点击显示 收起
【摘要】 探讨锁骨骨折手术后的不愈合原因及补救措施。［方法］1997年11月~2006年11月本院收治886例锁骨骨折，其中手法复位+外固定治疗561例，切开复位+内固定治疗325例。手术治疗有16例不愈合，包括4例为普通钢板内固定，2例为单纯钢丝环扎内固定，5例克氏针内固定，5例为克氏针+钢丝环扎内固定。16例不愈合病例均再次手术治疗，用骨盆重建钢板内固定加自体松质骨植骨，术后分别用三角巾兜带或外展架固定4~6周。术后定期X线片复查，评估愈合情况。［结果］术后随访6~48个月，平均18个月。325例锁骨骨折切开复位内固定病例中，16例6个月X线片示骨折端吸收，骨髓腔硬化，无骨痂生成，定为骨不愈合，不愈合率为4.92％。该16例不愈合病人经2次手术，术后14~24周骨折均愈合(平均18周)。［结论］锁骨骨折切开复位内固定的不愈合率远远大于非手术治疗组，因此锁骨骨折首选非手术疗法，切开复位内固定的指征必须严格，手术方法须个性化。
【关键词】 锁骨骨折 手术疗法 非手术疗法 骨不愈合
本科自1997年11月~2006年11月共收治锁骨骨折886例，其中闭合手法复位561例，切开复位325例，不愈合16例。现就16例不愈合的原因及补救措施进行分析和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男9例，女7例。年龄最小14岁，最大78岁，平均31.7岁，均为切开复位单侧损伤病例。左侧11例，右侧5例，未合并神经血管损伤。4例为普通钢板内固定，2例为单纯钢丝环扎内固定，5例为单纯克氏针内固定，5例为克氏针加钢丝内固定。锁骨外1／3骨折8例，中外1／3骨折5例，中1／3骨折2例，内1／3骨折1例。斜形骨折7例，单纯横断3例，粉碎性骨折6例。
患者均未应用糖皮质激素，无感染、严重骨质疏松、糖尿病以及造血系统疾病等合并症，手术均在骨折1周内实施。骨不连的诊断以6个月作为骨不连和延迟连接的分界。
1.2 手术方法
1.2.1 切开复位普通钢板内固定 该组病例为单纯横断及1例粉碎骨折，平卧患肩垫一薄枕颈丛神经阻滞麻醉，以骨折线为中心长约6 cm切口，术中做骨膜下剥离，去除断裂段嵌插软组织及血凝块，解剖复位，于锁骨上缘安装普通钢板。
1.2.2 切开复位单纯钢丝内固定 该组病例均为长斜形骨折，以骨折线为中心长约4 cm切口，术中不剥离骨膜，仅于环扎部位做少许骨膜外剥离，去除断端嵌插软组织及血凝块，解剖复位，单根粗钢丝内固定。
1.2.3 切开复位克氏针加钢丝内固定 该组病例为斜形及粉碎骨折，平卧患肩垫一薄枕颈丛神经阻滞麻醉。以骨折线为中心长约3~4 cm切口，术中不剥离骨膜，仅于环扎部位做少许骨膜外剥离，去除断裂端嵌插软组织及血凝块，先以2.5 mm～3.5 mm单根克氏针电钻逆行自远端打出，主骨复位后顺行穿入近端髓腔，尾端留2 cm折弯埋于皮下。对粉碎性骨折较大骨块复位钢丝捆扎，骨折缺损明显者自体松质骨髂骨植骨，合并喙锁韧带断裂者一并修复。
1.2.4 16例不愈合病例再次手术，采用骨盆重建钢板内固定并取自体松质骨髂骨植骨，术后分别用三角巾兜肘及外展架固定4～6周。
2 结 果
16例锁骨骨不连患者6个月X线片存在骨折端吸收，骨质疏松，髓腔硬化，未见骨痂生长，骨折不愈合。3例钢板内固定为塑形不匹配，骨膜剥离过多，软组织破坏较重造成；3例克氏针内固定为术中反复多次穿针，术后早期出现克氏针松动外滑或旋转；2例为骨块捆扎不牢固术后移位；2例术后钢丝断裂；4例为钢丝松动滑入骨折线；2例为术后克氏针松动6周后出现针尾周围炎，8周去除克氏针三角巾兜肘外固定。经2次手术后随访平均18个月(6～48个月)，骨折全部愈合，临床愈合时间为14~24周，平均18周，无再骨折发生。
典型病例：患者，男，32岁，左锁骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术后骨不连（图1~3）。
图1 左锁骨中段粉碎性骨折钢板，螺钉内固定术后3 d 图2 左锁骨中段粉碎性骨折钢板，螺钉内固定术后8个月骨不连 图3 取出内固定重新取自体髂骨植骨，骨盆重建钢板内固定术后7个月骨痂形成骨折愈合
3 讨 论
3.1 锁骨骨折骨不连的原因
3.1.1 骨折自身因素 导致骨不连的因素包括开放性骨折、再骨折、初始移位明显的骨折及伴有多发伤的骨折和骨折制动不够，另外骨折端软组织嵌入亦是骨不连的原因。
3.1.2 医源因素 斜型骨折单纯用钢丝固定缺乏髓内钉特有的主干支架支撑作用。因钢丝质软，如术后外来应力作用于骨折端可使局部应力增加，引起钢丝断裂或松动，尤其单股钢丝本身就不易拧紧抗干扰能力更差。对粉碎性骨折中较大骨块不做合理恰当处理，断端接触不紧密，骨块易呈游离状态，致局部骨缺损将直接影响骨愈合。普通钢板内固定很难达到解剖塑性，造成应力遮挡。术中骨膜剥离过广，断端周围组织破坏严重，局部血运破坏。
选用克氏针过细，抗弯能力不强；过粗穿入髓腔长度较短(<3 cm)或未穿透对侧皮质，内固定作用差。术中反复多次钻入，使针道扩大，从而致术后松动，滑脱。去除内固定过早，尤其是克氏针。内固定选择不恰当：锁骨骨折切开复位内固定的方法很多，文献报道［1~5］，有单纯克氏针内固定、钢丝内固定、克氏针加钢丝内固定、普通钢板内固定、骨盆重建钢板内固定、锁骨钩钢板内固定、AO钢板内固定、张力带钢丝内固定及喙锁韧带修补术、形状记忆合金环抱器内固定等。如何选择合理内固定至关重要，，朱通伯［6］曾详细地分析过“骨折不愈合”的发生原因，其中包括应用“AO”技术治疗闭合管状骨骨折的弊端在于要将又长又厚的特种钢板钉牢于骨折处的骨干上，还要钻进相当多的螺钉，要剥离范围比较广泛的骨外膜、营养骨皮质的毛细血管，骨皮质内的哈佛氏管和福克曼氏管内的血液循环就完全消失了，许多成骨细胞就失去营养而失活，丧失了制造骨痂的能力，导致骨折不愈合，他称之为“医源性缺血性骨折不愈合”。克氏针内固定在某种程度上克服了上述缺点，但对于粉碎性骨折，克氏针内固定缺点在于稳定性差。另外对于锁骨肩峰端骨折，由于远端骨折为小薄骨片，无论钢板还是克氏针都不能解决稳定固定问题，随锁骨钩钢板问世，很好地解决了这一问题。李欣［1］曾分析过锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗锁骨远端骨折的疗效，结论是锁骨钩钢板在治疗锁骨远端骨折(NeerⅡ型)比用传统克氏针钢丝张力带方法更加简单适用，创伤小，疗效确切。尤其在肩关节功能恢复、疼痛缓解及减少并发症发生方面更有优势。曹前来等［2］也对NeerⅡ型锁骨骨折的治疗方法进行过详细探讨，得出同样结论。而对于锁骨中段粉碎性骨折，钢板尤其是骨盆重建钢板有其显著优势，这一点尹建平等［4］做了详细报道。术后没有建立规范随诊制度，从而导致康复锻炼不合理。朱通伯［6］指出：治疗骨折原则中的功能锻炼，要按骨折愈合过程分阶段进行，要符合各个阶段的循序渐进的功能锻炼方法进行。如果不按照骨折愈合过程分阶段进行，可以导致骨折延迟愈合或骨折不愈合。
3.2 补救措施
Rowe报道［7］锁骨骨折传统内固定术后不愈合率达3.7％，远高于非手术治疗组0.1%~0.8％，本院收治的病例手术治疗不愈合率为4.92％，因此一定要严格把握手术指征。解决内固定问题是治疗锁骨骨折不愈合的关键。16例不愈合病例采用骨盆重建钢板加自体松质骨髂骨植骨均完全愈合。说明选择合理内固定物至关重要。普通钢板塑形差，造成术后应力遮挡，锁骨肩峰端骨折克氏针于远端固定不牢固。针对医源因素，术前应作合理评估，手术尽可能用电刀，电凝，减少术中出血致术野不清，骨折血运破坏严重。术中避免多次反复钻克氏针致针道扩大，选择克氏针内固定时根据髓腔大小选择合适直径克氏针。
综上所述，锁骨骨折经闭合复位及可靠的外固定很少发生骨不连，因此应严格掌握手术指征。必须手术的术前根据损伤机制，骨折类型做到个性化原则，术中尽可能减少副损伤，争取解剖复位。选用合适内固定，不应千篇一律，遵循内固定操作原则，减少重复性动作。
术后可靠外固定，合理的康复指导及规范的门诊随访，保持断端始终在稳定条件下生长，只有这样才能减少和避免骨不连的发生。
【参考文献】
［1］ 李欣，何爱咏.锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(24):1855-1857.
［2］ 曹前来，张 磊，韦 飞，等.AO／ASIF锁骨钩钢板在治疗肩锁关节全脱位及锁骨远端不稳定骨折中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(23-24):1 829-1 831.
［3］ 杨宝军，屈建平.张力带钢丝内固定及喙锁韧带修补术治疗锁骨外端骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(12)：154-155.
［4］ 尹建平，吴建国，王达忠，等.锁骨钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1589-1590.
［5］ 左进步，齐进如，任世祥，等.形状记忆合金环抱器治疗锁骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(16)：1226~1227.
［6］ 朱通伯，颜小琼.论“骨折不愈合”的发生原因及其治疗方案［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(24)：1841～1843.
作者单位：天津市宁河县中医医院骨科，宁河 301500