King Ⅲ型特发性脊柱侧凸经胸侧前方椎体三维矫形术

【摘要】  ［目的］探讨King Ⅲ型特发性脊柱侧凸经胸侧前方椎体三维矫形术的治疗效果。［方法］回顾本院2003年9月～2005年9月应用TSRH、CDHM8等矫形器械对12例青少年King Ⅲ型特发性脊柱侧凸患者经凸侧胸腔于椎体侧前方行椎间松解、椎体三维矫形、植骨融合内固定术的临床资料，分析评价其手术并发症、侧凸矫正率及随访结果。［结果］术后出现肺部并发症2例，1例肺不张，1例呼吸道梗阻。经气管插管和呼吸机辅助呼吸后缓解。所有病例均未出现大血管损伤、脊髓损伤、肺炎和乳糜胸等并发症。术前胸椎Cobbs角48°～66°，平均52.6°。术后胸椎残余Cobbs角平均15.2°，矫正率77.8％。随访12～36个月，平均18.5个月。12例患者均获得了较好的节段性骨融合，矫正率无明显丢失，未发现假关节、内固定松动或断裂、失代偿等并发症。［结论］经胸椎体侧前方三维矫形手术是治疗King Ⅲ型特发性脊柱侧凸畸形的一种较安全、有效的内固定方式。

【关键词】  特发性脊柱侧凸； 矫正； 融合； King Ⅲ型

    Three dimensional orthomorphia treatment of King type Ⅲ idiopathic scoliosis transthoracic anterolateral∥LI Bo,ZHAO Zhuchuan,TIAN Xiaobin,et al.Orthopedic Department,Guizhou Provincial Peoples Hospital,550002,China

    Abstract：［Objective］To study the results of three dimensional orthomorphia treatment of king type Ⅲ idiopathic scoliosis transthoracic anterolateral.［Method］From Sep.2003 to Sep.2005,clinical data of applications of TSRH,CDHM8 to 12 patients of king type Ⅲ adolescent idiopathic scoliosis transthoracic anterolateral were investigated with practicing ertebral solution centrum,centrum three dimensional orthopedic,bone graft fusion internal fixation,and analyzing and to appraising their operation complications,scoliosis correction rats and followup results.［Result］Postoperative complications of bellows were found in two examples,one was pulmonary closure and one was respiratory tract obstruction,and they had been soothed by trachea cannula and assistor respiration of respirator.［Conclusion］There werent injury of great blood vessel,spinal injury,pneumonia and chylothorax in all cases.Cobbs angle of thoracic vertebra was 48°～66° preoperatively,and the average was 52.6°.The average Cobbs angle of remnant vertebra was 15.2° postoperatively,the rectification rat was 77.8%.The followup ranged 12 to 36 months,12 patients of king type Ⅲ gained good segment bone fusion.The complications of pseudarthmsis,internal fixation loosening and fracture and broken compensation havent been found.Three dimensional orthomorphia treatment of King type Ⅲ idiopathic scoliosis transthoracic anterolateral is a safe and effective method of internal fixation.

    Key words：idiopathic scoliosis;  rectification;  fusion;  King type Ⅲ

    自从King等对特发性脊柱侧凸进行分型并提出选择性融合的概念以来，脊柱侧凸的手术治疗有了很大发展。随着以CD为代表的节段性三维矫形系统的出现，矫形效果有了很大提高。特别是近年出现的胸椎侧凸前路三维矫形技术，为King Ⅲ型特发性脊柱侧凸畸形的治疗提供了良好的术式选择。自2003年9月～2005年9月，作者应用TSRH、CDHM8等矫形器械经凸侧胸腔对12例King Ⅲ型特发性脊柱侧凸患者进行矫治，平均随访2年以上，取得了较好的效果，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组共12例，均为青少年King Ⅲ型特发性脊柱侧凸。男3例，女9例；年龄13～18岁，平均15.5岁。所有病例均为胸椎右侧凸，冠状面Cobbs角48°～66°，平均52.6°，Risser征2～4级。侧凸范围：T5～127例、T5～L15例。根据站立位正侧位片、悬吊牵引位片及左右Bending位片，见2例年龄偏大患者胸弯较僵硬，代偿性腰弯柔软度差外，其余病例均有一定的侧凸柔软度和自动矫正的代偿性腰弯。全部患者术前均行MRI检查以明确有无脊髓异常，同时作肺功能测定以保障无单肺通气麻醉禁忌证。

    1.2  手术方法

    全身麻醉，双腔管气管内插管，选择性单肺通气。因为本组病例均为胸椎右侧凸，所以手术体位为凸侧（右侧）在上的全侧卧位。右上肢尽量朝头向屈曲，以避免肩胛骨影响上胸椎的显露和操作，经右侧第6、7肋骨间隙并切除第6肋骨、切断第7肋骨后进入胸腔，切开后壁胸膜显露椎体。结扎T5～T11/L1椎体节段血管，切除顶椎及其相邻椎体间的椎间盘5～6个不等，使侧凸的僵硬椎体有效松解。分别在T5～T11/L1的椎体侧方中央偏后1／3部分植入TSRH或CDHM8螺钉，螺钉直径5.5～6.5 mm，长度3.0～4.5 cm。用两脚规和螺钉探深，选择正确长度的螺钉以达到椎体两面的骨皮质固定。钉头与椎体骨界面处最好使用U形卡钉或垫片以增加螺钉的拉出力。注意螺钉植入的位置，以确保内固定节段的椎体螺钉从头端至尾端成一直线。这一点非常重要，由于TSRH或CDHM8的矫形棒硬度极强，所以想通过调整螺钉放置的位置来重建胸椎的后凸或去旋转是十分困难的。因此当螺钉植入妥当后，在矢状面上，可以通过棒的塑形来产生胸椎后凸。将塑形后的棒依次嵌入每个螺钉的头部，螺帽预紧后用2个持棒钳把持在棒的两端，同时将棒向背侧旋转90°，重建矢状面上的胸椎生理性后凸并将旋转的椎体去旋转。在切除了椎间盘和终板的椎间隙植入自体肋骨和骨粒，并在椎体间行节段加压用于进一步矫正冠状面畸形（侧凸畸形）。内固定物的软组织覆盖在胸椎部位非常容易，可在结扎节段血管前打开并推移前方壁层胸膜进行覆盖。放置胸腔闭式引流管，关闭切口。

    2  结  果

    本组均安全完成手术，无死亡及神经并发症的病例。有1例发生肺不张，1例呼吸道梗阻，经相应处理后缓解。术中固定T5～1118例、T5～L14例。术后胸弯残存Cobbs角平均15.2°，矫正率77.8％。平均手术时间3.5 h，出血量800～2 000 ml。随访12～36个月，平均18.5个月。12例患者均获得了较好的节段性骨融合，矫正率无明显丢失，未发现假关节、内固定松动或断裂、失代偿等并发症。

    3  典型病例

    女，16岁，因胸椎右侧凸畸形且逐渐加重3年入院，结合X线片诊断为King Ⅲ型特发性脊柱侧凸，Cobbs角64°，检查无手术禁忌证后于2003年11月在全麻下行经右侧胸腔椎体侧前方椎间松解、椎体三维矫形、植骨融合内固定术，矫形固定范围T5～L1，术后矫形疗效满意。术后1年复查见残存Cobbs角13°，矫形固定椎体节段已出现骨性融合，内固定位置良好（图1～4）。

   4  讨  论

    脊柱侧凸手术治疗的目的是防止畸形的进一步发展，改善心肺功能，使冠状面畸形和轴向旋转获得理想矫正，维持矢状面的生理曲度并尽可能保留更多的脊柱运动。自上世纪80年代CotrelDubousset多节段三维去旋转脊柱侧凸内固定矫形理论和技术问世以来，越来越多的三维节段性矫形技术和器械已在临床应用，使得矫正能力获得很大的提高〔1〕。后路CD矫形技术被广泛应用于各种类型的脊柱侧凸中，成为目前青少年特发性胸椎侧凸矫正的标准手术之一。但因固定融合节段长，撑开矫正时易导致脊髓牵拉而出现脊髓损伤，软组织剥离广泛，以及保留椎体生长软骨板而发生术后远期可能出现畸形加重的“曲轴效应”等问题，引起更多学者的重视。近年出现的胸椎侧凸前路矫形术，特别是青少年King Ⅲ型特发性脊柱侧凸前路矫形术在临床的应用与研究，取得了良好效果，被认为是真正的三维矫形〔2〕。特点其一是在冠状面上施行凸侧各椎体间逐一纵向加压，畸形的校正力作用于椎体，侧弯的矫正率高，且无脊柱延长、脊髓牵拉之顾虑，在矢状面上，较易建立胸椎的生理曲度，能较好的矫正胸段的平背或过度后凸，在水平面上，能真正矫正脊椎的旋转畸形，即所谓的“去旋转”；其二是固定节段少，特别是减少了尾侧的融合节段，可保留更多的腰椎活动度，如本组12例患者中有8例远端只固定到T11，均获得了良好的矫正效果；其三是植骨融合率高，在切除了椎间盘与软骨板后，椎体生骨面良好，且纵向加压矫形，使椎间隙变窄，植骨更容易愈合，极少形成假关节。所以前路手术不但可以使弯度得到良好的矫正，且可增加支撑作用，预防畸形的进展〔3〕。

    胸椎侧凸的前路矫形，其原理源于Zielke的腹侧去旋转加压矫形内固定术，以凸侧短缩加压为主。此类手术具有融合节段少、假关节发生率低、神经并发症少和术后外观改善满意等优点。与传统后路矫形手术相比，前路矫形手术的矫形力可直接作用于侧方移位和旋转的椎体，拥有力学的优势，从而可获得更好的畸形矫正和平衡重建。前路矫形手术的融合节段明显缩短，能保留更多的活动节段，可降低失代偿及腰痛等并发症〔4〕。对于年龄小、仍有较大生长潜能的青少年，前路矫形由于切除了椎体生长软骨板，可消除单纯后路矫形手术后远期可能出现畸形加重的“曲轴效应”。对于儿童和体瘦的患者前路矫形还可以避免后路手术内固定隆起和迟发性感染发生率较高的缺点。然而，前路矫形也存在着适应证相对狭窄、手术时间长、技术要求高等缺点，同时由于难以进行胸廓成行术，前路矫形术后剃刀背畸形的改善不如后路手术〔5〕。

    总之，严格的筛选病例，精确的手术设计和术前准备，很好的掌握手术适应证，积极的预防和处理围手术期的并发症，均可达到良好的矫形效果。

【参考文献】
  〔1〕 张雪非.脊柱侧凸后路矫形术中的错误及翻修［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（9）：702704.

〔2〕 胡有谷，常耕町，唐天驷，主译,（Keith H,Bridwell,Ronald L,et al.主编），脊柱外科学［M］.第2版,北京:人民卫生出版社，2000,572.

〔3〕 侯铁胜.青少年特发性脊柱侧凸的现代治疗理念与方法［J］.中国矫形外科杂志，2005,13（7）：550551.

〔4〕 McMaster MJ,Singh H.The surgical management of congenital kyphosis and kyphoscoliosis［J］.Spine,2001,26（19）：21462154.

〔5〕 邱勇.关于青少年特发性胸椎侧凸矫形手术入路选择［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004,4（4）：197198.

作者单位：贵州省人民医院骨科，贵阳 550002