞瘤21.0表2  不同分组病例活检结果表3  不同因素对活检有效性及再次穿刺活检的影响注：P值为单因素检验，除活检方式、影响学采用x2检验，余各因素均采用Fisher精确概率法。

    图1按不同因素分组各自活检有效率差别    活检方式与标本有无黏液组织对活检有效率有影响。芯针穿刺活检正确率为89.1％，切开活检正确率为83％，穿刺后切开活检正确率为50%。穿刺活检与切开活检有效率差别无统计学意义（P=0.266），穿刺后切开活检与穿刺活检和切开活检有效率差别有统计学意义，P值均＜0.05。病理活检组织由含有黏液成分与不含黏液成分的有效率差别无统计学意义，P=0.065（Fisher精确概率法），但无黏液成分病例活检有效率为86.4％，高于有黏液成分病例，后者有效率为57.1%。对该因素进行多因素Logistic回归分析，对有效率的影响差别有统计学意义，P=0.02。图2为1例黏液性肿瘤诊断错误病例。穿刺活检（a）可见大量黏液组织，散在梭形及多形肿瘤细胞，细胞有一定异型性，胞浆嗜酸，部分细胞形成陷窝样结构，考虑黏液型软骨肉瘤。术后病理（b）可见黏液性肿瘤，侵及骨组织，肿瘤间质有大量黏液，肿瘤细胞梭形至多角形，轻度异型。免疫组化：S100少数细胞（+），EMA部分细胞（+），CK（-），Vimentin（++），NF（+／-），CD34（-）。考虑黏液样神经纤维瘤。

     病变类型对诊断有效率有影响，对增加切开活检几率没有影响。单因素分析肿瘤不同类型对于活检诊断有效率的影响有统计学意义（P=0.01）。其中转移癌有效率为100％，原发肿瘤为88.3%，非肿瘤病变为78.8％，有效率最低为感染类疾病，仅为61.1％。将206例分为感染性病变和非感染性病变，两组对活检有效性的影响有统计学意义（P=0.007），感染性病变明显降低了活检的有效率；但在目前样本下，两者导致切开活检率差别无统计学意义。此外除外感染性疾病，将病例分为肿瘤和非肿瘤病变，两者对活检有效率的影响差别无统计学意义（P=0.138）。

    肿瘤部位对诊断有效率没有影响，对增加切开活检几率没有影响。不同部位诊断正确率四肢最高为87.4％，骨盆最低为80.4%。考虑骶骨穿刺特点将其归入骨盆活检。将骨盆按髋臼、骶骨和耻坐骨髂骨3个部位进行分组，髓臼最高为94.1%，骶骨最低为66.7％，其余部位为79.2％，组间差别无统计学意义。

    不同的影像学特点对诊断有效率及增加切开活检几率影响差异没有统计学意义。影像学为硬化性表现的病例活检有效率量高（89.6%），溶骨性表现和混和性表现的病例有效率分别为82.5％和84.4％。

    11例诊断错误（表4），原发恶性肿瘤诊断错误8例，其中小圆细胞骨肉瘤诊断为尤文肉瘤／PNET的2例，恶纤组诊断为成骨肉瘤的2例，淋巴瘤诊断为非肿瘤性疾病的2例。原发良性肿瘤2例。感染性疾病1例，活检示皮质旁高分化骨肉瘤，且穿刺后行切开活检，但术后病理示炎症增生性病变。表4  11例活检诊断错误病例

    3  讨  论

    穿刺活检或切开活检是骨和软组织肿瘤诊断中重要的诊断方法之一，文献报告骨肿瘤病理活检有效率为80%～97％〔1～5〕。两者各有优势，穿刺活检创伤小、费用低，并发症少，特别对于位置较深的病变，穿刺活检较切开活检并发症发生率低；此外穿刺活检因可能污染组织的范围小，有利于手术时彻底切除可能污染的组织及针道。切开活检得到的组织量大，便于病理科医生进行诊断；并且可以得到未进行放化疗的肿瘤组织标本，有利于开展科学研究。但并发症发生率较高，如血肿形成，伤口因放化疗不易愈合；特别是切口选取不当，可能给保肢治疗带来困难，丧失保肢机会，文献报告不当的病理活检发生率约为25％，并导致10％的手术改变方式，并且有3％的患者因此而截肢〔6〕。文献报告穿刺活检与切开活检准确率相当〔10〕。本次研究穿刺活检与切开活检正确率无差别。穿刺后切开活检病例一般是穿刺活检结果结合影像学和临床资料仍无法明确诊断，再次行切开活检，该部分病例活检有效性仅为50％。

    在分析各种因素对活检有效性的研究中，病变种类和病变组织内有无黏液成分对于活检有效性有影响，前者是影响活检有效性的独立危险因素。部位对于活检有效性研究没有影响。转移癌有效率为100％，这与结合临床病史、影像学资料密不可分。感染类疾病活检诊断有效性最低，这可能与感染性疾病病理表现缺乏特征有关。FraserHill等〔7〕对骨肿瘤病理活检有效性研究发现转移癌准确率（77％）高于原发肿瘤（59％）。一些类似研究得到了同样的结论，转移癌病理活检的有效性高于原发肿瘤，并有统计学意义〔8〕。Ogilvie等对穿刺活检有效性研究时发现感染病例活检有效性仅为50％〔9〕，与本研究61.1%相近。虽然对于有恶性肿瘤病史患者出现的骨破坏诊断首先考虑转移癌，但Clayer认为对于既往有恶性肿瘤病史患者出现骨破坏的病例也要进行活检，因为仍有15％的病例为骨原发肿瘤而非转移癌〔10〕。

    对于黏液是否影响病理活检有效性的研究文献中较少涉及，本次研究发现无黏液基质的病例活检有效率为86.4％，明显高于有黏液成分标本57.1%，多因素logistic回归分析示该因素有统计学意义，即有黏液成分不是病理活检有效的独立危险因素，但该因素会影响活检的有效性。Ogilvie等的研究表明有无黏液成分的活检有效率分别为11.1％和80.2％（P=0.001）〔9〕。这可能因为黏液样背景下细胞量较少，造成诊断困难。

    不同部位的活检有效率虽无统计学意义，但可以看出一些趋势，骶骨部位活检有效率最低（66.7％），髋臼部位最高（94.1％）。这与骶骨部位神经血管较多，活检时病变组织穿刺不充分有关。髋臼部位活检一般采取C型臂X线机透视下进行，其他部位则根据术前影像学进行定位，故髋臼部位肿瘤活检准确率较高。一般对于四肢、脊柱、骶骨、髋臼部位的肿瘤作者首选穿刺活检；对于影像学表现典型，诊断较为明确的采用穿刺活检；影像学表现不典型病例可考虑直接进行切开活检。Cheng等对骶骨肿瘤穿刺及切开活检准确性进行对比发现，切开活检准确率为81％，而穿刺活检仅为12％，所以他建议对于骶骨肿瘤应采取切开活检〔11〕。

    在对病变影像学特点对活检有效率的影响研究中，如病灶内大于50％的成分与骨骼密度近似，则被定义为硬化性病例；如病灶内大于50％的成分与软组织或液体密度近似则为溶骨性病例；其余病例为混和性表现。本次研究发现硬化性改变病例活检有效率最高为89.6％，而溶骨性和混和性的病例活检有效率近似为82.5％和84.4％。虽然不同影像学特点的病例对活检有效性影响没有统计学意义，但可以看出硬化性病例活检准确率高。Jelinek等的类似研究显示硬化性病变活检准确率100%，混和性病变为89％，溶骨性病变准确率最低为71％，并认为该因素也是影响活检准确率的因素〔2〕。Leffler对硬化性病灶采用穿刺活检联合细针吸取活检，准确率82％〔12〕。但也有得到相反结果的研究，即硬化性病变活检准确率低于溶骨性病变。

    此次研究总的切开活检率为28.6％，比文献报告18%～25％高〔9〕。就目前样本没有找到导致切开活检的任何独立因素。但非肿瘤病变的再次切开活检率为12.1％，有黏液基质的病例再次切开活检率为14.3％。可以看出活检有效性低的肿瘤类型再次进行切开活检率也相对高。作者穿刺后切开活检率仅为6％，与其他文献中报道的近似。穿刺后不能明确诊断是否进行切开活检是需要综合临床资料、影像学资料和穿刺病理结果等多方面因素考虑的。有研究表明，如果穿刺活检难以明确诊断的病例预示，如进行再次切开活检明确诊断也较为困难〔2〕。

    此次统计结果表明活检有效性与文献报告的诊断有效性相近。感染类疾病是活检有效性的独立危险因素；活检组织含有黏液样成分将降低活检的有效性，穿刺后再次切开病例病理活检有效性低。就日前样本没有导致再次切开活检的独立危险因素。经皮芯针穿刺活检与切开活检可以明确诊断大多数病例，但并非骨肿瘤诊断的金标准，正确的诊断需要临床、影像和病理3方面结合，综合考虑3方面的资料才能作出正确的诊断。

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作者单位：北京大学人民医院a.骨与软组织肿瘤治疗中心；b.病理科，北京西城区西直门南大街11号 100044