仰卧位CT引导下骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤

【摘要】  探讨仰卧位CT引导下经皮骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤的优点和可行性。［方法］自2005年10月～2006年10月，采用仰卧位CT引导下经皮自髂骨至S1椎体置入1枚直径7.2 mm空心钛钉，治疗骨盆后环损伤3例。［结果］3例病人均获得随访，随访6～12个月。随访期间骨折均愈合，无腰骶部疼痛。［结论］仰卧位CT引导下骶髂置钉固定治疗骨盆后环损伤，操作简便，损伤小，临床应用是可行的。

【关键词】  骨盆骨折 骶髂螺钉 外科手术 计算机辅助 仰卧位

    盆部是躯体活动的枢纽，而骨盆后环在骨盆力学稳定中起主要作用，所以骨盆后环损伤的诊断和处理，在骨盆骨折的治疗中具有重要地位。CT引导下骶髂置钉固定术安全、简便，丰富了骨盆骨折的治疗手段。但目前临床所报导的CT引导下骶髂置钉固定术是在俯卧位和侧卧位状态下完成的，限制了该技术的应用。作者采用CT引导下仰卧位骶髂置钉固定治疗骨盆后环损伤，临床应用3例，操作方便，固定牢固，效果良好，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组3例，男2例，女1例；年龄28～43岁，平均36岁。其中摔伤2例，车祸伤1例，骨盆骨折按Tile分型B1型1例，B2型1例，C1型1例，1例合并肋骨骨折。

    1.2  手术方法

    患者仰卧于CT操作台上，球管向足端倾斜最大角度，作S1椎体CT扫描，厚度为2 mm；选择最佳固定层面，在体表作标记，进钉点相当于该层面与腋后线交汇处；作患侧髂部常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。用手控电钻将直径2.5 mm定位导针向前成20°，并向尾端倾斜5°，自皮肤经髂骨→Ｓ1椎弓根→Ｓ1椎体，当定位导针进入骨内约4～5 cm，作1次CT扫描，检查导针的位置，若位置不满意，及时调整导针角度和方向；再次前进导针3～4 cm，再次行CT扫描，确定导针在Ｓ1椎弓根及Ｓ1椎体中的位置及长度；作皮肤小切口，用空心钻头扩孔，拧入合适长度空心钛钉；再次作螺旋CT扫描，观察空心螺钉在椎弓根及椎体中的位置。作皮肤全层缝合，包扎切口。

    1.3  术后处理

    3例患者术后3 d在床上可作翻身活动，1周取半坐位，术后2周在床上坐立，术后3周扶双拐离床活动，术后6周扶单拐负重行走，术后12周可弃拐负重活动。

    2  结  果

    3例均获随访，随访6～12个月，随访期间骨折均愈合，均能弃拐负重行走，生活自理，能下蹲，无盆部畸形、双下肢不等长及腰骶部疼痛等症状。

    3  讨  论

    3.1  骨盆骨折是伤情较严重的骨关节损伤，多数为高能量损伤。伤后对患者全身病理生理干扰较大，且多数存在头、胸、腹及其它部位合并伤，增加了治疗的难度。宋连新等［1］通过生物力学研究发现垂直不稳定性骨盆骨折采用螺钉固定骨盆后环，其固定作用强于骶髂前方钢板及骶骨棒，抵抗垂直剪力和扭转的能力均很强。骨盆骨折的处理，特别是后环骶髂复合体损伤的有效固定，能早期恢复骨盆环的完整性及生物力学稳定性，有利于其它部位损伤的处理，便于康复和护理；骶髂螺钉内固定治疗骶髂复合体损伤，创伤小，固定可靠，备受临床医师青睐。Nelson、Duwelius建议CT引导下行骶髂螺钉的置入，但在CT室存在诸如消毒隔离、预防污染等问题［2］。周倬瑜等［3］报导侧卧位CT引导下经皮骶髂关节螺钉内固定治疗旋转和垂直不稳定型骨盆骨折6例，认为该方法操作简单，费时短，出血少，损伤小，牢固牢靠，是同定骶髂关节的好方法。薛波等［4］报导俯卧位CT引导下空心拉力螺钉内固定治疗骶髂复合体损伤，功能恢复满意。但它们是在俯卧位和侧卧位下完成的，对胸、腹有损伤不能俯卧，以及腰骶部软组织条件差，不能行后路开放手术；而侧卧位手术操作有诸多不便，易错失最佳治疗时机。本组采用仰卧位CT引导下经皮骶髂置钉固定治疗骶髂复合体损伤，操作简便，患者容易接受，使骨盆后环早期得到有效固定，即刻稳定，缩短治疗周期，减少患者痛苦。为该方法为微创治疗骨盆骨折提供了新思路。

    随着各种检测技术的发展，微创技术和理念不但渗透至外科领域。近来年采用术中CT监视下或导航系统引导下置钉，提供术中很好的解剖细节，帮助骶髂螺钉安全置入，使操作相对容易，最大限度降低螺钉侵犯神经、血管的危险性［5］。骨盆后环损伤治疗技术要求较高，处理不当，容易损伤骶血管神经。导航系统引导下置钉尚需时日，而CT引导下能直接确定进钉路线、方向、角度，从而避开骶血管神经，提高手术安全性和可靠性，同时CT引导下可直接确定螺钉长度和深度，确保固定牢固性。

    3.2  手术适应证与禁忌证

    仰卧位CT引导下经皮置钉骶髂固定术，适用于轻度骶髂关节骨折脱位，或脱位易于牵引复位，Denis Ⅱ型骶骨骨折及部分Ⅲ型骨折；而对严重骶髂关节骨折脱位复位不满意，严重髂后部骨折及存在严重骨质疏松患者应采用其它固定方法。

    3.3  注意事项

    （1）固定前若存在骶髂关节骨折脱位，应尽量将脱位复位；（2）术前应准备好操作器械及内固定用合适长度空心钛钉；（3）与患者充分沟通，克服恐惧感，能耐受局麻，配合手术；（4）术中应保持无菌操作；（5）术中应备足必要的抢救药物，以防万一。同时作好患者非投射部位防护，减少身体射线接触面积。

【参考文献】
  ［1］ 宋连新，张英泽，潘进社，等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2000，7：11-12．

［2］ Nelson D,Duwelius P. CTguided fixation of sacral fractures and sacroiliac disruptions［J］．Radiology,1991，180(2)：527-537.

［3］ 周倬瑜，丁焕文，肖进，等．旋转和垂直不稳定型骨盆骨折的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18(9)：590-592．

［4］ 薛波，胡勇，徐荣明，等．CT引导下空心拉力螺钉内固定治疗骶髂复合体损伤［J］．骨与关节损伤杂志，2004,19(7)：445-447．

［5］ Ebraheim NA,Coombs R,Jackson WT，et al．Percutaneous computed tomographyguided　stabilization of posterior pelvic fractures［J］．Clin Orthop，1994,307(1)：222-228．

作者单位：河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院