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【摘要】 ［目的］研究双侧人工全膝关节同期置换术术后隐性失血的相关因素。［方法］对2005年2月～2007年2月44例双侧人工全膝关节同期置换术患者进行回顾性分析，通过Gross方程，根据身高、体重及手术前后的红细胞压积推算术后平均显性失血量及平均隐性失血量。［结果］平均总失血量2 065 ml，其中显性失血量1 198 ml，隐性失血量867 ml，使用自体血回输患者总失血量为2 180 ml，隐性失血量为937 ml（42%）；未使用自体血回输患者的总失血量是1 950 ml，隐性失血量是799 ml（41%）；两组的隐性失血相比差异无统计学意义。［结论］双侧人工全膝关节同期置换术术后隐性失血量占总失血量的比例较高，且使用自体血回输不能完全满足机体恢复体循环的需要，在围手术期要特别注意及时补充血容量。
【关键词】 双侧； 膝关节； 人工关节置换术； 同期； 隐性失血
Research of the effect of hidden blood loss after simultaneous bilateral total knee arthroplasty∥CHEN Desheng,JIN Qunhua,LI Yaping,et al.Department of Orthopeadics，the Affiliated Hospital of Ningxia Medical College,Yinchuan,750004,China
Abstract：［Objective］To study the correlated factors of hidden blood loss after simultaneous bilateral total knee arthroplasty.［Method］From Feb.2005 to Feb.2007,a retrospective analysis of 44 patients underwent knee arthroplasty was conducted to calculate the mean blood loss and occult blood loss according to Gross formula.The true total blood loss was calculated depending on height weight and preand postoperation HCT.［Result］The mean total blood loss were 2 065 ml in these cases with occult blood loss of 1 198 ml.In patients with autologous blood transfusion,the mean total blood loss were 2 180 ml with occult loss of 937 ml（42%）.In patients without autologous blood transfusion,the mean total blood loss were 1 195 ml with occult blood loss of 799 ml（41%）.［Conclusion］The hidden blood loss result in large volume of the total blood loss in the postoperative period which can not be fully compensated by autologous blood transfusion and its very important to additional blood supply during simultaneous bilateral total knee arthroplasty.
Key words：bilateral; knee joint; arthroplasty; simultaneous; hidden blood loss
双侧人工全膝关节同期置换手术是最大的骨科手术之一。接受手术的患者年龄往往较大。大部分患者均合并有内科疾病，如高血压、糖尿病等，手术中容易失血且耐受性差。双侧人工全膝关节同期置换手术由于术中截骨量较大，剥离面积大及软组织松解充分，术后出血量大，因此输血是双侧人工全膝关节同期置换手术中必不可少的治疗手段。通常评价手术患者的出血量主要是记录术中的出血量和术后的引流量，但这往往忽略了外渗在组织间隙和积留在关节腔的血液，以及由于溶血作用所引起的血红蛋白丢失，这些都是无法看见的隐性失血。隐性失血对全膝人工关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）的影响很大〔1〕。由于使用止血带技术，TKA术中出血几乎可以忽略不计，但术后出血量很大。术后血红蛋白的下降往往与预期的结果相差很远，即使部分患者使用自体血回输系统，这一情况依然没有显著的改观〔2〕。本文通过研究2005年2月～2007年2月44例患者采用双侧人工全膝关节同期置换手术术后隐性失血数量、比例及特点，探讨隐性失血形成的相关因素，以进一步指导临床工作及深入研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年2月～2007年2月本组44例，均为女性患者，年龄48～78岁；平均63.6岁。所选择的病例均为双侧人工全膝关节同期置换手术患者。单侧人工全膝关节置换、不同期行双侧人工全膝关节置换手术及翻修手术的病例排除在纳入标准之外。手术由同一组医师完成，使用的人工膝关节假体的类型均为捷迈公司的Nex Gen LPSFlex。
入选对象的条件：选择24 h补液总量不超过2 000ml即可维持正常血压的病例作为研究对象。因为超过这个标准，由于血液被过度稀释，血流动力学不能维持正常的生理状态，研究结果可能偏离实际情况。
1.2 丢失血液的处理
所有的双侧人工全膝关节同期置换手术患者均在术中使用了气囊止血带，在假体安装完毕关闭切口前放松止血带，因此术中的失血量很小，几乎可以忽略不计。31例采用自体血回输系统，手术后伤口引流管连接美国捷迈公司自体血回输器，该系统保持25 mmHg负压吸引，内含1∶12的柠檬酸抗凝剂，以40 μm的孔径过滤未经洗涤的红细胞。术后6 h的引流液皆可回输，一般回输量为700～1 300 ml，超过6 h的引流液记录容积后丢弃清除。
1.3 双侧人工全膝关节同期置换手术患者的相关指标测量
1.3.1 红细胞压积（hematocrit,HCT）
所有患者术前均进行血常规检查，记录红细胞压积。术后2～3 d血管内外的液体移动停止，血流动力学趋于稳定，此时复查血常规并记录红细胞压积（HCT）。
1.3.2 身高及体重
患者术前的身高h（m）及体重m（kg）也应记录，并据此推算出体重指数。
1.3.3 术中失血量
手术当中的失血计算包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱块血垫称量的增加净重。
1.3.4 术后的可见失血
主要是所记录的伤口引流液，包括术后6 h回输的血液。
1.4 隐性失血的计算
Ward等在1980年设计通过HCT计算红细胞循环血量的数学方法，并且由Gross进一步发展，在1983年首次提出使用围手术期平均HCT计算循环血量的线性方程。Gross在实践中验证了该方法的准确性，事实上通过Gross方程计算的血液丢失量已经非常接近实际情况，除非患者的失血量十分巨大或者非常迅速导致方程偏离了正常的基线。因此在使用围手术期平均HCT计算循环血量的时候，已将少数大失血的病例排除在研究之外。
患者术前的血容量（patients blood volume,PBV）可以通过方程来计算：PBV=k1×h3+k2×m+k3。男性患者k1=0.3 669,k2=0.03 219,k3=0.6 041；女性患者k1=0.3 561,k2=0.03 308,k3=0.1 833。PBV乘以红细胞压积（HCT）即可得出红细胞容量，术后任何红细胞容量的改变均可通过HCT的变化差值来计算。
全血红细胞容量（red blood cell,RBC）=PBV×（HCT术前-HCT术后）
如果患者接受了输血，一个单位的浓缩红细胞等于200 ml的标准红细胞容量。术后伤口的引流液及回输的血液测量后也要通过围手术期平均HCT转换为红细胞容量。
1.5 统计学处理
比较使用自体血回输和没有使用自体血回输两组之间隐性失血有无显著性差异，数据采用t检验法进行统计分析。
2 结 果
双侧人工全膝关节同期置换手术患者的实际失血总量是2 065 ml，隐性失血为867 ml，占总量的42%。使用自体血回输患者的平均实际失血总量为2 180 ml，平均隐性失血为937 ml；不使用自体血回输患者的平均实际失血总量为1 950 ml，平均隐性失血为799 ml。这两组的实际红细胞丢失量有比较明显的差距，但术前估计出血较多的往往使用自体血回输，估计出血不多的不使用自体血回输，实际上两组的隐性失血相关不大，说明自体血回输不是造成隐性失血的主要原因。尽管两组隐性失血占实际失血总量的比例有显著差异，但由于使用自体血回输会影响实际失血总量，所以还不能认为二者具有直接相关性（表1、2）。尽管没有将血红蛋白纳入相关的计算，但在临床工作中它仍然是反映围手术期失血的重要指标。表1 术前术后血红蛋白水平变化比较表2 采血前、后第5 d预存自体输血RBC、HGB、HCT比较
3 讨 论
人工关节置换手术的失血很大，尤其双侧人工全膝关节同期置换手术的失血量更为凶猛。接受手术的患者通常年龄较大，或因自身免疫性疾病长期贫血，部分患者还合并内科疾病〔3〕，因此均需要输血治疗。若不充分的估计失血量，给予适当的输血治疗，则会在围手术期出现贫血。患者会出现精神状态欠佳、食欲不振和乏力等症状，从而影响患者术后功能锻炼，不利于术后康复，延长住院时间，增加了医疗费用〔4〕。Goodnough等的研究认为年龄大于65岁的老年患者虽然采取了预存自体血输血，仍然存在存血不足而需要异体输血，通常贫血的发生率是出现临床症状的4～6倍。随着年龄的增加，贫血的发生率亦随着增加。因此处理好人工关节置换手术的围手术期输血问题，可减少贫血，从而有利于改善术后患者的生活质量。本组44例双侧人工全膝关节同期置换手术患者围手术期统计的术中失血量和术后引流量之和少于实际失血的总量，相当一部分失血被“隐藏”了，经计算隐性失血量占总失血总量的42%。31例患者在术后使用了自体血回输，明显地减少了输异体血，然而术后仍有许多患者出现贫血症状如出现乏力、精神倦怠、食欲不振及血红蛋白下降等，由此可以推测有大量隐性失血的存在。
对于隐性失血产生的原因和机理目前尚不明确。双侧人工全膝关节同期置换术中使用止血带可能造成再灌注损伤；在术中股骨、胫骨截骨面较多，截骨面渗血残留在关节腔及组织间隙中；此外由于膝关节解剖上的特殊性均有出现隐性失血的可能。Rosencher等〔5〕的研究认为人工关节置换手术中出血量除术中出血和术后引流之外，还有肌肉和假体周围形成血肿中的不显性失血。Faris等的研究说明未经洗涤回输的红细胞，在过滤的过程中会发生溶血，平均每回输1.3 L自体血，只能提高血红蛋白水平50 g/L，证实回输的血液存在溶血反应。Erskine等认为隐性失血的主要原因是围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降。McManus等使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步降低，这可能与手术中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关，但目前尚未有充分证据支持这一推断。
围手术期失血量估计值及术前血红蛋白浓度是预测输血可能性的主要指标。临床上在估计总失血量中往往忽略了隐性失血的存在。在双侧人工全膝关节同期置换术后血红蛋白明显降低，使用自体血回输与不使用自体血回输的两组中均存在这种情况。即使自体回输了大部分的引流液，仍不能满足机体的需要。而显性失血量不可能使血红蛋白下降如此明显，由此可以认为隐性失血起着很大的作用。因此在双侧人工全膝关节同期置换术前要充分认识到术前血红蛋白浓度的重要性，个体化估计围手术期失血量。本组大部分患者采取手术前预存自体血在术中回输，手术中使用止血带，手术技术的提高使得手术时间缩短，术后自体血液回输，术后根据血红蛋白的动态检测及时适量的异体输血，减少了术后贫血症状的出现，有利于患者及早康复锻炼，短期内功能恢复，缩短了住院时间，降低了医疗费用。随着手术技术的提高，自体输血的改进及围手术期血液回输技术的提高，周密的围手术期血液管理可使双侧人工全膝关节同期置换术更为优化。
【参考文献】
〔1〕 Sehat LR,Evans RL,Newman JH.How much blood is readly lost in total knee arthroplast?Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151.
〔2〕 覃健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响［J］.中华骨科杂志，2006，26（5）：323325.
〔3〕 周宗科，裴福兴，杨静，等.预存自体输血在全髋关节置换手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（10）：947949.
〔4〕 孙伟，李子荣.人工关节置换术围手术期的血液管理［J］.中华外科杂志，2004，42（4）：244247.
〔5〕 Rosencher N,Kerkkamp JE,Macheras G,et al.Orthopedic surgery transfusion hemoglobin european overview（OSTHEO）study:blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe［J］.Transfusion，2003，43：459469.
作者单位：宁夏医学院附属医院骨科，银川 750004