尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位

【关键词】  骨折

　　尺骨冠突(coronoid  process  of  the  ulna)骨折，无论在基础还是临床方面，以前并不受重视，这可能是因为：(1)单独的冠突骨折很少见；(2)在合并复杂肘关节损伤时，医生多将注意力放在其他损伤上；(3)冠突的骨折块多很小，认为其对肘关节的稳定性没有太大的影响；(4)因为骨块太小，在细的空心螺钉发明以前，能采用的固定技术有限。但近10多年来，尤其2002年Pugh和Ring等提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)的概念［1］以来，尺骨冠突的解剖及其在复杂肘关节骨折脱位中的意义，才逐渐受到临床和基础研究的重视。

　　1  尺骨冠突的应用解剖
   
　　肘关节是一个包含肱尺关节(肱骨滑车-尺骨滑车凹)、肱桡关节(肱骨头-桡骨头凹)和上尺桡关节的复合关节，以肱尺关节对肘关节的稳定性最重要。尺骨近端演化成2个主要的关节面，即大的乙状关节面，又称尺骨滑车凹，与近侧的肱骨滑车形成肱尺关节，其功能是肘关节屈伸；小的乙状关节面，又称桡骨切迹，与外侧的桡骨头形成上尺桡关节，其作用是前臂的旋转。
   
　　冠突为尺骨近端向前方伸展的隆起骨块，包括一前方的突起和一前内侧的突起。向前的骨突起形成冠突尖，其基底的外侧面形成桡骨头切迹。向前内侧的突起形成前内侧关节面，该关节面对肱尺关节的前方稳定十分重要。另外，前内侧隆起的非关节面部分也有一小突起，称为高耸结节(sublime  tubercle)，是肘关节内侧副韧带前束的附着点，而该束韧带是维持肘关节内侧稳定的主要因素。因此尺骨冠突参与肘关节两个关节的组成。尺骨滑车凹由后方的鹰嘴和前方的冠突组成，几近190°。由于肱骨滑车有一向前30°的倾斜角，所以尺骨滑车凹也配合有一向后的30°倾斜。尺骨滑车凹的后倾有两方面的意义［2］：(1)增加了前方尺骨冠突的隆起高度，加强了对肘关节后方脱位、半脱位的阻挡作用，有助于肘关节的伸直位稳定；(2)增加了肘关节的屈曲角度，从而增加手的活动范围。
   
　　与临床关系密切的冠突Ｘ线影像学解剖包括冠突的高度和鹰嘴-冠突角。Matzon等［3］(2006)在侧位片以尺骨滑车凹与远侧尺骨干斜坡改变点的连线为冠突基底，测量冠突尖与该直线的垂直距离为冠突高度，在35个上肢标本中其平均值为15  mm，占整个尺骨高度的42％。做鹰嘴尖与冠突尖的连线，该线与尺骨干轴线的交角即为鹰嘴冠突角，Matzon等测量的数据为33°～38°。
   
　　1995年Cage等［4］通过解剖学研究，发现冠突尖部是位于肘关节腔内的结构，并没有软组织的附着，而肘关节的前方关节囊附着在冠突尖以远4～6 mm。许多学者在肘关节镜的观察中也证实了这一观点。2006年Ablove等［5］研究了8个新鲜前臂标本，测量肘关节前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离，前者为2.
36±0.39mm，后者为10.13±１.6 mm。冠突尖是关节囊内结构的观点，纠正了以前认为的冠突尖骨折是肱肌撕脱骨折的错误认识。1997年Callaway等［6］对肘关节内侧副韧带的研究发现，其最重要的前束止于冠突尖远侧18  mm的前内侧面。
   
　　2　冠突的生物力学作用
   
　　肘关节的稳定有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束缚)和动态(肌肉收缩)两方面。Morrey等通过生物力学的系列研究，发现在肘关节的静态稳定上，骨性咬合与韧带束缚约各占其稳定力的50％［7,8］。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的［2］。因此，肱尺关节天生就有后脱位的倾向。
   
    如果将肘关节的稳定结构分为前、后、内、外4柱，则冠突位于前柱和内侧柱上。冠突最主要的生物力学作用就是与桡骨头一起，从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向［9］。这也是为什么冠突骨折如果同时伴有桡骨头骨折有重要意义的原因，因为提供肘关节前方支撑的2个骨性结构均被损害，肘关节将极度不稳。
   
    目前临床尚不清楚保持肘关节稳定的冠突高度最小需剩余多少，但可能与桡骨头和肘内、外侧副韧带是否完整有关［10］。Morrey等(1993)的生物力学研究认为，冠突丢失超过其高度的50％，尤其在桡骨头切除的情况下，肘关节将丧失其前方稳定性。
   
    由于冠突位于肘关节的内侧柱，对肘关节的内翻稳定亦有重要作用。
   
　　3  冠突骨折的分类
   
    目前冠突骨折的分类方法有2种。1989年Regan和Morrey［11］根据冠突骨折块的高度，将其分为3型：Ⅰ型骨折累及冠突尖，Ⅱ型骨折累及的冠突高度为50％以下，Ⅲ型骨折累及冠突基底，超过冠突高度的50％。Morrey提出，经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线即为冠突高度50％的分界线。该分类简单，仅以侧位Ｘ线片的冠突高度为分类依据，并未考虑其损伤机制、骨折部位(是否累及前内侧关节面)和关节稳定性，因此临床应用受到限制。
   
　　2003年O’Driscoll等［12,13］依据冠突骨折的部位、大小和损伤机制，提出了更为详细的分类方法(表1)，对临床工作有较大的指导意义。Ⅰ型为冠突尖横形骨折，Ⅱ型为冠突前内侧关节面骨折，Ⅲ型为冠突基底骨折。仅依据Ｘ线片进行O’Driscoll分类有时并不准确，需要CD扫描和三维重建图像的帮助。O’Driscoll分类的最大贡献是增加了对冠突前内侧关节面骨块的认识。表1  尺骨冠突骨折的O’Driscoll分类（略）

　　4　冠突骨折的损伤机制与治疗
   
　　冠突骨折的基本损伤机制是肘关节在伸直位或半伸直位遭受轴向剪切压缩暴力。2004年Wake等［14］通过43个肘关节标本，对轴向剪切压缩暴力引起肘关节骨折脱位的机理进行了生物力学研究。结果发现，损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节屈曲90°位受力时，引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位；当肘关节在屈曲60°位受力时，引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位；当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时，引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且，冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大，冠突的骨折块越小。

　　4.1 冠突尖骨折
   
    Amis和Miller［15］(1995)的生物力学实验研究，己弄清了肘关节后脱位的发生机制，并经临床证实。典型的肘关节后脱位是肘关节在伸展位跌倒(fall  on  outstretched  hand，FOOSH)，由外翻、轴向和后外侧旋转暴力引起，即后外侧旋转损伤机制(posterolateral rotatory injury mechanism，PLRI)。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离，发生后脱位(肱尺关节)，而上尺桡关节的关系往往正常。
   
    在后外侧旋转损伤机制中，韧带关节囊的撕裂是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的；如果损伤继续发展，可能有桡骨头和尺骨冠突与肱骨的撞击而发生骨折；如果暴力继续作用，最后才发生肘关节内侧副韧带前束的断裂。如果这一损伤机制的暴力在不同的作用时期终止，就发生不同的肘关节损伤类型［16］。下述几种损伤类型是逐渐加重的：(1)单纯肘关节后脱位，往往伴有肘关节外侧副韧带和前外侧关节囊的撕裂；(2)肘关节后脱位伴桡骨头骨折，骨折可以是Mason分类的任一类型，为Johnston改良的Mason分类第Ⅳ型桡骨头骨折，均有肘关节外侧副韧带的损伤；(3)肘关节后脱位伴冠突尖骨折，临床少见；（4)肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折，即所谓的肘关节恐怖三联征(terrible  triad  of  the  elbow)［17,18］。
   
    不伴有桡骨头骨折的肘关节后脱位及冠突尖小片骨折，如果复位后肘关节稳定，可以保守治疗，方法如同单纯肘关节脱位，屈曲位短期(2～3周)外固定后，早期活动，但需限制肘关节的伸直幅度。在肘关节恐怖三联征中，冠突骨折多属于ReganMorrey的Ⅰ型和Ⅱ型，即不超过冠突高度的50％。Doomberg等［19］研究了13例肘关节三联征的冠突骨片高度，平均为7 mm(3～12 mm)，而冠突高度平均为19 mm(12～25 mm)，骨片占整个冠突高度的35％(19～59％)。虽然肘关节三联征中冠突的骨片很小，但伴发损伤很多，因此多需手术治疗，处理不当将后遗严重的肘关节不稳定。
   
    这类冠突尖横形骨折的手术固定方法，包括小骨片的钻孔拉索缝合和较大骨片的空心拉力螺钉或普通拉力螺钉。

　　4.2　冠突前内侧关节面骨折
   
    在肘关节伸展位跌倒，前臂(尺桡骨)处于旋前位，由内翻、轴向和后内侧旋转暴力引起，即后内侧旋转损伤机制(posteromedial rotatory  injury  mechanism，PMRI)，多造成肱尺关节的半脱位。其特征是有一较大的冠突前内侧关节面骨折块，骨块连带肘内侧副韧带前束［20］。
   
    这一损伤的特点是在早期容易漏诊，如患者损伤病史不明显，关节活动幅度仅轻微受限，Ｘ线片显示关节咬合良好等。如发现肘关节内侧压痛和正位片肱尺关节内侧不对称，应引起怀疑，CT扫描可发现肱尺关节面不平整。该关节面骨块的固定方法包括拉力螺钉和微型支持钢板。

　　4.3  冠突基底骨折
   
    冠突基底部的较大骨折，可发生在后内侧旋转损伤机制(PMRI)，但更多的是发生于轴向暴力引起的鹰嘴骨折中，有2种类型:(1)鹰嘴前方骨折脱位(anterior  olecranon  fracturedislocation)，又称经鹰嘴肘关节骨折脱位(transolecranon fracturedislocation)［21］，多在肘关节半屈曲位由施加于前臂背侧的高能损伤引起，发生在青壮年。尺骨和桡骨头经鹰嘴的骨折部位向前方脱位，而上尺桡关节保持在位。此类损伤的特点是：肘关节前脱位，鹰嘴骨折，冠突骨折块大，桡骨头完整，肘关节外侧副韧带没有损伤。因软组织损伤较轻，手术固定骨折后，功能效果多较好;(2)鹰嘴后方骨折脱位(posterior olecranon fracturedislocation)，尺骨和桡骨头向后方脱位，Ring和Jupiter等［22］(1991)称其为后方孟氏损伤(posterior Mentaggia  injury)的特殊类型。其损伤特点是：肘关节后脱位，鹰嘴骨折，桡骨头骨折，冠突骨折块大，外侧副韧带撕裂。多发生在骨质疏松的老年人，损伤暴力并不大(如站立位跌倒)。
   
　　5  冠突骨折与复杂肘关节骨折脱位
   
    临床上单独的冠突骨折很少见。冠突骨折多伴发于复杂的肘关节骨折脱位中［23］。复杂肘关节骨折脱位，往往按照一定的损伤类型发生。不同的损伤类型，往往与遭受暴力时肘关节的屈伸位置和前臂的旋转位置有关。临床已总结出肘关节复杂骨折脱位的5种类型，每一类型均有其特有的特征和伴发损伤(表2)。Doomberg和Ring［24］(2006)通过对67例冠突骨折患者的分析发现，冠突骨折如伴发于鹰嘴骨折，则都是较大的骨折块；伴发于肘关节三联征，都是小的骨块(<50％)；而伴发于内翻旋转半脱位，则都是中等大小的前内侧关节面骨块。在临床工作中认识和辨别这些损伤类型，对预见伴发的骨折和韧带损伤、制订合理的治疗方案和预测治疗效果，均有重要的临床意义。表2 临床常见的5种肘关节复杂骨折脱位（略）
   
　　6小 结
   
　　尺骨冠突是肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的第一位因素；尺骨冠突也是肘关节重要软组织的附着点，包括前关节囊、内侧副韧带前束和肱肌等。冠突骨折多由肘关节伸展位的轴向压缩和剪切暴力引起，骨折块尽管很小，但往往提示了肘关节的复杂损伤，是肘关节复杂骨折脱位的一部分，包括侧副韧带和关节囊等软组织撕裂，多伴有肘关节创伤性不稳定的发生。因此，冠突骨折多需手术治疗。对这类损伤，只有修复重建了关节面的平整和结构的稳定(包括骨、韧带关节囊等)，并配合早期活动锻炼康复，才能防止肘关节的僵硬、不稳和创伤性关节退变的发生，获得较好的功能。

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作者单位：同济大学附属同济医院骨科， 上海市新村路389号 200065