老年人母外翻畸形围手术期处理

【摘要】  探讨老年人母趾外翻畸形围手术期处理的意义和诊治要点。［方法］自2000年1月～2006年12月实施老年人母趾外翻矫形术45例，69足；病人年龄60～79岁，平均66.6岁，伴随疾病9种，共46个病变。手术前对伴随疾病作全面诊断，妥善治疗。根据母趾外翻畸形程度、病人年龄及伴随症选择最佳麻醉和手术方式。术后注意预防各种并发症及实施适合老年人的康复治疗。［结果］本组45例，手术全部成功。围手术期伴随疾病无发作或加重，未出现全身及局部并发症。术后患足X线片，与术前比较：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角平均改善7°。［结论］老年人母趾外翻畸形保守治疗无效应当采取手术治疗，完善的围手术处理是手术成功和病人安全的保证。

【关键词】  母趾外翻 畸形 老年病人 围手术期

    Perioperative managements of hallux valgus deformity in the geriatric patients∥LU Ying,YANG Bo,GAO Hua,et al.Department of Orthopaedics,the Affiliated Beijing Friendship Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing 100050,China

    Abstract：［Objective］To explore the significance and methods of the diagnosis and treatment in the geriatric patients with hallux valgus deformity during the perioperative period.［Method］Fortyfive corrective operations（69 feet）were performed on hallux valgus deformity in geriatric patients between January 2000 and December 2006.The mean age of the patients were 66.6 years（ranging 60~79 years）.These 45 patients had other varying number of accompanying diseases,9 different kinds in all which also added up to 46 in total number.Prior to the operations,comprehensive diagnosis were made of the accompanying diseases which were also properly treated.The best anaesthesia and operative methods were chosen according to the extent of the deformities,age of the patients and their accompanying diseases.After the operation,attention should be paid to prevent various complications and appropriate postoperation rehabilitation treatments should be adopted for these geriatric patients.［Result］All of the 45 cases were successful with no onset or aggravation of the accompanying diseases during the perioperative period,nor did general or local complications appeared.Comparisons made between post and preoperation Xray plates of the troubled feet indicated that a mean 25 degree improvement were achieved for HVA and a mean 7 degree improvement for IMA.［Conclusion］When conservative treatments of the hallux valgus deformity in the geriatric patient being proved ineffective,operative treatment should be suggested.Proper and meticulous perioperative management is the guarantee for the success of the operation and the safety of the patient.

    Key words:hallux valgus;  deformity;  geriatric patient;  perioperation period

    随着老年人口的增加以及人们对高质量生活的追求，老年人母趾外翻畸形手术矫形病例不断增多。老年患者生理功能减退，许多人合并慢性疾病，耐受麻醉和手术的能力较差，围手术期治疗不当可能出现各种并发症。因此，围手术期应当给与特殊关注和妥善处理。现在将作者的治疗经验总结报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2000年1月~2006年12月本院实施老年人母趾外翻矫形手术45例（69足），男6例，女39例；年龄60~79岁，平均66.6岁。病变部位：左足9例，右足12例，双足24例，共计69足。病程2~50年，平均17年。全部病例均有母趾畸形、疼痛和（或）功能障碍。平均母趾外翻角37°，第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角12.9°；63.6％的病例有跖母关节退行性改变。

    1.2  伴随疾病

    高血压病11例，脑血管病2例，冠心病7例，心脏瓣膜病2例，心律失常1例，糖尿病3例，骨质疏松症18例，甲亢1例，白细胞减少症1例。同时有上述2种或2种以上病变的10例。

    1.3  术前处理

    手术前进行全面检查，了解病人全身状况和耐受手术、麻醉的能力，根据伴随疾病种类和程度进行针对性治疗，使之达到最佳状态以保证手术安全。

    1.3.1  高血压病患者术前与心内科医生合作，给与规范的降血压治疗；每日监测血压，血压稳定在140／90 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa）以下实施手术。

    1.3.2  半年内有脑血管意外是手术禁忌证。1年以上可以手术，术前作脑CT或磁共振检查，请神经科医生会诊确定病情，给予相应治疗。

    1.3.3  心血管病患者手术前作详细的检查：心电图，超声心动，24 h动态心电图。了解心肌供血情况，心律失常程度和性质，心脏结构和瓣膜功能。请心内科医师会诊，评定心脏功能，指导治疗。

    1.3.4  糖尿病患者入院后作4步血糖监测，在内分泌医生配合下，通过控制饮食、口服降糖药或注射胰岛素控制餐后血糖在9 mmol/L以下；病史较长的糖尿病患者术前评定患肢神经血管功能，患足供血障碍视为手术禁忌证。

    1.3.5  动脉血气分析异常者应当作肺功能测定和吸氧试验，了解呼吸功能代偿情况。手术前戒烟，控制呼吸道感染，使血氧饱和度达到90％以上。

    1.3.6  本组患者伴随骨质疏松症接近1／2，虽然不影响麻醉和手术耐受性，但手术截骨、固定有一些注意点。手术前作双能X线骨密度测定，如为严重骨质疏松症术前开始抗骨质疏松治疗。

    1.4  手术适应证

    （1）中、重度母趾外翻畸形；（2）保守治疗无效；（3）无手术禁忌或伴随疾病经治疗已稳定不构成禁忌；（4）患肢血管及末梢神经功能基本正常。

    1.5  麻  醉

    对于伴随高血压病、心脑血管疾病及呼吸功能异常的患者，手术前请麻醉医师会诊，评定麻醉风险，提前做好准备。麻醉选择安全、效果满意、对血液循环影响较小的硬膜外或腰-硬联合麻醉。

    1.6  手  术

    1.6.1  手术方法

    根据母趾外翻畸形程度，跖母关节退行性改变和伴随畸形决定手术方式。手术种类：Keller手术29足，Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨8足，Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾间关节成形术10足，Keller手术+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾间关节成形术11足，McBride手术1足，McBride手术+第Ⅰ跖骨基底截骨6足，McBride手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾趾间关节成形术1足，Silver手术2足，Austin手术1足（图1）。

    图1主要手术方式  图1a.Keller手术；图1b.Keeller手术+Ⅰ跖骨基底截骨；图1c.Keller手术+Ⅰ跖骨基底截骨+Ⅱ趾跖趾和趾间关节成形术；图1d.McBride手术+Ⅰ跖骨基底截骨

    1.6.2  手术操作注意点

    手术中在小腿中段肌肉丰满处放置气囊止血带，时间控制在1 h。按照术前设计实施手术，母外翻畸形和伴随畸形同时矫正。切口处理要细心，尽量减少损伤和广泛剥离，预防手术后皮缘坏死和切口延迟愈合。老年人骨质疏松，截骨时尽可能使用摆锯，防止骨质劈裂。截骨后的内固定应当一次成功。术后包扎及石膏固定应服贴，无卡压，避免影响下肢血液循环。

    1.7  术后处理

    术后给与充分的镇痛治疗，预防剧烈疼痛导致的血压增高，心、脑血管意外。术后6 h即可开始应用小分子肝素预防下肢血栓形成。术后第1 d开始康复训练，包括患肢肌肉收缩练习及关节活动练习。McBride手术3周拆除包扎开始患足功能练习并负重。关节成形术3周拔除固定钢针，开始关节活动练习。第Ⅰ跖骨基底截骨内固定约6周，前足不负重，X线片证实截骨愈合后拔除钢针。

    2  结  果

    本组45例，麻醉过程平稳，手术全部成功，无手术副损伤。围手术期伴随疾病无发作或加重，未出现全身及局部并发症。术后患足X线片，与术前片比较：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角平均改善7°。

    典型病例：女，67岁，母外翻畸形伴随第Ⅱ锤状趾，3年前脑梗塞。手术前请神经科医生会诊，给与脑血管功能评定及相应治疗。根据足部畸形状况实施Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾跖趾和趾间关节成形术，围手术期平稳，矫形满意（图2）。

    图2手术前大体相及手术前后X线片  2a.术前大体相；2b、c.手术前后X线片

3  讨  论

    3.1随着老龄化进程的加速，老年人足病的治疗已经成为骨科医生的常规工作。在临床上作者发现我国医生对老年人足病的重视和研究还不够，而病人多认为足病不是病加之惧怕手术，经常忍耐足病带来的长期痛苦而不去治疗。本组平均病程17年，最长者达50年。实际上，一些足病经过治疗可以明显改善病人的生活质量、肢体功能和活动能力〔1〕。

    老年人生理功能减退，经常合并各种慢性疾病，耐受麻醉、手术的能力减弱，手术风险大，并发症发生率高〔2〕。母外翻手术不会引起生命危险，但老年人严重的伴随疾病可能导致围手术期出现危险情况。医生必须重视并妥善处理老年病人伴随的各种疾病〔3〕。老年人母外翻畸形围手术期考虑：（1）术前全面检查，确诊伴随疾病，给与妥善处理使患者达到最佳状态；（2）根据畸形程度、年龄、平时活动量、骨质量决定手术方式；（3）选择安全性高的麻醉方式，保证手术过程平稳；（4）术后注意预防各种并发症，尽早开始康复治疗、促进肢体功能恢复。

    3.2  手术前期处理要全面有效。伴随有高血压、冠心病及脑血管意外病史的老年患者，麻醉过程、手术刺激和术后疼痛均可能导致病情加重或急性发作而产生危险情况〔4〕。手术前请内科或神经内科医生会诊，制定有针对性的诊治计划，采用特效药物治疗，使得病情稳定，血压保持在140／90 mmHg以下实施手术。糖尿病患者血糖过高容易导致术后切口感染及延迟愈合。术前饮食控制、口服降糖药或胰岛素注射，将血糖水平调节至正常后实施手术，以保证切口顺利愈合〔5〕。糖尿病患者术前还应当作患肢神经血管功能检查。如有血液循环障碍，皮肤感觉异常则禁忌手术。对于慢性阻塞性肺通气功能障碍的患者，手术前作肺功能测定和吸氧试验，了解呼吸功能代偿情况。手术前戒烟，控制呼吸道感染；手术中保持气道通畅，维持正常的血氧饱和度；手术后注意预防肺部感染，适时吸氧。

    3.3  年轻人是根据畸形程度、畸形范围决定手术〔6、7〕；而老年人除上述因素外，还要考虑末梢血液循环、骨愈合能力及骨质疏松等。老年人骨愈合能力差或有末梢血液循环不良，Ⅰ跖骨远端截骨容易产生截骨延迟愈合及跖骨头坏死，因此不宜实施Ⅰ跖骨远端截骨术。对于年龄相对较小（65岁以下）、畸形属中轻度、跖母关节无明显退行性改变的病例，可以选择McBride手术；Ⅰ跖骨间角大于12°，应同时实施Ⅰ跖骨基底横行或斜形截骨术。Keller跖母关节成形术被广泛应用于老年母外翻畸形，但这种手术对跖母关节功能影响较大〔8〕，应当注意适应证：活动量相对较少，严重畸形，跖母关节退行性改变，本组58足实施Keller手术均符合上述手术指征。前足横弓塌陷是Keller手术的相对禁忌证，前足横弓重建有助于矫正母外翻畸形〔9〕。母外翻矫形属于末稍手术，老年人骨骼及软组织愈合能力差，使得老年人母外翻矫形术容易出现皮肤及骨愈合问题。为了预防术后切口延迟愈合，术中皮瓣处理要精细，保持皮缘有良好的血液供应。截骨要准确，最好使用摆动锯，避免骨劈裂，尽量保护骨膜组织，结合可靠的内、外固定，以利于截骨顺利愈合。

    3.4  术后处理：母外翻矫形术属于肢端手术，经常有较明显的术后疼痛。剧烈的疼痛可以导致应激反应，诱发血压增高、脑血管意外、心绞痛及心肌梗塞。术后应给与充分的镇痛治疗，椎管内或血管内置管镇痛泵治疗可达到良好的镇痛镇静作用，也可以利用注射或口服镇痛药物缓解术后疼痛。老年人下肢血管功能减退，高凝血状态，手术后肢体活动减少，使得术后下肢静脉炎及血栓形成的危险性增加。预防的方法是术后6 h、无伤口出血即开始应用小分子肝素，尽早开始患肢肌肉收缩及关节活动练习。手术后继续对伴随疾病进行有效治疗，控制高血压、糖尿病，维持心、脑、肺功能正常，预防各种并发症，保证围手术期安全。

    3.5  作者强调老年人母外翻矫形术后的康复训练。术后系统的康复训练对于提高手术疗效，改善肢体血液循环，减少术后并发症，尽早恢复肢体功能有重要帮助。麻醉作用消失后，即鼓励病人开始患肢踝、膝、髋关节主动活动练习及静态肌肉收缩锻炼。疼痛缓解后，可穿矫形鞋下地行走。内、外固定拆除后，尽早开始病变关节的主动活动练习。关节活动障碍时，应配合手法治疗松动关节周围软组织，被动屈伸关节。患足肿胀者，给予物理治疗，或辅以非甾体抗炎药及小剂量阿司匹林。康复过程如能得到康复医师的配合将会获得更好的效果〔10〕。

【参考文献】
  〔1〕 Thordarson DB，Ebramzadeh E，Rudicel SA，et al.Ageadjusted baseline data for women with hallux valgus undergoing corrective surgery［J］.J Bone Joint Surg Am,2005,87:6675.

〔2〕 曹光磊，沈惠良.老年骨科患者术前并存病与围手术期内术后严重结局相关性分析（附201例报告）［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：188190.

〔3〕 朱建平，张宗明，陈以安，等.80岁以上老年人外科疾病的围手术期处理［J］.实用老年医学，2006，2：123125.

〔4〕 Leung JM,Bzankic S.Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients［J］.J Am Geriatric Soc,2001,49:10801085.

〔5〕 何爱珊，李佛保，扬忠汉.老年糖尿病患者骨科手术围手术期处理［J］.中华老年医学杂志，2000，19：2628.

〔6〕 Trnka HJ.Osteotomies for hallux valgus correction［J］.Foot Ankle Clin，2005，10（1）：1533.

〔7〕 王旭，张旭辉，顾湘杰，等.母外翻及相关畸形的综合手术治疗探讨［J］.中国矫形外科杂志，2003，11:13511353.

〔8〕 Machacek F Jr,Easley ME,Gruber F,et al.Salvage of the failed Keller resection arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am,2005,87:8694.

〔9〕 顾湘杰，马听，鲍根喜.足横弓重建法治疗母外翻［J］.中国矫形外科杂志，1999，6：900—903.

〔10〕 吴辉，谭维溢，李亚东.母趾外翻畸形术后的康复治疗［J］.中华物理医学与康复杂志，2001，4：127-128.

作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050