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【关键词】 闭合复位
桡骨远端粉碎性骨折是一种常见骨折，也是目前治疗上的一个难题。本院自2003年7月～2006年11月治疗该类骨折49例，收到满意效果。
1 临床资料
本组共49例，其中男35例，女14例；最小19岁，最大73岁，平均465岁；均为新鲜闭合性骨折。按Jalein分类标准［1］进行分型：Ⅰ型(无移位)0例、Ⅱ型(桡骨远端移位，关节内无移位)2例、Ⅲ型(桡骨远端移位，关节内移位<2 mm)4例、Ⅳ型(桡骨远端移位，关节内移位≥2 mm)6例、Ⅴ型(严重粉碎累及干骺端)4例。
2 治疗方法
2.1 手术方法
臂丛麻醉下常规消毒铺无菌巾。在C型臂X线机透视下手法整复，恢复桡骨远端轴向长度、关节面平整、掌倾角、尺偏角及旋转畸形，由助手维持复位后的位置，用1或2枚克氏针固定关节面，针尾留于皮外。安装BK外固定架，并进行伸开使骨折断端周围关节韧带、肌腱保持一定张力。若存在移位，在骨折间隙处插入克氏针撬拨复位，恢复尺偏角、掌倾角及关节面平整(图1)。对复位后骨折端不稳定者，用1.5 cm克氏针作有限内固定。固定腕关节于掌屈45°位，术后10 d调整至功能位。术后第2天即行手部功能锻炼，手术反应消失即开始进行肩、肘关节的锻炼。术后预防性应用抗生素3～5 d。4～6周后去除外固定架逐渐行腕关节功能锻炼，骨折愈合后拔除克氏针。
第一作者联系方式：（电话）13942200887，（电子信箱）hczgyy@126.com2.2 中药熏洗
拆线后以中药洗方熏蒸骨折端。处方：伸筋草15 g，红花12 g，川乌15 g，透骨草20 g，千年健20 g，赤芍15 g，草乌10 g，桂枝10 g，桑枝10 g。每日2次，每次至少40 min。
2.3 治疗结果
疗效评定标准［2］优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少<15°；良：腕关节偶然疼痛，剧烈活动受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°；可：腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少31°～50°；差：腕关节持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少>50°。
2.4 疗效评定结果
本组49例，全部随访，时间6～13月，平均8.7个月，全部骨折愈合，骨折愈合率达100％。3～4周拍X线片，骨折线模糊，拔出克氏针。术后4～6周拆除外固定支架。49例中优31例，良14例，可4例。全部病例无骨感染，无钉口反应及神经血管损伤，均无外固定支架的松动及断钉现象发生。
3 讨 论
桡骨远端是构成腕关节的主要构成部分，对维持腕关节稳定和功能起着很重要的作用。目前桡骨远端骨折治疗方法主要强调骨折是否涉及关节面及骨折是否粉碎，即骨的稳定性。桡骨远端关节面承担腕部的纵向负荷，其掌倾角、尺偏角构成了腕关节结构的稳定性。桡骨远端解剖结构的特殊性，一旦骨折，骨质易被压缩致粉碎，关节面塌陷，桡骨远端失去支撑作用，易造成后期桡骨短缩，掌倾角及尺偏角失常甚至消失导致腕关节功能障碍。波及关节面的桡骨远端粉碎性骨折，若切开复位，周围韧带骨膜势必被广泛剥离，骨质血运被破坏，再加上周围韧带被剥离，粉碎性骨折块无附着难以保证位置及其稳定性，容易发生骨折复位困难及骨折端再移位。因此背侧压缩型桡骨远端骨折掌侧关节囊韧带被拉紧，通过闭合复位利用背侧关节囊韧带牵引作用复位［3］。关节面的平整是腕关节发挥功能的基础，是减少创伤性关节炎最有效的处理方法。整复关节面并将重要骨块用细克氏针固定，力求恢复关节面的平整。单纯的外固定支架对于远端粉碎性骨折块面骨块复位，不能纠正掌、背侧的移位。笔者通过配合克氏钉的固定，维持关节面的解剖复位和减少关节面的骨折再移位。通过克氏针能够保证桡骨远端粉碎骨折的临时固定，外固定支架就能不必过度持续牵引，且允许手腕关节于功能或中立位置有利于康复。
由于治疗骨折时骨折断端牢固固定，经过长时间的关节制动，易出现骨折愈合后关节僵硬。尽管术后鼓励患者进行功能锻炼来促进血液循环，减轻肢体水肿，但由于畏惧活动后疼痛或肢体固定使关节得不到充分活动，关节黏连、僵硬很难避免。统计表明［4］，没有移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎的发生率为11％；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40％。刘振利等［5］报道137例桡骨远端骨折并发皮肤、肌腱、神经、筋膜等软组织并发症29例，占治疗总数的21%。从中医辩证的角度来看，骨折后关节僵硬的主要原因是瘀血积聚、气血凝滞。拆线后采用中药薰洗局部即能治标又能治本。中药通过皮肤而作用于关节，使关节周围的血管扩张，血运和代谢增强，促进关节液的分泌，关节液既营养了关节内容物，也增强其免疫力。血液循环加快后加速了关节内瘀血的吸收，减轻了关节水肿。中药薰洗在治疗骨折后关节僵硬中起到了疏通气血、活血止痛、疏松关节筋络、疏导腠理的作用。中药薰洗能缓解疼痛，减轻患者对功能锻炼时疼痛的畏惧感。术后可早期活动，改善局部血供，促进消肿。
【参考文献】
［1］ Jalein I，Pieters HS，Sweet MB，et al．External fixation for Joint［J］.Surg(Br).Clin orthop，1991，73(2)：302-306．
［2］ 马承革，李嵘，郝峰，等．桡骨远端骨折180例诊断分析［J］．中国骨伤，2003，16(12)：733．
［3］ 李文锋，侯树勋，张伟佳．外固定器结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定型骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(4)：263-265．
［4］ 顾国庆，喻 任，张玉发，等．掌侧斜“T”形钢板治疗老年桡骨远端不稳定性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（12）：885-887.
［5］ 刘振利，杨晓敏，于从海，等.桡骨远端骨折的早期并发症及防治［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（14）：113-114.
作者单位：辽宁省海城整骨医院，海城 114200