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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第19期

退变性腰椎滑脱的治疗进展

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【关键词】新疆维吾尔中医医院退变性腰椎滑脱(LDS)常引起腰腿痛〔12〕,治疗方式多样,综述如下。1非手术治疗方式最常见的症状是下腰痛,80%的患者疼痛部位局限,需手术治疗的仅10%,疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化〔12〕,首选非手术治疗方式,可用非甾体类抗炎药......

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【关键词】  新疆维吾尔 中医医院

      退变性腰椎滑脱(LDS)常引起腰腿痛〔12〕,治疗方式多样,综述如下。

    1  非手术治疗方式

    最常见的症状是下腰痛,80%的患者疼痛部位局限,需手术治疗的仅10%,疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化〔12〕,首选非手术治疗方式,可用非甾体类抗炎药,理疗、推拿、封闭,以缓解疼痛。但无随机对照试验证实其长期的疗效。

    2  手术治疗方式

    2.1  单纯减压方式

    单节段退变性滑脱,无不稳表现的患者,单纯减压疗效良好〔12〕。Johnsson等〔7〕报道了单纯椎板切除减压不融合的45例患者,其中包括退变性腰椎滑脱20例,椎管狭窄患者25例,术后发生滑移18例,13(65%)例属于腰椎滑脱组。仅5例(20%)属于椎管狭窄组。疗效不好的都是滑脱加重的患者,13例中7例(54%)退变性腰椎滑脱获得良好疗效。因此,可认为只有运动节段有迟发稳定趋势的退变性腰椎滑脱才适于此种治疗方式。

    2.2  减压并融合方式

    减压并融合可以提高退变性腰椎滑脱并椎管狭窄的疗效〔16〕。Schnake等〔13〕通过研究证实了这一点。20世纪80年代中期,融合成为研究的焦点,因单纯减压的节段骨质增生明显,而融合可防止滑脱加重,减少骨的重新塑形,避免了复发性椎管狭窄。

    3  融合方式

    3.1  后外侧融合(PLF)

    后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的方式,要点为横突间植骨,有时尚需同时融合小关节,融合率较高。其优越性在于:(1)可同时行减压手术;(2)植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近,周围血运丰富,利于骨愈合;(3)术后卧床时间相对较短。在后方广泛减压和椎间孔切除后,仍能稳定脊柱,但融合强度小。

    3.2  后路椎间融合(PLIF)

    后路椎间融合优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨,减少了手术时间和经腹的并发症。此外,如病人腹膜后血管解剖异常和曾做过腹部手术后造成黏连,应选择后路椎间融合。

    标准的后路椎间融合术需牵拉双侧硬膜和神经根,易造成脑脊液漏和神经根损伤、双侧硬膜纤维化。为减少牵拉,将双侧关节突完全切除,但双侧显露易损伤双侧神经根。

    双侧椎间孔狭窄造成的根性症状应行椎间孔切开,如同时椎间融合,可采用后路椎间融合与经椎间孔融合。

    3.3  经椎间孔椎间融合(TLIF)

    内植物经后外侧椎间孔置入病变间隙,再辅以椎弓根螺钉,恢复了间盘高度和腰前凸。后路椎间融合和经椎间孔椎间融合避免了经腹融合的并发症。经椎间孔椎间融合只显露同侧椎间孔(必要时双侧显露),因完全切除关节突,神经根和硬膜的损伤率低,在L3以上,选择经椎间孔后路融合,可避免圆锥损伤,也适用于二次手术避免硬膜外瘢痕。

    很多资料证实经椎间孔后方融合是一种有效的术式。至今,最大样本和最长期随访过程中,Lowe等〔2〕随机跟踪分析了40例病人,因退行性椎间盘疾病行单侧经椎间孔融合双侧椎弓根螺钉固定,X线显示90%的病人牢固融合。术后3年随访,在缓解疼痛(依据VAS量表)和恢复日常活动方面,经椎间孔融合疗效有统计学意义上的提高。85%的病人疗效满意。此技术因只完全切除一侧关节突,对脊柱稳定性影响不大。

    3.4  前路椎间融合(ALIF)

    国内陈守来等〔14〕 报道了通过前路椎间融合有效解决了节段失稳并通过恢复间盘高度,滑脱复位,间接减压神经。作者复习了68例滑脱患者,长期随访疗效满意。王慧敏〔15〕回顾性分析了10例患者行椎间融合器治疗滑脱,长期随访疗效满意率达73.6%(JOA评分)。曾行后路手术的病人,神经根周围的瘢痕组织影响间盘显露,易损伤神经根,不宜后路椎间融合。退变性滑脱在早期可前路椎间植骨融合,因椎管狭窄主要来自下关节突向前滑移,可通过撑开间接复位。在滑脱晚期,下位椎体上关节突骨赘形成占据椎管容积,造成神经压迫,应额外行后方减压。

    3.5  环状融合

    随着更多地发现提高融合率就提高临床疗效的证据,环状(360°)融合手术开始流行,传统的观点认为增大植骨接触面可提高融合率从而提高疗效。短期研究证实了其有效性并减少了并发症。椎间融合并后外侧融合增加了椎间的机械强度〔3〕,因此,经椎间孔行椎间融合治疗退变性腰椎滑脱表现出更好的应用前景,随机对照试验应比较两者之间真正的有效性(比较减压内固定经椎间孔椎间融合和减压内固定后路椎间融合)。

    3.6  后路椎板植骨融合

    此种术式假关节发生率高,目前较少采用。

    3.7  使用内固定

    内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压,但对复位是否有助于临床疗效尚存疑问。Bednar〔4〕报道了用钉-棒椎弓根内固定系统后路复位融合治疗退变性腰椎滑脱。作者仅在神经根出口处减压,减压范围很小,复位后不使用椎间植入装置。复习56例患者,连续平均随访33个月,发现患者中82%腿痛缓解,75%腰痛缓解。影像学术后随访1年表现有16%复位丢失,并且所有患者间盘高度丢失,在随访期中出现了塌陷。这项研究表明文献中提及复位与原位融合相比并不能提高疗效,但椎间融合可以防止间盘高度的丢失。Kawakami等〔5〕回顾性研究了47例退变性腰椎滑脱的患者行后路减压并后外侧融合内固定,通过测量L1到S1轴向距离评价滑脱复位和矢状面平衡的恢复。作者强调:使用内固定对于滑脱复位和恢复矢状面平衡很重要。

    有证据说明促进融合可以提高临床疗效。国内丁文元等〔16〕做了一项回顾性的对照试验,结论证实:使用内固定融合率比无内固定融合率更高,但两组在临床疗效上无统计学差异。作者认为假关节形成的纤维连接可以提供足够的稳定性,防止滑脱加重。Kornblum等〔1〕复习了腰椎退变性滑脱并椎管狭窄行减压融合无内固定手术的文献,平均随访时间7年8个月(5~14年)。因形成了坚强的融合使临床疗效的优良率达86%,假关节的形成率为56%。这些数据表明:尽管许多作者报道了融合在早期随访可能取得较好的临床疗效,但从长期随访来看,纤维连接并不能提供足够的稳定性。这也是目前推荐使用内固定融合的原因。

    3.8  BMP融合

    为获得较高的融合率,并减小使用内固定的并发症,BMP成为又一选择。Johnsson等〔7〕随机比较了两组无内固定后外侧融合分别用BMP7或自体骨,针对L4椎体退变性滑脱小于50%的患者。结果发现两组间在融合率和临床疗效上无统计学差异。Boden等〔8〕用rhBMP2进行了相似研究,包括25例患者,随机分组分别用TSRH内固定自体骨融合(5例),rhBMP2辅以内固定融合(11例),单纯rhBMP2融合(9例)。影像学上的融合率分别为:自体骨/TSRH组40%(2/5),rhBMP2用或不用TSRH内固定组100%(20/20)(P=0.004),有统计学意义。Oswestry评分量表显示仅用rhBMP2组在术后6周即出现植骨融合和功能改善,rhBMP2/TSRH组则在术后3个月出现,自体骨/TSRH组则在术后6个月出现。作者得出结论:使用rhBMP2可提高患者临床疗效。Vaccaro等〔9〕评价了使用BMP7联合自体骨横突间融合治疗有症状的腰椎管狭窄和退变性腰椎滑脱的安全性。其中91%形成骨性桥接,无不良反应,疗效满意。尽管BMP表现出可获得坚强的融合,Polly等〔10〕认为,因其成本高,且缺乏相关证据支持其长期疗效,使用范围有限。

    3.9  动态稳定系统

    2006年,Schnake等人〔13〕介绍了Dynesys弹性动力稳定系统,认为:植入器械固定但不植骨。动力稳定系统提供足够的稳定性可阻止滑脱加重,可取得与内固定融合相一致的临床疗效,他们认为,这种方式因消除了取骨处的疼痛,为滑脱节段提供足够的稳定,滑脱进展不显著,可以阻止临近节段的退变,因不需要融合可以减少手术时间,是一种更好的固定模式。

    退变性腰椎疾病行融合其临床疗效的提高有限,动态稳定系统包括穿过椎弓根螺钉的人工韧带,半硬式或金属连接装置。许多报道认为使用动态稳定系统可用于治疗退变性间盘疾病所致的慢性下腰痛,并非特定用于退变性滑脱。Kanayama等〔11〕连续观察了64例用人工韧带稳定治疗退变性腰椎滑脱,术后平均随访67个月,VAS量表证实了人工韧带系统减少了腰背痛和坐骨神经症状,人工韧带稳定系统不会增加脊柱滑移且维持了腰前凸,其中80%的患者维持了节段运动。用此方法有一定的适应证:针对轻度退变性滑脱(Grade Ⅰ度),椎间隙退变很轻,关节面倾向于冠状面。因此并不能认为韧带成形术可完全代替关节融合术。

    4  内固定融合和非内固定融合的争论

    争论的焦点在于辅以内固定是否提高融合率?是否提高临床疗效?国内外许多文献报道了使用内固定可以提高和加速融合,而且更好的维持脊柱矢状面的序列。并且在神经症状和功能的改善方面与无内固定患者相比均获得较高的比率。但类似报道缺乏前瞻性的随机对照实验证实。

    复习以往文献发现,很多作者认为内固定必定提高融合率,但不一定提高临床疗效。Kornblum等〔1〕复习了58例术后患者,进行了两项前瞻性研究,随机进行无内固定融合,随访5~14年(平均7.7年)。影像学显示成功融合率达47%。融合患者的临床疗效的优良率达到86%。56%患者形成假关节(P=0.01)。短期随访表明假关节组也获得了优良的疗效,随时间变化患者症状可能恶化。因为不使用内固定的融合率仅47%,作者推荐使用内固定提高融合率和保证长期临床疗效。

    关于使用内固定带来的益处尚有争议,因为随访时间大多数仅限于2~3年。Herkowitz和Kurz〔12〕通过前瞻性随机对照试验证实了治疗退变性腰椎滑脱所致的椎管狭窄患者50例,减压并横突间融合疗效比单纯减压好,但影像学上显示的完全融合并不能说明疗效优良。影像学上显示的假关节并不能影响患者的远期疗效。

    Herkowitz和Kurz的发现似乎说明治疗退变性腰椎滑脱时行融合有优势,推动了使用内固定的观点,提高融合率就提高临床疗效似乎变得顺理成章。复习文献,没有发现有说服力的数据证实在治疗退变性腰椎滑脱时使用内固定有益。使用内固定延长了手术时间,增加了出血量,增加了手术并发症并且再手术的比率也提高了,复习文献发现,使用内固定后的并发症比率与椎弓根螺钉的使用并无关系,文献中报道了螺钉误置、神经和血管损伤的可能性,为置入内固定而长时间广泛剥离椎旁肌是有害的,CT显示30%患者在使用椎弓根螺钉时损伤临近非融合节段的小关节,患者使用内固定时加速了临近节段的退变。有人认为内固定是导致腰背痛的一个原因,许多退变性腰椎管狭窄和腰椎滑脱的患者存在骨质疏松,增加了内固定失败的风险,因此在治疗退变性腰椎滑脱时应权衡利弊。

    争论还在于对于退变性疾病导致的腰背痛适用融合的治疗效应。复习前瞻性的随机研究结论并不支持融合。Phillips〔6〕认为内固定融合不必要,使用或不使用内固定在近来很多回顾性研究中得出了相似的结论,使用内固定增加了并发症及再手术的比率,增加了成本,可发生临近的不融合节段关节突损伤的风险。在缺乏长期的前瞻性随机对照试验结论证实用或不用内固定融合的条件下,他举例论证了先前的两个研究无内固定融合组长期随访结论,提出:如果假关节导致了长期疗效不好,椎弓根螺钉内固定减小了假关节形成率,使用椎弓根螺钉内固定系统后外侧融合治疗退变性腰椎滑脱似乎更合理。

    综上所述,应当承认使用内固定作为治疗退变性腰椎滑脱的常规方法,尽管这一点并未最终得以证实。治疗方式的选择应从患者出发,综合成本、风险和内固定使用的负面影响,提供有说服力的使用内固定的依据。动态稳定系统和BMP的出现,为退变性腰椎滑脱治疗提供了广阔的前景,但需通过前瞻性的随机对照试验证实其长期疗效。

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作者单位:新疆维吾尔自治区中医医院脊柱外科,乌鲁木齐 830000

作者: 楚戈,白靖平,锡林·宝勒日,项泽文,赵 疆,方 锐 2008-5-30
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