桡骨远端关节内骨折的手术治疗

【关键词】  桡骨远端关节内骨折

    桡骨远端关节内骨折在临床中比较多见，以前传统的治疗方法闭合复位夹板或石膏外固定治疗，有部分患者疗效欠佳，出现桡骨短缩、关节面不平整等畸形愈合，腕关节创伤性关节炎、正中神经卡压和顽固性腕关节疼痛等并发症［1］。近年来，随着对桡骨远端骨折认识的不断深化，提倡桡骨远端关节内骨折采用手术治疗［2］。自2001年以来，作者对闭合复位不满意的20例患者手术治疗，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    20例患者中，男11例，女9例。年龄38～81岁，平均56岁。根椐AO／ASIF分型：B1型2例，B2型5例，B3型3例，C1型4例，C2型4例，C3型2例。20例中患者的桡骨骨折均已行闭合复位，前臂石膏夹固定。X线片正侧位片检查复位欠佳，而行手术治疗。手术时间：急诊手术9例，其余在伤后3~10 d进行。

    1.2  手术方法

    患者均行臂丛麻醉，  上臂以止血带止血，术中以C型臂X线机监视复位效果。

    1.2.1  经皮穿针内固定(2例)  先行闭合牵引复位，以纠正骨折移位，局部关节面塌陷者，先经皮克氏针撬拨复位。如撬拨复位满意，则经皮从桡骨茎突斜向近端尺侧皮质穿克氏针内固定，如闭合复位欠佳，可小切口复位克氏针内固定。

    1.2.2  外固定支架固定(9例)  先闭合牵引复位，纠正骨折成角、缩短畸形，在第2掌骨桡背侧分别距掌骨两侧1 cm处做2个1 cm长纵形切口，分离牵开伸指肌腱后，与掌骨额壮面30°角垂直纵轴钻孔拧入2枚掌骨schanz螺钉，C型臂X线机透视下，恢复掌倾角和尺偏角，复位满意后固定外固定支架各关节。其中有5例涉及关节面的较大，骨块不稳定，复位克氏针内固定。

    1.2.3  钢板固定(9例)  桡骨远端掌侧入路，经肱桡肌尺侧缘钝性分离，部分切断旋前方肌至骨折后，在助手牵引辅助下，恢复桡骨原有长度，在C型臂X线机透视下，经关节外复位，恢复掌倾角和尺偏角，有明显缺损者，同时植入人工骨或自体骨，采用  “T”形钢板螺钉内固定。其中有4例“T”形钢板螺钉内固定；有3例“T”形钢板螺钉加克氏针内固定；有2例“T”形钢板加关节外固定架治疗。

    1.3  术后功能训练

    功能训练的时间和范围视固定的方式及牢固程度而定。单纯钢针内固定，术后3周拆石膏外固定，开始腕关节和前臂主动功能训练；支架固定，术后3~4周放松支架万向关节，行腕关节和前臂主动功能训练，2~3个月拆除外固定支架；钢板内固定，术后1个月拆除外固定石膏托，开始功能训练。

    2  结  果

    本组20例随访6~13个月，平均9个月。术后测量掌倾角平均11°  (8~20°)，尺偏角平均24° (18~30°)，桡骨纵轴短缩均纠正。疗效按Dienst功能评估标准：优14例，良4例，可2例，优良率90％；复位质量按Aro等提出的测量方法评定：优11例，良6例，可3例，优良率85％。有1例掌骨骨折；2例克氏针松动，但不影响骨折位置及愈合；无神经血管损伤，腕关节无僵硬（图1~8）。

    图1  女，38岁，骨折术前正侧位片  图2  为闭合复位外固定架固定术后正侧位片  图3  女  62岁，术前正侧位片  图4  钢板内固定后正侧位片  图5~8  术后半年腕关节功能照片

    3  讨  论

    随着人们生活水平的提高，患者对腕关节功能恢复的期望值越来越高。桡骨远端关节内骨折对腕关节功能的影响越来越为各国学者所重视，治疗方法也越来越多。

    桡骨远端关节内骨折恢复腕关节功能的最重要的基础为骨性结构的解剖复位。包括桡骨的长度、桡骨关节面的完整性、桡骨掌倾角和尺偏角。

    桡骨远端关节内骨折，骨折不能复位或复位后固定不牢固，造成桡骨短缩畸形愈合。桡骨短缩造成桡尺远端关节的正常解剖对应关系发生改变，关节不协调，关节面的接触应力改变，同时增加三角纤维软骨复合体的张力，造成桡尺远端关节的不稳定，影响桡骨围绕尺骨的旋转运动。Short等研究，正常情况下桡骨远端承受80％的轴向载荷而三角软骨和尺骨小头仅承受20％的载荷。多数学者认为桡骨关节面的高度不应低于尺骨关节面3 mm。当桡骨短缩>4 mm之内时，尺侧承受轴向载荷增加；当桡骨短缩>4 mm，尺侧承受轴向载荷明显增加，并出现尺骨与月骨关节面的撞击，造成关节软骨的退行性变，疼痛，形成腕尺侧撞击综合征。

    桡骨远端关节的恢复是治疗中的重要环节之一，Knirk和Jupiter发现当关节面骨折移位2 mm以上时，患者将92％导致骨性关节炎，因此，保持或恢复关节面的平整是桡骨远端骨折治疗中的重要标准。这一观点己被很多学者认同。

    一般桡骨远端关节面有10°~15°的掌倾角，如果桡骨远端骨折出现背侧成角畸形时，桡腕关节面则由掌倾变背倾。关节面上承受轴向载荷便出现背侧方向的分力，背侧成角越大，向桡腕关节面背侧方向的分力越大。腕骨受到这种分力越大，腕骨向背侧方向移位的倾向也越强。桡腕关节背侧长期受到异常压力的作用，以致韧带变薄、拉长，造成桡腕关节背侧移位不稳定［3］。当腕骨掌倾角改变成背倾10°以上时，桡舟、桡月接触面均向桡腕关节面背侧移位，腕关节掌屈、尺偏、旋前、旋后运动范围明显减少［4］。

    尺偏角正常为20°~35°。当桡骨骨折后，桡骨茎突向近端倾斜、高度降低，造成尺偏角变小，桡骨相对短缩，尺骨相对增长，导致轴向载荷中心向尺侧转移，增加尺骨的负荷，从而造成尺桡关节的不稳定。尺腕关节的损伤，促使腕关节软骨的退变和创伤后骨性关节炎的发生［5］。目前普遍接受的复位标准是桡骨远端关节移位<2 mm，桡骨短缩<5 mm，残余背倾<10°。

    桡骨远端关节内骨折，闭合复位往往不能恢复关节面平整，也难以维持对桡骨短缩的纠正。因为石膏固定只能提供侧方挤压校正力，不能提供轴向牵引力，它对骨折的成角畸形有纠正和稳定作用，而对桡骨的轴向短缩则没有直接效果，只有在骨折端嵌插或对顶时，石膏固定才能通过侧方挤压力来间接维持桡骨的高度。而桡骨远端关节内骨折往往为斜行或粉碎性骨折，骨折端缺乏可供对顶的支点，在腕部肌肉收缩力作用下，必然会逐渐丧失对桡骨远端关节内骨折短缩的效果。因此，目前很多学者建议对桡骨远端关节内骨折采用手术治疗方法［6］。在手术治疗中，外固定架、克氏针、支持钢板以及各种方法的联合应用均可选择。对于某一患者，采用哪种方案术前要根据骨折分型及患者骨质疏松情况而定。桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折，伴有骨质疏松，切开复位要达到理想的骨折复位效果，存在困难，而且骨折严重粉碎，勉强复位，断端缺乏骨质的支撑，应用外固定架治疗是比较可靠固定。外固定架利用腕关节周围韧带的牵引作用，可以有效地恢复桡骨高度，并提紧桡骨周围的肌肉和肌腱，形成骨折周围的“内”夹板，使骨折块聚拢、骨折复位，并有效的维持骨折块的稳定。但对于桡骨远端不稳定骨折，除要恢复桡骨长度外，关节面的复位和防止骨折再移位也很重要。所以，作者对不稳定骨折应用2枚克氏针固定，有利于腕关节功能恢复。对于桡骨远端关节内骨折C1、C2型，特别是B3型骨折，首先钢板内固定。手术切开入路为掌侧入路。该入路有旋前方肌覆盖钢板，不影响肌腱活动。在桡骨远端骨折向背侧移位的病例，背侧皮质在压应力的作用下，粉碎、压缩等破坏严重，复位标志不清，再加上桡骨远端背侧形态上的特点，给准确复位带来一定困难。背侧入路将破坏桡骨远端尚完整的软组织及伸肌腱鞘管，同时背侧Lister结节也会影响钢板的安放，需将其切除，这样均影响术后伸指肌腱的功能。

    总之，桡骨远端关节内骨折的治疗，不再仅仅局限于传统的手法复位石膏外固定治疗，特别为关节面粉碎性骨折，外固定架及钢板内固定治疗应为首先的治疗方法。应用腕关节镜监视关节面的恢复程度作为X线透视监控的补充，则是近年来治疗中的又一进步。

【参考文献】
  ［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001,659-668.

［2］ 姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22：80-83.

［3］ Park M J,Cooney WP,Hahn ME The effects of dorsally angulated distal radius fractures on capal kinematics［J］.J Hand Surg(Am),2002,27(2):223-231.

［4］ 汪新民，钟世镇，赵卫东.桡骨远端骨折掌倾角改变的三维运动分析［J］.山西医科大学学报，2003，34(2)：147-149.

［5］ 于金河，冯建书，李增炎，等.桡骨远端骨折成角改变对桡腕关节影响的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：750-752.

［6］ Kapoor H,Agarwal A, Dhaon BK. Displaced intra-articution of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation［J］.Injury, 2000, 31:75-79.

作者单位：山东省青岛市骨伤医院，266021