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【关键词】 腓骨
本院自2000～2005年间采用一期彻底清创、完全去除死骨，Ⅱ期行腓骨组织瓣联合移植治疗慢性骨髓炎所致胫骨长段骨坏死20例全部治愈，取得良好疗效。
1 一般资料
本组共20例，其中男14例，女6例；年龄为21～46岁，平均31岁；病史3个月～5年，平均患病时间14个月。均为胫骨外伤性骨折术后出现伤口感染经久不愈所致骨坏死。骨坏死长度最长15 cm，最短6 cm，平均为8.5 cm。
2 治疗方法
2.1 Ⅰ期手术彻底清创、取出内固定、去除死骨。一般以瘘管、瘢痕、外露死骨为中心，将瘘管、瘢痕、死骨、腔内肉芽组织彻底清除，直至健康的软组织为止。术中注意避免损伤周围血管、神经等组织。以碘伏、双氧水、盐水反复冲洗伤口，最后处理骨质死腔后彻底止血、创口敞开完成Ⅰ期手术。固定方法：早期用支具或石膏临时固定，待创面炎症控制后再改用外固定架固定。术后常规使用敏感抗生素并配合中药口服、局部使用生肌散换药至创面愈合。
2.2 伤口愈合3个月后行Ⅱ期腓骨组织瓣联合移植治疗。术前进行患肢血管造影，明确胫前、胫后动脉完好，并有较好的交通支吻合，选择其中1支做为供应移植骨皮瓣血供的主干血管。手术可分两组同时进行：1组清理受区，将骨缺损两断端仔细修整，游离出胫前动脉或胫后动脉备用；另1组取腓骨组织皮瓣，按常规方法切取腓骨皮瓣，切取时应注意以下几点：(1)先切开皮瓣后缘，从深筋膜下向前解剖至比目鱼肌与腓骨长、短肌肌间隙处，根据皮动脉或肌皮动脉位置重新调整皮瓣中心；(2)切口上端起于腓骨小头下4～5 cm，不必显露股二头肌，不必游离腓总神经。在切口上端仅部分切开比目鱼肌在腓骨上端的附着点，显露腓动静脉在胫后动静脉的起始处即可；(3)在切口下段，直接将屈长肌从腓骨后缘切下，无需显露屈长肌与胫后血管神经间隙，以免损伤屈长肌血供与神经肌支，同时保护发自腓动脉经屈长肌穿出的肌皮动脉；(4)因为切取之腓骨移植于骨髓炎区骨缺损，为了增加抗感染能力，腓骨周围须带上0.5～1 cm厚的肌肉袖，使肌肉袖与骨膜间的弓形动脉免除炎性分泌物的刺激。骨瓣周围肌肉袖也可以填充炎性死腔；(5)腓骨瓣长度确定后，先用线锯锯断两端，向外旋转牵移腓骨，保护胫前血管腓深神经，再切开骨间膜显露腓骨内后侧组织；(6)腓动静脉远近端均保持足够长度，以免吻合紧张；(7)切取皮瓣长宽应均较受区大2 cm，腓骨瓣较实际骨缺损长4 cm［1］。带血管蒂的腓骨组织瓣完全游离后，将之置于Ⅰ期手术清创完毕的受区床，固定游离腓骨， 以外固定架跨过术区将胫骨稳定固定。将腓动静脉与受区血管分别吻合。术后处理同显微外科。
3 治疗结果
本组20例均为Ⅰ期骨愈合，骨愈合时间3～5个月，平均4.2个月。拆除外固定架时间8～12个月，平均10.2个月。术后随访1～5年，平均2.4年未出现骨髓炎复发病例。2例术后发生皮瓣静脉危象，经积极综合治疗后治愈。
典型病例：患者李某，男，52岁。外伤致左胫腓骨开放性粉碎性骨折，在外院行外固定架手术治疗。术后伤口破溃，骨外露、坏死(图1、2)。到我院就诊，诊断为左胫骨慢性骨髓炎、骨坏死。于2004年5月25日行左胫腓骨慢性骨髓炎病灶清除、死骨摘除术，外固定架固定术，术后左胫骨缺损、伤口开放换药(图3)。经中药换药后伤口疤痕愈合(图4)。伤口愈合3个月后，左下肢血管造影示胫前、后动脉完好后于2004年12月16日行左胫骨骨缺损吻合血管的腓骨皮瓣游离移植术(图5),术后常规三抗治疗，游离骨瓣愈合出院(图6、7)。术后3个月，X线片示骨痂生长。术后1年X线片示移植骨达骨性连接(图8)。
4 讨 论
本组病例均为创伤性胫骨骨折所致的慢性骨髓炎，软组织感染坏死引起长段胫骨外露致骨坏死。传统治疗方法是将坏死骨钻洞达髓腔，甚至达于对侧骨皮质，改善血液循环，使坏死骨面生长肉芽组织，然后植皮封闭创面，这种方法治愈率较低［2］；有的将坏死死骨整段切除先用吻合血管的皮瓣移植手术修复皮肤缺损，待伤口感染彻底治愈后再用吻合血管的骨移植修复长段骨缺损，这种治疗方法复杂、难度大，治疗周期长［3］。作者采用一期手术彻底清创、完全清除外露死骨及病灶术后形成长段骨缺损，予以开放伤口换药并应用杨文水中医治疗骨髓炎的方法使开放创面瘢痕一期愈合，为
图1 软组织损、外漏 图2 左胫骨大段骨坏死 图3 术后骨缺损10 cm 图4 开放换药3个月后伤口疤痕愈合 图5 术中取游离骨瓣14 cm 图6 术后游离皮瓣完全成活 图7 术后复查移植骨位置良好 图8 术后1年复查移植骨完全成活
Ⅱ期手术治疗创造良好的手术条件，使受区出现感染的机率下降，同时为移植骨及皮瓣营造良好的生长环境。长段骨坏死致骨缺损，需予以牢固支具外固定， 以减轻患处所受刺激，利于患处愈合。与传统方法及单纯植骨比较，用带血管蒂腓骨复合组织瓣移植治疗胫骨骨髓炎合并骨缺损，有以下优点：(1)由于腓骨是以皮质骨为主的长管骨，具有良好的支撑、抗弯曲生物力学特性，移植至胫骨缺损区后可达到生物性内夹板或髓内固定的重建效果；(2)经一段时间，移植腓骨可完全胫骨化；(3)通过临床观察皮瓣还能有效地监测移植腓骨的血供［4］;(4)不仅修复了骨及软组织缺损；而且给病灶区带来新的血供，大大增强了病灶区的抗感染力，促进了骨愈合；极大限度地恢复了患肢功能［6］。
【参考文献】
［1］ 王新卫，冯峰，李勇军，等.游离腓骨皮瓣移植I期修复胫骨创伤性骨髓炎骨皮缺损［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(14)：1058-1060.
［2］ 陈振光.骨移植回顾与展望［J］．中华显微外科杂志，2000，23：15-16.
［3］ 范启申,周祥吉,等.外伤性胫骨长段骨坏死的显微外科治疗［J］．中华显微外科杂志，2002，8(25)：166-167.
［4］ 徐中和，蔡维山，郭奇峰．带监测皮岛的腓骨移植［J］．中华显微外科杂志，2000，23(1)：29-31．
作者单位：武警北京总队第三医院外二科，北京丰台区小屯路10号 100039