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【关键词】 关节
自2005年6月至今，作者应用微型钢板固定再造拇指，但出现了晚期指间关节伸直受限的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者8例， 8指。男3例，女5例；年龄15～26岁，平均23岁；左侧2例，右侧6例；近指间关节水平5例，掌骨水平3例；致伤原因：钢丝绳勒伤2例，冲床伤6例；拇指缺损程度：Ⅴ度2例，Ⅳ度3例，Ⅲ度3例。
固定材料均采用四孔工字形钢板固定，钢板厚2.5 mm、长度6 mm、宽度8 mm，呈轻度弧形，螺钉直径1.5 mm，长度1.2～1.8 mm。
1.2 手术方法
常规切取第2足趾，于移植的第2足趾及拇指远端桡侧纵行切开皮肤，沿指-趾表面剥离组织，显露骨质，尽量不越过中线，以免伤及尺侧神经血管。修整两侧骨断端，骨锉修平断面，良好对位后，用四孔工字形钢板螺钉于桡背侧牢固固定，C型臂X线机透视，见对位对线及固定良好后，用2／0不可吸收编织肌腱线Kessler吻合法先行修复屈肌腱， 再调节伸肌腱张力使其指间关节或掌指关节在伸直0°位修复。然后吻合指-趾神经血管，术毕血运良好，抗炎抗凝抗痉挛治疗。 6个月后骨折线消失，取出内固定物。
1.3 结果
术后3个月，再造拇指指间关节均发生屈曲畸形，主动伸直为-90°～-45°，被动伸直-90°～-10°。其中3例6个月后予以屈伸肌腱松解，畸形未得到有效改善。
典型病例： 男，24岁。因冲床伤致左手拇指毁损伤，拇指Ⅲ度缺损。急诊行第2足趾移植左拇再造术，术中应用微型钢板于桡背侧固定，调节伸肌腱张力使其趾间关节伸直0°位左右下修复。于术后第2周行远指间关节小角度自主屈伸活动，预防肌腱黏连。第4周开始进行掌指关节及指间关节的无阻力自主屈伸活动，第8周开始进行适当阻力屈伸锻炼，第12周时见拇指指间关节90°屈曲畸形，可被动屈伸，主动伸直-90°～-50°，术后6个月取出钢板及肌腱松解后亦不能改善(图1)。
2 讨 论
应用克氏针伸直位贯穿骨髓腔固定再造拇指时，因关节固定导致屈伸肌腱黏连，需多次手术才能恢复屈伸功能。应用微型钢板固定掌指骨，因为钢板具有骨折端加压作用，固定坚强，符合微创要求，术后24 h开始锻炼［1］。功能锻炼是防止肌腱黏连的关键，在手术医师指导下主动功能锻炼，早期活动方法得当不会发生肌腱断裂，还能明显减少肌腱黏连的发生［2］。但在再造术中指间关节屈曲畸形的发生率却显著增加，这可能与趾-指伸肌腱解剖特点及钢板固定有关系：从解剖角度看，伸肌腱装置是一薄而滑动的并由纵横斜等纤维形成的腱-膜装置，肌力远远小于屈肌腱，主要靠伸肌收缩增加整个伸肌腱装置的张力来伸直指间关节，而并非通过长距离滑动实现关节屈伸运动［3］。手指伸肌腱薄而宽，足趾伸肌腱相对手指伸肌腱细小而更加薄弱，滑动距离更小，同时由于足趾抓地的特性更促使足趾伸肌腱松弛而张力低下，主动伸直范围减少。而微型钢板应用于拇指再造术后，由于无外固定装置持久限制指间关节在功能位运动，指间关节在屈肌腱的作用下呈屈曲位，使伸肌腱在牵拉状态下愈合。而在康复阶段，患者不正确的功能锻炼，过度被动屈伸手指，对伸肌腱长期牵拉，致伸肌腱装置及伸肌纤维逐渐拉长或部分断裂；另外微型钢板的存在又改变了肌腱愈合的内环境。局部免疫排斥增强，炎性反应加重，从而使伸肌腱愈合不良，强度减弱。休息时伸肌腱在屈肌腱张力较大时被动伸长，得不到良好修复，最终导致再造指屈曲畸形的发生。JamesW.Strickland等将这种现象称为Extensor restricted（伸肌滞后）［4］ 。寿奎水等在伸肌腱修复术后康复治疗中提出了系统的预防和治疗方法，其中用支具预防和治疗伸肌腱修复术后产生的屈曲畸形有良好的效果［5］ ，为作者在以后的再造中应用支具预防屈曲畸形的发生，提供了良好的临床经验。
【参考文献】
［1］鲜思平，项舟，黄富国，等.骨折类型对掌骨骨折钢板内固定术后骨愈合的影响［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：1532-1534.
［2］陈聚伍，谭洪宇，鲍恒，等.拇长屈肌腱断裂修复方法选择的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：1400-1401.
［3］高士濂，主编.第2版， 实用解剖图谱［M］.上海：上海科学技术出版社，2004，268.
［4］James W.Strickland,M.D， 主编.田文，田光磊，等.主译.The Hand(手)［J］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，557.
［5］寿奎水，周毓华，徐向红，等.手部伸屈肌腱修复后的康复治疗［J］.中华手外科杂志，1999，15：223-224.
作者单位：河北医科大学附属沧州中西医结合医院手外科，河北 沧州 061000