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【摘要】 研究胸腰椎椎板外侧缘和上缘与椎弓根的解剖关系，寻找一种新的椎弓根置钉的定位方法。［方法］测量107个正常成人胸腰椎平片的椎板外缘垂线与上缘水平线的交点至椎弓根中心的水平及垂直距离。［结果］获得了相关解剖学数据，发现两者有恒定的关系并成功的临床应用40例。［结论］该研究揭示了椎板外侧缘和上缘与椎弓根的解剖关系，为经椎弓根手术提供了一种新的可靠的解剖学定位方法。
【关键词】 椎弓根 椎板 解剖学
Radiographic anatomy study and clinical significance of relationship between superior level and lateral border of vertebral plate to pedicle of vertebral arch in thoracic and lumbar spine∥WU Chao, TAN Lun. Department of OrthppaedJcs. The 4th People is'Hospital, Zigong City, Sichuan 643000,China
Abstract：［Objective］To study the anatomic relationship between Superior and lateral border of vertebral plate with pedicle of vertebral arch in thoracic and lumbar spine and provide a related data and to define a newly anatomic landmarks for place ment of screw into pedicle.［Method］One hundered and one adult human thoracic and lumbar spine plain tomographs were obtained for study, the distance between cross-point of vertical lille passing superior leved and horizontal line passing lateral border of vertebral plate to Pedicle of vertebral Arch.［Result］Related an atomic data was obtained and a screw insertion projection point were defined based on the above data, Pedicldar were used successfully with a dvantances at less intra-aperative bleading (P<0.01) and ligh fate of acauray of positionly of pedicular screw in 40 cases.［Conclusion］This study gives the anatomic distance relat ionship between superior level and lateral border of Vertebral plate to Pedicle of Vertebral Arch, provided a newly anatomic localization approach for transpedicular screw-fixation.
Key words：pedicle of vertebral arch; vertebral plate; anatomy
胸腰椎经椎弓根置钉手术(如椎弓根螺钉植入，椎体成形术)临床应用广泛，手术成功的关键在于找好准确的进钉点。以往对于进钉点的确定多以横突、关节突等为定位标志，有关椎弓根与横突及关节突毗邻结构的解剖，国内外学者做了大量的研究，为椎弓根内固定术提供了重要的理论依据［1～5］。但作为脊柱后柱重要组成部分的椎板外侧缘及上边缘与椎弓根之间的关系，尚缺乏相关资料，本文就此进行了放射解剖学研究并探讨其临床应用。
1 材料和方法
1.１ 放射解剖学测量
随机抽取不同年龄、性别、身高的健康成人T11～Ｌ5椎体正侧位DR摄片，总共测量1０7例，年龄17～76岁，平均41.43岁。其中男46例、女6１例;Ｔ11椎体104例(左右侧各52)；Ｔ12～Ｌ4椎体各214例(左右侧各107例)；射线以Ｌ1为中心7例，Ｌ2为中心43例，Ｌ3为中心50例，Ｌ4为中心7例。所得结果存为DICOM数据格式，通过多媒体计算机强大的运算能力精确计算。标记Ｔ1１、12，Ｌ1～4椎板外缘与终板画垂线和经椎板上边缘平行线的交点，分别计算此交点与椎弓根中心的水平与垂直距离(图1)。并对测量数据做统计学处理(SPSS １3.0软件)。
1.2 临床手术
以横突、关节突为定位标志进行椎弓根胸腰段后路手术30例(共计124个椎体)，年龄24～70岁，平均40.4岁。以椎板外缘及上缘为参照物进行椎弓根定位胸腰段后路手术40例(共计164个椎体)，年龄22～76岁。平均38.9岁。对术中出血量、手术时间及一次置钉成功率进行统计。图1 测量模式图 注：a线为经椎板上边缘的水平线；b线为椎板外侧与终板的垂线；c点为椎弓根投影中心点
2 结 果
2.1 放射学结果
以椎板外缘及上缘为参照物定位椎弓根进针点在不同年龄段(以40岁为界)、左右侧均无明显统计学意义(Ｐ>0.05)；在不同性别上几组数据有显著性差异(P<0.05)，考虑与男女性之间椎弓根大小有显著差异［6］有关；分别以Ｌ2、3为投照中心对Ｔ12～L4垂直方向的移位无显著差异(P>0.05)，但对Ｔ11垂直方向的移位存在显著差异(P<0.05)，表1。
表1 分别以Ｌ2、3为投照中心测量Y轴偏移的独立样本的t检验注：偏移以X线片上椎弓根投影中心点为参照物，椎板外缘与终板画垂线和经椎板上边缘与终板平行线的交点位于椎弓根投影中心内侧及下方为正值，反之位负值。
2.2 临床结果
临床应用上以椎板定位椎弓根的方法较传统显露横突及关节突定位椎弓根的方法在手术时间、术中出血有显著差异(P<0.01)：一次性置钉准确例数也较高。术后通过X线片或CT均证实椎弓根螺钉均进入椎弓根内，无1例穿透椎弓根皮质。具体数据表2。表2 2组临床应用对比注：1.独立样本t检验术中出血2组比较有显著差异，t=3.62，P<0.01；2．独立样本t检验手术时间2组比较有显著差异，t=3.40，P<0.01
3 讨 论
3.1 椎弓根置钉必需进行个体化校正
熊传芝［７］等指出，椎弓根较大的变异性是不良置钉率居高不下最重的原因之一，同时提出，“统一”的置钉标准必然带来错误置钉的发生。作者赞同此观点。因此，认为椎弓根螺钉入钉点的选定应个体化。对不同个体、不同节段、甚至同一节段的不同侧别应根据椎骨的实际形态，动态选定椎弓根螺钉的入钉点。任何一种定位方法都不是万能的，作者探讨此种定位方法的目的是提供一种新的思路，应用于临床必需进行个体化校正，避免手术失误。
3.2 胸腰椎椎板外侧缘及上缘与椎弓根关系易判断且较为恒定
不同椎体椎板外缘垂线与椎板上缘平行线的交点与椎弓根中心的距离有规律可循。从图2中可以看出除T11外，T12～L4椎板外缘垂线与椎板上缘的交点逐渐靠近X线片上椎弓根投影中心点。通常情况下术中只要先确定椎板外侧缘垂线与椎板上缘平行线的交点便可以定位椎弓根了。
具体方法：常规后路显露，确定椎板外侧缘和上缘后，找出2条线的交点；椎弓根轴心线在椎板后壁上的交点应在X线片上椎弓根投影中心点的外侧约0.5～1.0 mm［8］;结合上述2组数据进行校正。例如Ｌ1椎体只需向上5 mm， 向外3 mm(2 mm+1 mm)左右进行校正。
3.3 以椎板外缘及上缘定位的优点
这种定位方法的临床意义至少表现在3个方面：（１）以上结构在后路椎弓根手术中已充分暴露，可缩短手术切口，减轻显露横突造成的手术创伤，减少并发症；（２）缩短手术时间、减少手术出血量；（３）更直接、更简便而且准确地标识椎弓根管口，因而易于操作和掌握。特别适用于横突骨折或横突变异不能采用传统定位方法或定位失败的病例。作者所在单位使用此方法后一次性准确置钉率在95％以上，椎弓根确认率达100％。而术中平均出血量为212.50 ml，25例未输血。对比传统的显露横突关节突的椎弓根定位方法，在术中失血方面有极大改善，所以作者认为椎板外缘及上缘对椎弓根的定位有重要的解剖学价值。
3.4 不同射线中心对以椎板定位椎弓根垂直偏移的影响
由表1中t检验可得知，作者认为不同投照部位，在以椎板为参照物定位椎弓根时在垂直方向偏移的影响是存在的，但对投照中心相邻上下椎体的影响不大，因此术前摄片以病椎为中心有更高的准确性。
3.5 腰椎椎板较为恒定
作者对上述X线片分析仅发现1例椎体的一侧椎板外缘有变异，变异发生率<０.1％。所以作者认为以上参照物很少有增生变形，腰椎X线片能清晰显影此点，完全可以作为椎弓根的定位标志。图2 不同椎体椎板外缘垂线与椎板上缘平行线的交点与椎弓根中心的距离
注：偏移以X线片上椎弓根投影中心点为参照物，椎板外缘与终板画垂线和经椎板上边缘与终板平行线的交点位于椎弓根投影中心内侧及下方为正值，反之位负值。
4 结 论
一种理想的定位方法应具备位置较恒定、容易显露及辨认、简单实用、创伤小、准确性高等特点，综合考虑以椎板为参照物的椎弓根进针点定位具有很大的临床实用价值。
【参考文献】
［1］ Attar A，Ugur HC，Uz A，et al．Lumbar pedicle：surgical anatomic evaluation and relationships［J］．Eur Spine，2001，10(1)：10-15．
［2］ Ebraheim NA，Xu R，Darwich，et al．Anatomic relations between the lumbar pcdicle and the adjacent neural structure［J］．Spine，1997，22(20)：2338-2341.
［3］ Gu Y，Xu R，Ebraheim NA，et al．The quantitative study of the lateraregion to the lumbar pedicle［J］．Surg Neurol，1999，52(4)：353-356．
［4］ 李兵，李世德．椎弓根螺钉植入方法的研究进展［J］．中国矫形外科杂志,2002，9(1)：61-64.
［5］ 王根林．国人下胸椎及腰椎经椎弓根内固定应用解剖新进展［J］．中国矫形外科杂志,2005，13：383-385.
［6］ 郭世绂．骨科临床解剖学［M］．济南：山东科学技术出版社，2001，151．
［7］ 熊传芝，郝敬明，唐天驷．椎弓根钉道参数的变异性及其相关因素的研究［J］．中华骨科杂志，2002，22(1)：31-35．
作者单位：四川省自贡市第四人民医院骨科，自贡 643000