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【摘要】 探讨选择性脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛型脑瘫方法和临床疗效。［方法］自1999年采用SPR手术治疗82例脑瘫患者，其中男53例，女29例；年龄3~19岁，平均8岁。根据术前判断下肢痉挛的范围并参考痉挛所造成的下肢主要畸形，施行SPR手术。［结果］通过6~60个月的随访观察，所有病例肌张力均较术前下降Ⅰ~Ⅲ级，下肢痉挛均有不同程度的缓解或消失。［结论］选择性脊神经后根切断术能有效地解除肢体痉挛，改善肢体功能。
【关键词】 脑瘫 痉挛 脊神经后根切断术
本院自1999年~2005年，采用选择性腰骶脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛型脑瘫82例，通过对患儿术后密切观察及随访，近期效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组82例，其中男53例，女29例；年龄3~19岁，平均8岁。随访时间最短6个月，最长60个月，平均17个月。82例中正常出生11例，早产58例，难产13例，产后窒息35例，持续黄疸17例，高热22例，颅内出血5例，双胞胎12例。
1.2 痉挛情况
按Ashworth 5分级法本组中Ⅲ级65例，Ⅳ级12例，Ⅴ 级5例。患儿均表现有下肢肌张力增高，绝大多数病例以内收肌群和屈肌群张力增高为主，67例踝阵挛阳性，35例髌阵挛阳性。单肢瘫痪6例，双肢瘫痪63例，三肢瘫痪12例，四肢瘫痪11例。
1.3 以往治疗情况
在医院接受训练指导或按正规要求坚持对患者进行训练13例，间断性训练60例，基本不训练9例。本组病例一般都接受过多种治疗，包括中医针灸、按摩、气功、中药以及常规手术治疗，其中接受过双下肢软组织单一或多种手术的共计12例，包括内收肌切断术2例，腘绳肌延长或止点上移术3例，跟腱延长术5例，胫前肌或胫后肌移位术2例。
1.4 肢体主要畸形及伴随症状
本组82例患儿下肢畸形包括髋关节屈曲、髋关节内收、髋关节内旋、膝关节屈曲、膝关节过伸、膝关节外翻、小腿内旋、马蹄内翻足、扁平足畸形。少部分患者有髋关节脱位，髋臼发育不良、胫骨平台发育不良以及软组织挛缩造成的畸形等。在上肢出现畸形的23例中，包括肩关节屈曲和内收畸形、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节屈曲、腕关节屈曲尺偏、拇指内收、其余4指屈曲畸形。部分患者有伴随症状，出现癫痫9例，单眼或双眼斜视16例，语音功能障碍26例。智力障碍表现多种多样，如认知功能障碍、逻辑思维能力差、记忆能力不强、无计算能力等。因手术治疗适应证的需要，术前对智力情况均有所选择。
1.5 运动能力
独立行走16例，简单扶助行走34例，扶助站立24例，双下肢交替爬行5例，不能爬行3例。
2 治疗方法
本组均采用全身麻醉，不用肌肉松弛药物，患儿取俯卧位，于腰骶部后正中切口，起自L1棘突至S1棘突，切除L2~5椎板，切开硬膜后，将节段的脊神经后根分离出并用橡胶条牵开，再将每一后根分为3~6个小分支，分别用电刺激仪的电极刺激小分支，测定它们引起肌肉痉挛收缩的阈值，最后将阈值低下的小分支切断，比例在30%~50%之间。根据术前判断下肢痉挛的范围并参考痉挛所造成的下肢主要畸形，施行的SPR的类型有：L2、3、5S1-SPR，L3、5S1-SPR，L5S1-SPR。手术后患儿卧床休息2~4周，然后患儿佩戴腰围开始康复训练，出院后55例康复医师指导下康复训练6~12个月。
3 随访及治疗结果
3.1 本组病例随访时间
最短6个月，最长60个月，平均17个月。术后肌张力情况：Ⅰ级73级，Ⅱ级9例，痉挛无复发。
3.2 畸形改变
完全消失13例，程度减轻49例，程度不变20例，其中17例行二期跟腱延长术，5例行腘绳肌延长术，年龄均在8岁以上。
3.3 其他症状和体征改变
本组有癫痫发作病史的9例中6例癫痫发作频率减少或癫痫控制药物服用量减少。16例单眼或双眼外斜视病例中12例斜视减轻。23例有上肢痉挛的病例中17例上肢痉挛程度减轻。67例踝阵挛、35例髌阵挛术后均消失。
3.4 运动功能改变
在扶助行走及站立的58例中，术后50例可独立行走。
3.5 近期并发症
有高热15例，术后癫痫发作6例，术后腹胀痛21例，膀胱功能障碍37例，感觉功能障碍22例，一过性下肢乏力5例，一过性肌张力过低13例，术后一过性头痛22例，脑脊液漏5例，黏连性蛛网膜炎1例，术后肌张力过高1例，经积极对症治疗2 d~3个月恢复正常。
4 讨 论
4.1 本组SPR手术适应证
（1）单纯痉挛，不伴有手足徐动、共济失调、肌张力异常和僵硬；（2）最佳年龄介于3~8岁，因年龄小者异常运动模式少，肌肉骨骼畸形亦少，但是小于2岁者难以主动参与术后康复治疗，而大于8岁者合并软组织挛缩和关节畸形者亦较多，本组需二次手术行软组织松解、肌腱延长者均8岁以上；（3）患儿智力正常或接近正常，有利于术前检查评估，术后听从指导，配合康复训练；（4）痉挛的肌肉徒手检查肌力在Ⅲ级以上，具有选择性控制能力；（5）具有一定程度的自发向前运动力，一项研究表明，术前能四点爬行的患儿手术后100%能恢复到步行，爬行障碍者只有50%恢复到步行〔1〕；（6）四肢瘫而不是累计全身瘫痪；（7）肢体无挛缩畸形或仅有轻度挛缩，尤以做过其他矫形手术者为好。术前全面临床评估是决定预后至关重要的因素〔2〕。
4.2 本组SPR手术节段及神经根切断比例的选择
应根据术前判断下肢痉挛的范围并参考痉挛所造成的下肢主要畸形，施行SPR手术〔3〕。本组施行的SPR类型，保留了L4神经后根，主要考虑L4主要支配胫前肌，同时参与支配股四头肌〔4〕，从而避免了术后膝关节软弱无力，稳定膝关节使患儿术后能早期康复训练，并缩短手术时间减少了对脊神经的干扰。关于神经根切断的比例，作者体会以30%~50%为适宜。
4.3 严格预防并发症
SPR手术解除痉挛降低肌张力疗效肯定，痉挛不易复发。但该手术近期并发症仍很常见。要求做到术前周密计划，术中仔细止血，尽可能多的保留脊柱稳定结构，准确定位神经根，仔细分离前后根，使用显微器械、轻柔操作反复冲洗硬膜腔，严密缝合硬膜，精细的手法和操作是减少各种损伤的关键〔5〕。术后4周内避免被动躯干旋转、腰部过度伸展及前屈，髋关节屈曲不超过90°，早期下床应佩戴腰部支具。尽可能减少并发症的发生。
通过本组病例作者认为，脑瘫患儿的治疗程序应为：康复训练-SPR手术（最佳时机）-矫形手术（固定挛缩畸形者）-康复训练。这三者是相辅相成，互为补充的关系。
【参考文献】
〔1〕 窦祖林.痉挛——评估与治疗［M］.北京：人民卫生出版社,2004，128.
〔2〕 于炎冰，张黎，伍成奇，等.显微外科手术治疗痉挛型脑瘫738例临床观察［J］.中国矫形外科杂志,2004，20（1）:61.
〔3〕 徐林，洪毅，易斌，等.痉挛型脑瘫选择性脊神经后根切断术的10年回顾［J］.中国矫形外科杂志,2001，8（1）:43.
〔4〕 胥少汀.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社,1999，609.
〔5〕 俞兴.选择性脊神经后根切断术治疗儿童痉挛型脑瘫进展［J］.中国矫形外科杂志,2004，12（1、2）:104.
作者单位：福建省厦门市第二医院骨科，361026