无神经损伤的胸腰椎骨折的手术治疗

【摘要】  ［目的］探讨无神经损伤的胸腰椎骨折手术治疗的效果及优点。［方法］2003年7月—2006年7月，手术治疗无神经损伤的A、B型胸腰椎骨折(按AO分类)23例。术前椎体前缘高度丧失均在40％以上；70％患者CT扫描椎管内有骨折块占位。均采用后路椎弓根螺钉内固定系统复位固定，行横突间及椎板间植骨融合术。评价骨折复位及植骨融合情况。［结果］随访时间14～48个月，平均28个月。术后椎体前缘高度及椎间角较术前明显增加(P<0.05)：术后3、6、12个月与术后即刻相比无显著性差异(P>0.05)。术前椎管狭窄率平均38％，术后3个月为12％，较术前明显减少(P<0.05)。术后1年植骨融合率为81％。［结论］无神经损伤的胸腰椎骨折手术治疗有助于恢复椎体高度、纠正成角畸形、恢复椎管容积、防止继发性神经损伤及重建脊柱即刻稳定性。为了获得长期稳定性，应辅以植骨融合术。

【关键词】  胸腰椎； 骨折；无神经损伤

　　Surgical treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit

　　WANG Qiang.Orthopedic

　　Department of Yixing First People's  Hospital,Jiangsu 214200,China
   
　　Abstract：［Objective］To explore the clinical outcome and advantages of surgical treatment of thoracolumbar fracture without neurological defect.［Method］From July 2003 to July 2006, 23 cases of AO type A or type B thoracolumbar fracture without neurological defect were treated operatively. The anterior height of vertebral body lost more than 40% before operation, and 70% of the patients had an intracanal fragment.Transpedicular screw reduction and fixation were performed and bone fusion with inter transverse process and interlaminar bone graft were performed.［Result］The anterior height of vertebral body and the intervertebral body angle improved significantly after operation. And the rate of spinal stenosis decreased from 38% before operation to 12% 3 months after operation. 81% achieved bone fusion 1 year after operation.［Conclusion］The surgical treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit has the advantages of restoration of vertebral body height effectively, correction the deformity,restoration of the spinal volume and prevention the progressive of neurological deficit.In order to achieve longterm stability,bone fusion should be performed at the some time.
   
　　Key words：thoracolumbar;  fracture; without; urological deficit

    胸腰椎骨折常常会带来2个后果：(1)合并圆锥或马尾神经损伤，(2)出现脊柱成角畸形及不稳。合并神经损伤者需要手术治疗已达成共识，但对无神经损伤症状的严重胸腰椎压缩性及爆裂性骨折是否应行手术治疗及手术方法的选择，则一直有争议。本文总结了23例不伴神经损伤的胸腰椎骨折患者的手术治疗情况，报告如下。
　
　　1材料和方法

　　1.1  临床资料
   
  本组为自2003年7月—2006年7月经同一治疗组手术治疗的无神经损伤的胸腰椎骨折共23例。其中,男16例，女7例。年龄19～71岁，平均38.2岁。高处坠落伤11例，交通事故致伤10例，重物砸伤2例。其中T12骨折9例，L1骨折6例。T7骨折1例，T11骨折1例，L2骨折3例，L3骨折2例，L4骨折1例。按照AO分类A型骨折18例，B型骨折5例。术前椎体前缘高度丧失均在40％以上；CT扫描椎管内有骨折块占位者16例(69.
6％)。

　　1.2  手术方法
   
　　本组手术时机为伤后6 h～1周内。均采用后路椎弓根螺钉内固定系统。先在病变节段上下正常椎体的椎弓根内置钉。术前CT检查椎管狭窄率<30％且骨折块无翻转者，行间接复位，即拧入椎弓根螺钉后，直接安装纵向连接杆，之后利用椎弓根钉系统分别撑开，恢复脊柱前缘高度及后缘高度；椎管狭窄率>30％者，行直接复位，即先行半侧椎板切除，沿椎板切除侧之椎管侧壁伸入“冰球棒”样(hockey stick)骨折复位器，敲击使骨折块还纳。之后恢复椎体前缘高度及后缘高度。透视下确认骨折复位满意后行横突间及椎板间植骨融合：即切除病变及相邻椎节1～2个棘突，将椎板间(或非减压侧椎板间)及横突去皮质形成植骨床，将剪碎的骨块铺于横突及椎板间；植骨量不足时，可酌情辅助人工骨材料。

　　1.3  资料采集
   
　　X线片上测量椎体高度、椎体间夹角，CT扫描测量椎管狭窄率；记录术中出血量，手术时间等。术后3、6、12个月分别随访，以椎体高度、椎间角及CT扫描评价骨折复位情况，植骨融合以X线片上是否有骨痂形成以及棘突间隙、关节突间隙是否消失等来判定。记录内固定失败、成角畸形等并发症。

　　2  结  果
   
　　本组随访时间14～48个月，平均28个月。椎体高度、椎间角及椎管狭窄率测值(表1)结果表明：术后椎体前缘高度及椎间角较术前明显增加(t检验，P<0.05)。术后3、6、12个月与术后即刻相比无显著性差异(t检验，P>0.05)(图1、2)。椎管狭窄率术前为0～60％，平均38%±22％，术后3个月复查(12例)时平均为12％，较术前明显减少(t检验，P<0.05)，术后6月获CT结果的8例中3例骨折块吸收。表1 23例胸腰椎骨折治疗结果（略）
   
　　本组术后未发现神经症状进一步加重，均未拔除内固定。切口感染1例，未出现螺钉松动及断裂，1年时植骨融合率为81％。

　　3　讨论

　　3.1无神经损伤的胸腰椎骨折的手术适应证
   
    胸腰椎骨折合并神经损伤需手术治疗已达成共识，但对无神经损伤者尤其是严重压缩性及爆裂性骨折，如何确定手术适应证尚有不同意见。有人认为椎体高度丧失40％以上即应手术治疗；而亦有人则以25°的脊柱后凸畸形、椎体高度丧失40%～50％以及椎管狭窄率>50％或后柱撕裂作为手术指征；Canter等人［1］手术指征选择为35°后凸畸形和50％椎体高度丧失及脊柱后柱的撕裂性损伤。一般认为椎体高度下降超过40%～60％，脊柱后凸成角为25°～35°，椎管狭窄率>50％以及合并后柱损伤者是(无神经损伤的)胸腰椎骨折手术的指征。本组椎体压缩均在40％以上，且其中69.
6％有椎管内占位。

　　3.2 无神经损伤的胸腰椎骨折的手术目的
   
    胸腰椎骨折手术治疗的目的是解除神经压迫，重建脊柱的解剖和生物力学稳定性，防止继发病变的出现及早期功能活动。即使无神经损伤而采取保守治疗的部分患者，亦可继发神经损伤或成角畸形或椎管狭窄［2］。胸腰椎骨折由于椎管内骨折块所造成的继发性椎管狭窄或成角畸形引起的腰背部疼痛亦是保守治疗的风险之一。Zhang等［3］认为胸腰椎骨折脱位，由于其本身不稳定，即便是无神经损伤症状亦应手术治疗。手术治疗的优点是可以恢复椎体高度、纠正成角畸形、恢复椎管容积、防止继发性神经损伤及重建脊柱即刻稳定性［4,5］。为了获得长期的稳定性，应辅以植骨融合术。

　　3.3  胸腰椎骨折复位的方法
   
　　胸腰椎骨折的手术复位包括直接复位和间接复位。间接复位不直接扰动骨折块，而是在器械(椎弓根螺钉)的帮助下借助于后纵韧带的张力将椎体后缘的骨折块复位，此为临床常用的方法［6］。但生物力学研究表明后纵韧带对骨折块的复位作用有限，影响骨折复位的主要因素是纤维环。因而如果纤维环及后纵韧带已破裂，椎管内的骨折块将难以复位。直接复位是指沿椎管侧壁直接去除致压的骨折块或将骨折块压向前方，此种复位方法有效但创伤较大且易引起脊髓或神经根损伤。直接复位适用于：(1)伤后时间>4 d者；(2)骨折块移位或旋转明显者；(3)后纵韧带不完整者。

　　3.4  胸腰椎骨折的后路融合
   
　　胸腰椎骨折的植骨融合问题看法不一，有人认为骨折治疗的目的是骨折的愈合，同四肢骨折一样，在椎体骨折愈合后即可拆除内固定；而有些作者认为在骨折复位的同时辅以植骨一方面可以增强固定的稳定性，另一方面亦可免于拔除内固定，减少再次创伤。Leferink等人［7］发现即便是辅助经椎弓根植骨，胸腰椎骨折在骨折愈合后拔除内固定，其椎体局部成角(regional angle)又增大至接近术前水平。因而作者认为不稳定性胸腰椎骨折在椎体复位的同时应辅以后路植骨融合。作者的做法是在后路复位后采集局部的碎骨块(棘突、椎板及部分关节突骨质)结合人工骨替代物进行植骨融合。此种后外侧植骨融合由于骨源有限，应尽量利用有限的骨源进行有效的融合，植骨时应充分处理植骨床，在活动度较大的部位如关节突之间充分放置植骨块。

【参考文献】
  　　［1］Canter JB，Lebwohl NH，Garvey T，et al．Nonoperative management of stable thoracolumbar burst fractures with early ambulation and bracing［J］．Spine，1993，181：971-976．

　　［2］王根林，杨惠林，牛国旗，等．椎弓根内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(22)：1664-1666.

　　［3］Zhang J，Weng X，Lin J，et al．The operative treatment of spinal fracturedislocation without neurologic deficits［J］．Chin Med Sci J，2000，15(3)：183-186．

　　［4］Dai LY．Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst fractures［J］．Clin Orhop，2001，(382)：119-123.

　　［5］ 袁文，王新伟，陈德玉．USS椎弓根钉系统治疗下腰椎骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：1229-1231．

　　［6］刘洪涛，镇万新，朱志诚，等．经皮椎弓根内固定术在胸腰椎骨折中的应用［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2005，13(16)：1227-1229.

　　［7］Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EF，et al．Thoracolumbar spinal fractures：radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior　fusionin　183　patients［J］．Eur Spine J，2001，10(6)：517-523．

作者单位：江苏省宜兴市第一人民医院骨科，214200