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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第19期

后路髓核摘除术后融合与不融合治疗腰椎间盘突出的争议

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【关键词】髓核摘除腰椎间盘突腰椎间盘突出是骨科常见病、多发病,椎间盘突出压迫坐骨神经,导致腰痛以及下肢放散性痛,引起病人痛苦。自Mixter和Barr报道腰椎间盘突出髓核摘除术以来,手术治疗腰椎间盘突出已成为一种成功治疗手段,国内外大量的临床资料证实优良率为85%~95%。传统单纯后路髓核摘除手术要咬除......

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【关键词】  髓核摘除 腰椎间盘突

     腰椎间盘突出是骨科常见病、多发病,椎间盘突出压迫坐骨神经,导致腰痛以及下肢放散性痛,引起病人痛苦。自Mixter和Barr报道腰椎间盘突出髓核摘除术以来,手术治疗腰椎间盘突出已成为一种成功治疗手段,国内外大量的临床资料证实优良率为85%~95%。传统单纯后路髓核摘除手术要咬除部分椎板、切除黄韧带、摘除髓核等手术步骤,使神经彻底减压,使得大量患者得以康复。但是,手术后仍有很少部分患者恢复不良,出现腰痛、腰腿痛、下肢麻木恢复困难,X线片以及CT等相应的检查往往发现手术部位椎间隙变窄、椎体边缘骨刺增生、脊柱滑脱、椎管狭窄等相应的表现,使得患者不能恢复正常工作和生活,甚至出现手术后再次腰椎间盘突出。因此,许多医生把手术后出现的恢复不良归结为手术后椎间隙变窄、脊柱不稳定所造成的,提出后路髓核摘除术同时,给予后路脊柱融合手术,以期望维持椎间隙高度以及腰椎手术后的稳定,得以解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存问题。后路融合术治疗腰椎间盘突出应用于临床,成功地解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存部分问题,减少了手术后腰痛、腰腿痛,但是也带来了临床上新的问题,如手术时间延长、出血增多、融合失败后假关节形成等,甚至出现手术后再次手术融合。针对在腰椎间盘突出治疗中融合与不融合存在极大的争议。

    后路融合术治疗腰椎间盘突出的疗效、指征以及争议:

    Nachlas〔1〕1952年总结1941~1946年中间已有374名患者(年龄≤45岁,脊柱滑脱以及脊柱骨折除外),分别行融合与不融合治疗,融合组:118名,不融合组:256名,随访5~10年,融合的满意率为74%,不满意率为26%,后背痛46%,坐骨神经痛49%;不融合的满意率为60%,不满意率为40%,后背痛54%,坐骨神经痛47%;他认为没有理由相信在椎间盘切除同时行脊柱融合术的优点,是大于后期二期行脊柱融合术。他认为当腰椎间盘突出需要手术时,单纯腰椎间盘摘除即可。

    Young〔2〕1959年总结1940~1950年中间已有1 005名患者,分别行融合与不融合治疗,融合方式后路和(H.graft),随访6~10年,融合组:坐骨神经痛满意率为70%,不满意率为30%,后背痛满意率为68%,不满意率为32%,不融合组:坐骨神经痛满意率为53%,不满意率为47%,后背痛满意率为48%,不满意率为52%:他推荐当腰椎间盘突出需要手术时,融合术治疗腰椎间盘突出是满意的。

    Bartr〔3〕1967年总结1947~1956年中间已有380名患者(脊柱滑脱以及脊柱骨折除外),分别行融合与不融合治疗,融合方式后路和(H.graft 84%,Hibbs 16%),随访>10年,融合组:满意率为78%,不满意率为22%。假关节发生率13.7%,其中25%失败是假关节,12.5%失败是手术后再次腰椎间盘突出;不融合组;满意率为70%,不满意率为30%,41%失败是手术后再次腰椎间盘突出,12%失败是手术后脊柱的不稳定性;他推荐当腰椎间盘突出需要手术时,单纯腰椎间盘摘除即可。

    Frymoyer〔4〕1978年总结1952~1962年中间已有312名患者,分别行融合与不融合治疗,随访>10年,融合组;满意率为53%,不满意率为51.9%,假关节的发生是最常见失败原因,不融合组:满意率为48.1%,不满意率为51.9%;手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生是最常见失败原因,他推荐当腰椎间盘突出需要手术时,单纯腰椎间盘摘除即可。

    N.Eie〔5〕1978年总结1967~1969年中间已有259名患者,分别行融合与不融合治疗,随访>10年,手术后最初2组满意率是相似的,满意率分别为88%~89%,在随后的随访中发现,单纯腰椎间盘突出髓核摘除术有26%严重的疼痛发生,而融合组只有15%发生,不融合组:再次腰椎间盘突出的发生10%,其他原因为17%;融合组假关节发生率9%,再次腰椎间盘突出的发生3%,其他原因为3%。在手术后6~7年随访中发现:融合组是满意的,但是两组之间没有统计上的差异。手术后疼痛上融合组满意率为85%,不融合组:满意率为76%,手术后疼痛预防上可以有更好的保护,但是同时指出:融合手术有更广范手术范围,而且有它自己并发症,他推荐当腰椎间盘突出需要手术时,后路融合术主要用于年轻人。

    White AH〔6〕1987年总结1975~1985年中间已有69名患者,分别行融合与不融合治疗,随访>10年,手术方式采用双侧椎板减压髓核摘除术,其中融合组融合方式为椎间融合+内固定(Knodt rod),融合组:38人,不融合组:31人,椎管狭窄、脊柱不稳定、脊柱滑脱被除外,每个患者均有腰椎间盘突出临床体征以及CT结果,69名患者均接受3个月的保守治疗。结果融合组38人在手术后比不融合组31人有明显长的休息时间,才能返回工作,融合组:优良结果满意率为11%,不融合组:优良结果满意率为29%;他推荐当腰椎间盘突出需要手术时,融合术治疗腰椎间盘突出是没有必要的,融合术的结果是不能满意的。

    Paul〔7〕1988年总结1974~1983年中间已有85名患者L4、5腰椎间盘突出,分别行融合与不融合治疗,平均随访7.3年,融合组:满意率为85%,不融合组:满意率为39%,融合组中假关节的发生是最常见失败原因,不融合组:手术后腰椎间盘进行性退化和再次腰椎间盘突出是最常见失败原因。从他的临床研究中得到结论:在L4、5腰椎间盘突出治疗中,融合手术有明显的、长期的、好的结果。在L4、5腰椎间盘突出治疗中,如果L3、4椎间盘不正常,不推荐融合L4、5椎间隙;如果L5S1椎间盘不正常,推荐融合L4、5、L5S1椎间隙;如果L5S1椎间盘正常,仅推荐融合L4、5椎间隙。他推荐:当L4、5腰椎间盘突出需要手术时,只要明显慢性后背痛病史以及在它们最初的X线片上有退行性改变,常规融合L4、5椎间隙。分析两组之间,2组数据基本可以比较,不融合组有明显慢性后背痛病史(融合组慢性后背痛病史平均23.3个月,不融合组慢性后背痛病史平均44.8个月),以及在它们最初的X线片上有退行性改变。从他的数据可以看出,不融合组手术前慢性后背痛病史平均偏长,有可能出现结果的偏移。

    Malter〔8〕1998年总结比较了融合与不融合5年后并发症以及再手术率,分别行融合与不融合治疗,随访>5年,在6 376名患者中,1 041(16%)经历了融合手术,融合组:并发症为18%,不融合组:并发症为15%,调节基本数据后,在二次手术上,融合组略高于不融合组(relative risk 1.1)。脊柱融合有更多暴露、更多手术切除范围、更长的手术时间、更多的并发症、更多的手术花费,对于老年病人而言,脊柱融合有更多的死亡率。

    Takeshima〔9〕2000年总结1986~1992年中间已有95名患者,分别行融合与不融合治疗,随访>5年(仅有单椎间隙腰椎间盘突出,年龄≤60岁,首次接受手术,脊柱滑脱以及脊柱狭窄除外),融合组:满意率为82%,不融合组,满意率为73%,融合组后背痛手术后减少更多,手术后融合组慢性后背痛发生率35%,不融合组慢性后背痛发生率61%,不融合组手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生是增加的,不融合组:手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生率11%,融合组:为0%,不融合组在手术时间、手术中失血量、住院时间明显少于融合组,在融合组与不融合组,随时间延长,均出现椎间高度的下降,但是这种变化与临床结果无关。他得出结论:腰椎间盘突出髓核摘除术没有指征进行融合。

    Malhar〔10〕2001回顾总结比较了融合与不融合腰椎间盘突出手术(1968~1970年),随访30年,所有的患者得到了随访,融合组:28人,不融合组:28人,融合组在放射学变化是不融合组2倍,但是,在2组临床功能结果上,并没有统计学上的差别,对于融合组出现腰椎间盘退行性改变,仅有放射学的变化而没有临床症状相关的联系,其变化是没有任何意义的。在放射学上的变化并不意味功能的损害。在半步行走功能试验和upandgo功能试验的结果中,在融合组与不融合组之间,没有明显的不同。融合组在放射学不稳定变化是14.2%,椎间隙狭窄为35.7%,不融合组在放射学不稳定变化是7.4%,椎间隙狭窄为18.5%。融合组平均丢失椎间盘高度5.7 mm,不融合组平均丢失椎间盘高度3.1 mm。融合组在放射学变化是不融合组的50%,这种在放射学差异并不伴随相应的功能的差异。

    Satoh〔11〕2006年总结比较了融合与不融合,融合组:174人,不融合组:177人,融合标准:巨大椎间盘突出,阶段性不稳定。患者被分成4组,FF(n=96)符合标准,行PLIF融合,nFF(n=78)不符合标准,行PLIF融合;FnF(n=30)符合标准,未行PLIF融合;nFnF(n=147)不符合标准,未行PLIF融合;手术后随访5年,比较临床以及放射学标准,与FnF相比,FF和nFF有明显优良结果。他得出结论:腰椎间盘突出中巨大椎间盘突出,阶段性不稳定融合治疗(PLIF)有明显优良结果。

    胡有谷〔12〕提出后路融合术治疗腰椎间盘突出的指征:(1)T12L1,L1、2高位椎间盘突出。因为胸腰段高位椎间盘突出髓核摘除手术后,由于力学的原因,使得另一阶段椎间盘易于突出。(2)全椎板切除并关节突切除,手术后易于发生腰椎失去稳定以及滑脱,不融合的优良率为35.7%,融合的优良率为73.1%。(3)合并有腰椎管狭窄,在减压时脊柱后路骨性因素去除过多,影响脊柱的稳定性。(4)极外侧椎间盘突出,手术中去除一侧关节突,影响脊柱的稳定性。(5)合并有腰骶骨发育畸形,手术后,由于力学的原因,使得另一节段椎间盘易于突出。(6)手术后再次腰椎间盘突出,脊柱后路骨性因素去除过多,影响脊柱的稳定性。后路融合术不适合治疗单纯腰椎间盘突出。

    阮狄克〔13〕认为后路融合术治疗腰椎间盘突出的指征:(1)节段性不稳定;(2)多节段椎间盘突出;(3)伴有巨大终板破裂。(4)全椎板切除并关节突切除。(5)极外侧椎间盘突出,手术中去除一侧关节突;(6)再次突出翻修。后路融合术不适合治疗单纯腰椎间盘突出。

【参考文献】
  〔1〕 Nachlas IW:Endreselt of treatment of herniated nucleus polposus by excision with fusion and without fusion[J].J Bone Joint Surg,1952,34:981.

〔2〕 Young HH,Love GJ.End results of removal of protruded fumbar invertebral discs with and without fusion[R].American Academy of Orthopaedic Surgery Instruction Course Lecture,1959,16:213.

〔3〕 Barr JS,Kubik GS,Molloy MK,et al.Evaluation of end results in treatment of ruptured lumbar invertebral discs with protrusion of nucleus polposus[J].Surg Gynecol Obster,1967,125:250.

〔4〕 Frymoyer JW,Hanley E,Howe J,et al.Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease:a minimum ten year followup[J].Spine,1978,3:361.

〔5〕 N Eie.Comparison of the results in patients operated upon for ruptured lumbar discs with and without spinal fusion[J].Acta Neurochirurgica,1978,(41):107113.

〔6〕 White AH,Rogov PV,Zucherlnan J,et al.Lumbar laminectomy for herniated disc:a prospective controlled comparison with internal fixation fusion[J].Spine,1987,12:305307.

〔7〕 Vaughan PA,Malcolm BW,Malstralli GL,et al.Results of L4、5 disc excision alone versus disc excision and fusion[J].Spine,1988,13:690694.

〔8〕 Malter AD,MeNeney B,Loeser JD.5year reoperation rates after different types of lumbar spine surgery[J].Spine,1998,23(7):814820.

〔9〕 Takeshima T,Kambara K,Miyata S.Clinical and radiographic evaluation of disc excision for lumbar disc herniation with and without posterolateral fusion[J].Spine,2000,25(4):450456,2000.

〔10〕 Malhar N,Kumar F,Sacquot MN,et al.Longterm followup of functional changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J].Eur Spine J,2001,10:309313.

〔11〕 Satoh I,Yonenobu K,Hosono N.Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J].Journal of Spinal Disorders & Techniques,2006,19(2),20042108.

〔12〕 胡有谷,陈伯华.腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合的腰椎融合的指征[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4):247248.

〔13〕 阮狄克.腰椎间盘手术治疗需要融合吗[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4):246247.


作者单位:新疆医科大学第一附属医院骨科分院创伤1科,乌鲁木齐 830054

作者: 岳勇,艾尔肯萨德尔 2008-5-30
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