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【关键词】 神经
1 病例介绍
患者，男，53岁，因腰痛多年伴下肢放射性疼痛，影像学诊断为L4、5椎间盘左侧突出压迫神经根，L5S1椎间盘膨出。经保守治疗效果不理想，在某医院行手术治疗，摘除L4、5椎间盘，探查L5S1椎间盘膨出未行处理，术后左下肢疼痛仍未消失，经多种处理不见效果，术后半月查体可见：腰部无压痛及叩击放射痛，梨状肌处压痛、放射痛明显，病人惧怕触压，坐骨神经行径压痛，直腿抬高试验30°加强试验阳性，下肢内旋试验阳性，股后、小腿外侧及后侧感觉减退，足背外侧及足底感觉麻木，隐神经支配区感觉正常，踝关节主动背伸及跖屈不能，伸母及伸趾、屈母及屈趾肌力2~3级，踝反射消失。复习影像学资料及术中所见，椎间盘突出症诊断正确，手术治疗选择正确，追溯病史10余年前曾从事驾驶拖拉机时，即有臀部疼痛，几年前才出现腰痛及下肢疼痛，肌电图检查呈震颤电位、单纯相。结合查体所见高度怀疑为腰椎间盘突出症合并坐骨神经出口狭窄症，行梨状肌压痛处诊断性封闭治疗，疼痛消失，3 d后复又出现原先症状，遂决定行坐骨神经出口探查，术中发现股后皮神经与周围肌肉黏连较重，坐骨神经前方与出口下壁黏连无移动且稍硬，切断部分梨状肌下缘、分离黏连使坐骨神经移动自如，食指扩张坐骨神经出口至骨盆内，探查无黏连，松解神经外膜及束间黏连，注入氟美松、严密止血，结束手术。术后疼痛明显减轻，1个月后随访：梨状肌处压痛消失，直腿抬高达80°，踝关节主动伸屈稍受限，伸趾、屈趾，伸母、屈母肌力3~4级，足底感觉较术前明显恢复，病人自觉满意。术后半年随访肌力稍有进展，感觉仍未完全恢复。
2 讨 论
腰椎间盘突出症单节发病较多，故表现为单一神经根受压后所表现的神经症状，又因其参与坐骨神经的组成，主要表现为坐骨神经痛，但临床查体时表现为单一神经根所支配的肌肉力量减退及感觉支配区的感觉异常，并据此来确定椎间盘突出的节段。而坐骨神经出口狭窄症则为坐骨神经在骨盆出口处的整体受压，虽然亦以坐骨神经痛为其主要临床表现，这易与椎间盘突出症的坐骨神经痛表现混淆，但临床查体时表现为坐骨神经支配的肌肉肌力变化、感觉支配区的感觉异常，股后皮神经因与坐骨神经为同一出口亦伴有股后的感觉减退，这不能用单一神经根或2支神经根受压解释。若遇此种病人查体应仔细，收集有意义的临床资料整体分析，决不能满足于椎间盘突出症的唯一诊断。
众所公认椎间盘突出症的最有意义的症状是腰部的压痛、叩击放射痛，查体直腿抬高试验及加强试验阳性，坐骨神经行径压痛，结合影像学资料确诊腰椎间盘突出症并不难。坐骨神经出口狭窄症主要诊断要点有典型坐骨神经放射痛，支配区感觉、运动障碍，直腿抬高试验阳性，下肢内旋试验阳性，坐骨神经出口压痛，甚至该处最剧，Tinel征阳性部位往往是病变部位〔2〕。二者同时并存时，有症状的重叠，确易遗漏诊断，但仔细分析不难找出此二者的区别，当然也有赖于对此二者的认识。一旦确诊腰椎间盘突出症合并坐骨神经出口狭窄症时，应首先自上而下处理腰椎间盘解除神经根压迫，而后再松解坐骨神经出口解除坐骨神经的受压，完全消除病变。
坐骨神经上自盆腔口，下至梨状肌下缘，经过盆腔段、臀段骨纤维通道，盆腔段有上、下两口，前、后、内、外四壁，其内侧伴行有骨后皮神经、臀下动静脉、臀下神经，阴部内动静脉及阴部内神经，坐骨神经在盆腔出口的肌纤维通道中受到压迫及黏连均可引起坐骨神经出口狭窄症〔2〕，导致坐骨神经的损伤，若保守治疗无效则应积极行手术松解，坐骨神经出口在大转子与坐骨结节连线内中1／3上2~5 cm处，解除致压因素，借助电刺激可了解神经支配肌肉的解剖关系及神经连续性或功能如何，彻底松解神经内外黏连，扩大坐骨神经出口，以食指能进入到盆腔上口处为宜，严密止血引流，防止再黏连。
分析所述病例，从事驾驶时长期坐位及颠簸，就已导致坐骨神经出口处的损伤，有臀部疼痛，由于症状轻未表现出坐骨神经损伤的显著症状，后又继发腰椎间盘突出，二者混在一起不易区分，亦是术前查体疏忽所至，仅满足于腰椎间盘突出症的诊断，虽治疗后腰椎间盘突出症表现消失，遗留坐骨神经出口狭窄症的症状突显出来，坐骨神经痛未消失，致使病人及家属认为腰椎间盘手术无效，后经周折达到满意效果。笔者体会：凡遇此病人诊断坐骨神经损伤的肌电图检查不可缺少，诊断性的梨状肌痛处封闭也是一种有力佐证。
【参考文献】
〔1〕 陶天遵，主编.新编骨临床骨科学［M］.第1版，北京：北京科学技术出版社，2002，729.
〔2〕 毛宾尧.髋关节外科学［M］.北京：人民卫生出版杜，2003，552.
作者单位：滨州医学院附属医院a.手足外科；b.手术室,山东滨州 256619