Literature
首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2007年第15卷第21期

全椎弓根螺钉系统矫正特发性脊柱侧凸△

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】探讨胸椎椎弓根螺钉的植入方法,总结钉棒系统矫正脊柱侧凸的效果。5mm克氏针沿椎弓根方向钻孔,如阻力加大、克氏针弯曲,说明遇到骨皮质,调整进针方向。达到测定的深度停止进针,球形探子探查无误后改用锤子将导锥顺着制造的钉道小心缓慢击入,深度一致后,再次用球形探子探查,植入螺钉。[结果]胸椎椎......

点击显示 收起

【摘要】  探讨胸椎椎弓根螺钉的植入方法,总结钉棒系统矫正脊柱侧凸的效果。[方法]咬除进钉点骨皮质,以据术前测量的深度和旋转的程度,分别先后用1.5 mm、2.5 mm克氏针沿椎弓根方向钻孔,如阻力加大、克氏针弯曲,说明遇到骨皮质,调整进针方向。达到测定的深度停止进针,球形探子探查无误后改用锤子将导锥顺着制造的钉道小心缓慢击入,深度一致后,再次用球形探子探查,植入螺钉。[结果]胸椎椎弓根螺钉一次性植入成功率胸段97%(600/619),腰段99%(733/740)。术后未出现脊髓损伤和神经功能障碍,无切口感染。术后冠状面平均矫正率73%。矢状面后凸Cobbs角(T1~T12)6°~30°,平均23°。旋转畸形矫正Ⅰ~Ⅱ度。103例平均随访4.9年,躯干平衡良好,无平背畸形,植骨融合良好,末次随访冠状面角度丢失率平均为3.7%,迟发性感染1例,螺钉断裂2例,均行内固定取出。[结论]克氏针制备螺钉钉道,是胸椎椎弓根螺钉植入的较好方法。钉棒结构具有良好的三维矫正控制力。全椎弓根螺钉系统矫正特发性脊柱侧凸效果良好。

【关键词】  胸椎 脊柱侧凸 椎弓根螺钉 徒手技术 矫正手术

    Pedical screws in correction idiopathic scoliosis∥HAO Dingjun,HE Baorong,WU Qining,et al.Department of Spinal Surgery,Xian Red Cross Hospital,Xian 710054,China

    Abstract:[Objective]To discuss the methods of insertion the pedicle screws of thoracic vertebrae and sum the results of correction of idiopathic scoliosis.[Method]Bone of entrance was removed with rongeur forceps.According to the depth and rotation preoperative,to drill using 1.5 mm and 2.5 mm Kirschner wire.If the resistance was increasing and Kirschner wire was bending,it needs to adjust the direction.Stop to drill whenachieve the depth,after checking the hole using special probe then strike awl in the hole.Checking the hole using specillum again then insert the screws.[Result]97% were successful inserted by one time.There were no patients with spinal cord injury and leakage of cerebrospinal fluid and no infection of incisionsl wound.The correction rate in coronal plane was 73% after surgery.The Cobbs angle in sagittal plane was from 6° to 30°,with average of 23°.Rotation deformity was corrected Ⅰ to Ⅱ degree.There were 103 patients.Followup duration was with average 4.9 years.Trunk balance was good and no flat back was happen.Bone graft fused well.The correction lost 3.7% in coronal plane at final follow up.One case was with late infection and 2 patients were with screws broken.The internal fixations were removed out.[Conclusion]Using Kirschner wire to made screw hole is a good way to insert thoracic vertebrace pedicle screw.Screwrod system had favourable three diamensions correct control force.Fully pedicle screw to correct idiopathic scoliosis has good results.

    Key words:thoracic vertebrae;  scolisis;  pedicle screw;  freehand;  correction

    20世纪80年代Dubousset提出脊柱侧凸三维矫形的理论,椎弓根螺钉系统矫正脊柱侧凸已广泛应用于临床〔1、2〕,随着胸椎椎弓根解剖形态的深入研究,准确的植入胸椎椎弓根螺钉矫正脊柱侧凸已显出明显的优势。1998年1月~2005年1月采用全椎弓根螺钉矫正特发性脊柱侧凸138例,效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组138例,男52例,女86例;年龄13~19岁,平均15.3岁。术前冠状面Cobbs角41°~107°,平均65.2°。矢状面后凸角(T1~T12)-9°~61°,平均43.7°。旋转畸形(NashMoe法)为Ⅰ~Ⅲ度。King分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型49例,Ⅲ型41例,Ⅳ型23例,Ⅴ型11例。主弯右侧凸105例,左侧凸23例。应用椎弓根螺钉1 359枚,其中胸椎椎弓根螺钉619枚,最高达T2椎弓根水平。

    1.2  手术方法

    所有患者取后入路,骨膜下剥离椎旁肌肉组织,胸椎达肋横突外缘,腰椎达副横突外缘。腰椎人字嵴顶点为进钉点;胸椎关节突表面外缘的纵线与肋横突中上1/3横线的交点为进钉点,同时参考胸椎椎弓根CT片以及X线片,三维CT重建。用尖嘴咬骨钳咬除胸椎椎弓根进钉点骨皮质,分别先后用1.5 mm和2.5 mm克氏针沿椎弓根方向钻孔,深度由术前X线片、CT片测量的数据控制,球形探子探查后,用锤子将导锥顺着前面制造的钉道小心击入,再次球形探子探查,测量深度,置入适当长度的椎弓根螺钉〔3〕。将预弯后的连接棒依次放入各椎弓根螺钉尾端开口内,拧入螺钉防止连接棒脱出。逐渐旋转连接棒,随着棒体旋转,畸形得到矫正。根据侧凸类型不同,棒体旋转方向不同。在胸段侧凸时,连接棒由凸侧向凹侧旋转,即:将胸椎冠状面侧凸转变为矢状面后凸。腰段侧凸时,连接棒由凹侧向凸侧旋转,即:将腰椎的冠状面侧凸转变为矢状面前凸。胸腰椎双弯时,将连接棒向同一方向旋转,即:胸椎由凸侧向凹侧旋转,同时腰椎由凹侧向凸侧旋转,可同时矫正胸腰椎双弯畸形并部分恢复胸腰椎矢状面弯曲。再用撑开钳局部撑开矫正残余侧凸畸形。为增加固定强度,在凹侧固定器安装及矫正完毕后,于畸形凸侧安装另一组连接棒,2根连接棒之间固定1~2组横向连接器,使整个装置成为1个框架结构。对重度或僵硬的脊柱侧凸,可采用分期矫正,即:一期行脊柱前路或后路松解,头颅骨盆环牵引,待牵引至脊髓耐受极限时,二期行椎弓根螺钉器械矫正、脊柱植骨融合。伴有严重剃刀背畸形患者,同期一个切口切除3~5条肋骨,处理植骨床,用自体髂骨加异体骨植骨融合。支具固定4个月。

    2  结  果

    2.1  本组椎弓根螺钉一次性植入成功率胸段97%(600/619)、腰段99%(633/640)。再次植入的26枚螺钉中,10枚把持力低,16枚螺钉进钉方向不当,术中重新选择进钉点或改变进钉方向,植钉成功。术后未出现脊髓损伤和神经功能障碍,无切口感染。术后冠状面Cobbs角最大40°,最小10°,平均21°;矫正率最大92%,最小45%,平均73%。矢状面后凸Cobbs角(T1~T12)6°~30°,平均23°。旋转畸形矫正Ⅰ~Ⅱ度(图1)。

    2.2  并发症及随访

    发生肠系膜上动脉综合征7例(5.1%),经禁食及胃肠减压后症状消失;3例(2.1%)矫正中脊髓神经监护提示波幅降低,应用20%甘露醇250 ml、地塞米松10 mg静脉滴注,2例适当减小矫正力度,1例观察30 min后波幅恢复正常,术后未出现神经系统并发症。血气胸1例,予胸腔闭式引流。供骨区疼痛9例(6.5%),1年后疼痛消失6例,减轻1例,2年后疼痛消失2例。103例随访1~8年,平均4.9年,躯干平衡良好,无平背畸形,复查X线片或和三维CT重建植骨融合良好,末次随访冠状面角度丢失率平均为3.7%,迟发性感染1例,螺钉断裂2例,均行内固定取出。

    3  讨  论

    3.1  椎弓根螺钉系统矫正脊柱侧凸的优点

    脊柱侧凸为三维平面的复杂畸形,现代脊柱侧凸治疗目的是三维畸形矫正。20世纪80年代,Cotrel和Dubousset等提出三维矫正理论,将病理弯曲转变为生理弯曲的理论已被广泛接受。手术矫形主要采用钩-棒和钉-棒2种系统,钉-棒系统的优点为:椎弓根螺钉贯穿脊柱三柱,所承受的力直接作用于脊柱三柱,可更有效的实现脊柱畸形的三维矫正;椎弓根螺钉不占用椎管空间;固定坚强不易移位,钉-棒连接方法简单,操作过程中比较安全;脊髓损伤、骨折几率小;部件移位率小。本组138例患者均采用椎弓根螺钉系统矫正脊柱侧凸,有作用力强、牢固可靠,而且同时具有对脊柱的去旋转、节段撑开、节段加压和水平矫正等功能,能更有效的发挥三维矫正作用。

    3.2  胸椎椎弓根螺钉的植入技术

    胸椎椎弓根解剖形态学研究为准确的安置椎弓根螺钉提供了依据。然而,胸椎椎弓根直径小、解剖变异大、植入的椎弓根螺钉直径相对较大,因此,螺钉植入的难度高,失败比例大。Weinstein等〔4〕报道21%穿破椎弓根;Gertzbein〔5〕通过术后CT发现28.1%螺钉位于椎弓根外。在胸椎,特别是在中上胸段畸形的椎体植入椎弓根螺钉达到安全和满足矫形的力学要求,应注意以下几点:进钉点、进钉方向和深度。平坦的关节突表面外侧缘的纵线与肋横突中上1/3横线的交点为进钉点。一般来说T1~4的进钉点为横突根部中上,T5~9位于横突根部上缘与椎板交界处,T10~12大多位于横突根部中点〔2〕。然而,术中仍然要个体化,要求术前充分了解椎体的旋转情况,有条件者行三维CT扫描。以便确定伴有旋转畸形的椎弓根实际的旋转角度以及椎弓根最小直径,椎弓根于横突的位置关系,进钉点至椎体前缘的距离,为术中定位、螺钉的角度和选择内植物提供参考数据。理想的椎弓根螺钉植入应该是沿椎弓根的解剖长轴进入椎体,螺钉贯穿脊柱前、中、后柱以获得最强的固定力和矫形力。但在临床应用中,螺钉通过椎弓根-肋骨头之结合体穿入椎体,同样可达到坚固的螺钉植入。Krag等〔6〕研究发现椎弓根螺钉在腰椎椎体内5 mm的长度差异可产生拔出力的差异,腰椎螺钉拧入深度一般为进钉点至椎体前缘皮质间距离的80%即可达到力学要求,胸椎椎弓根螺钉的直径和长度小于腰椎椎弓根螺钉,为增加承受的矫正力其深度以不突破椎体前侧皮质为限。在植入胸椎椎弓根螺钉时,钻制钉道时应分段进行并用钉道探子探查周壁,当锥子行进的阻力有变化时,可能是锥子碰到椎弓根皮质,必要时调整进锥方向,特别注意椎弓根内侧皮质的完整性,避免损伤脊髓。钉道不用攻丝,以防钉道直径扩大。螺钉直径选择适宜,一般认为螺钉直径与椎弓根断面内外径的比为1时,螺钉与皮质骨接触且不突破皮质,安全性和矫形的力较好。椎弓根螺钉拧入过程中,尽量避免反复调整,以免降低螺钉固定强度。另外,充分清洗显露侧凸全段脊柱关节突外侧缘至横突的部位,术者对局部解剖结构清晰准确的辨认,是确保椎弓根螺钉正确置入的首要条件。

    3.3  克氏针制备胸椎椎弓根钉道的优越性

    从应用的经验看1.5 mm和2.5 mm直径的克氏针具有很好的弹性和柔韧性,当针头碰到钉道的骨皮质钉体会发生弯曲,这样有2种好处:一是降低了进针力度,不会破坏钉道侧方的骨皮质;二是提醒操作者改变进钉方向,使得整个操作过程在克氏针的弹性指导下完成。从本组的结果来看胸椎一次性植入椎弓根螺钉的成功率为97%,高于文献报道〔1、2、4~7〕。

【参考文献】
  〔1〕 Suk SI,Lee CK,Min HJ,et al.Comparison of CotrelDubousset pedicle screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis[J].Int Orthop,1994,18(6):341346.

〔2〕 史亚民,侯树勋,李利,等.Scofix器械(脊柱侧凸固定器)的设计与临床应用[J].中华骨科杂志,2001,21(7):393398.

〔3〕 郝定均,贺宝荣,吴起宁,等.TSRH器械在特发性脊柱侧凸中的应用[J].中国矫形外科杂志,2006,14(1):1619.

〔4〕 Weinstein JN,Ridevik RI,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop,1992,130(2):479483.

〔5〕 Gertzbein SD,Robbins SE.Accurace of pedicle screw placement in vivo[J].Spine,1990,15(1):1115.

〔6〕 Krag MH,Beynnon BD,Pope MH,et al.Depth of insertion of transpedicular vertebal screws into human vertebrae:effect upon screwvertebra interface strength[J].J Spinal Disord,1986,1(4):287294.

〔7〕 李明,许明,刘洋,等.徒手胸椎椎弓根螺钉植入技术治疗青少年特发性脊柱侧凸的安全性评价[J].脊柱外科杂志,2005,3(4):193198.


作者单位:西安市红十字会医院,710054

作者: 郝定均 2008-5-30
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具