骨盆骨折伴血流动力学不稳定患者的外固定治疗△

【关键词】  骨盆骨折

    作者简介：潘进社(1956-)，男，河北新乐人，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向：骨盆与髋臼骨折治疗与相关研究，(电话)0311-87027951-2119    骨盆骨折是一种常见骨折，其发病率较高。骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3％［1］。成年人骨盆骨折致伤原因主要包括：机动车碰撞占57％，行人被车辆撞伤占18％，摩托车碰撞占9％，高处坠落伤占9％，挤压伤占5%［2］。青少年患者骨盆骨折发生率较低，大约在0.5％～7％，其最多见的原因是机动车辆事故、行人被车辆撞伤以及高处坠落伤［3］。随着社会发展，交通事故和工伤等意外伤害的增加，高能量损伤致骨盆骨折发生率显著增高，其中不稳定骨盆骨折约占7%～20％，严重威胁患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%～30％之间。Mucha报道血流动力学稳定患者死亡率为3.4％，而血流动力学不稳患者死亡率为42％。Yasumura等报道，伴有血流动力学不稳的骨盆骨折患者死亡率在8.8％～35.5％之间，其主要原因是出血和并发症［4］；Heetveld报道伴有血流动力学不稳的闭合骨盆骨折患者死亡率近27％，而开放骨折患者死亡率近55％［2］。国内报道近年来其死亡率呈上升趋势：王亦璁等于2001年报道其死亡率高达5％～20％［5］，尤其是不稳定骨盆骨折合并休克患者死亡率更高；赵定麟等于2004年报告骨盆骨折死亡率高达10％～30％［6］。骨盆骨折的治疗尤其是伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者急诊救治一直是骨科医师关注的重点与难点。

    1  骨盆骨折难治性出血与骨盆解剖特点的关系

    高能量损伤造成骨盆骨折中部分患者伴有血流动力学不稳，甚至处于休克状态，死亡率较高。Garbuglia等报道在骨盆骨折出血性休克死亡病例中，57％死于不可控制的出血。例如，造成耻骨联合分离的高能量暴力创伤，休克的发生率可高达30％～58％，常合并血管、神经及内脏伤，易引发大出血和严重休克，是伤后早期致死原因，其病死率为5％～20％［7］。

    1.1  Burgess认为骨盆骨折出血源于腹膜后动脉，其他学者认为出血同样来源于松质骨和静脉系统。Riemer等报道骨盆骨折出血并非只来源于动脉，因为单独血管造影和栓塞并不降低死亡率。目前多数学者认为骨盆骨折出血主要来源于：(1)骨折断面出血。骨盆诸骨为不规则骨，断面海绵状骨较多，骨折后骨折断面出血较多。Slatis和Haihiaea解剖147例骨盆骨折尸体发现84％～88％大出血原因在骨折部位。(2)骨折致中小动、静脉及血管丛出血。骨盆内血管丰富，O.Neill等报道，骨盆骨折前方常合并阴部动脉损伤，后方多合并臀上动脉损伤，这些动脉位置深，挫断后断端回缩，不易止血。Ertel［8］以及Huittinen等认为骨盆骨折大出血85％以上源于静脉。Kataoka报道在钝性伤致骨盆不稳定骨折的病人中髂静脉损伤是导致失血性休克的首要原因，静脉造影有助于鉴别此损伤［9］。王基、顾立强研究认为部分患者盆壁静脉丛撕裂或盆腔内小血管的严重损伤是导致骨折大出血的主要原因［9,10］。由于解剖上盆腔侧支循环比较丰富，盆壁静脉丛无静脉瓣，在骨折不稳定时一旦撕裂血流动力学发生改变，处于不稳定状态，出血难以自行停止。(3)局部肌肉损伤出血。骨盆周围肌肉丰富，损伤后出血也较多。

    1.2  骨盆骨折致骨盆及后腹膜容积的增加，不利于止血。骨盆及后腹膜容积储备大，骨盆骨折使骨盆及后腹膜容积进一步增加。Baylis认为：后腹膜在储存4 000 ml液体后，其后腹膜的组织压与骨盆的血管压才达到平衡。有研究认为，耻骨联合分离3 cm骨盆容量增加1倍，增加出血空间。借助CT扫描，通过三维分析的方法［11］来测量骨盆容积，使诊断和治疗更准确合理。

    1.3  Riemer等认为骨盆骨折的不稳定能够造成骨折患者早期大量失血。不稳定骨盆骨折可能因反常活动而破坏凝血块或刺伤血管，或者增加骨盆容积而致止血困难甚至不能止血，从而加重失血。短期内失血达到体内有效循环血容量的20％，既有失血性休克的可能，Rockwood［13］等认为当出血量超过4～6 U时，即有固定骨盆环指征。

    2  伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者的急诊救治

    对伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者抢救时最重要的是控制出血、固定骨折、改善血液动力学状态。在急诊救治中可以应用骨盆悬带、军用抗休克裤甚至床单等，这些已经有记载并且能够显著减少骨盆分离和骨盆容积［13～16］，能临时固定骨盆环、控制出血。但是，这些方法有时伴发严重的并发症，不能作为确定性治疗以及长期治疗。例如，军用抗休克裤(MAST)是急诊救治骨盆骨折伴有血流动力学不稳定患者的重要工具，它的并发症主要包括筋膜室综合征和外周灌注损伤导致的截肢，尤其是在长期使用以后。在2个对MAST使用效果的临床随机试验中，Gnsslen对1 075例病人的回顾调查发现并无证据表明其能降低死亡率、缩短住院时间以及患者ICU治疗时间［1］。因此80年代后许多学者［17］主张采用内外固定治疗，以减少后遗症。

    严重骨盆骨折内固定治疗虽能取得满意疗效，但切开复位内固定因创伤大、出血多、手术时间长等，在多发伤急诊救治中由于合并伤的原因，常可使骨折的内固定手术无法实施。而待病情平稳后，骨盆骨折的复位难度增加，故内固定技术不能作为急诊救治多发伤中骨盆骨折的手段。张建新等［19］认为对于骨盆骨折固定方法的选择，首先应取决于病人的全身状态、骨折类型及体形，其次应选择简单可靠能使骨折准确复位固定的方法，骨盆外固定架是一理想选择。它可以控制骨盆容积，减少骨折断端出血并且由于操作简便，损伤小，手术时间短，外固定作用可靠，因此外固定支架在骨盆不稳定损伤急救复苏、稳定骨盆、减少出血方面的作用已经被广泛认识。同时外固定架的使用不影响血管造影，而以此为基础的血管栓塞是目前治疗骨盆骨折动脉出血最有效的方法［21］。

    笔者［21］应用外固定架结合动脉造影选择性栓塞损伤动脉治疗重症不稳定骨盆骨折，取得良好效果。Eastridge和Burgess［21］在一项回顾性调查中发现对于LC-2损伤患者非手术治疗和早期外固定架治疗相比24 h内用血量是4 760∶1 375 ml。ⅤRiemer等发现早期应用外固定器可使入院时收缩压低于13.3　kPa的不稳定性骨盆骨折患者的死亡率从41％降至21％，应用外固定支架治疗骨盆骨折使死亡率由22％降到8％。Rommens等应用外固定架纠正骨盆骨折失血性休克，纠正率从76％提升到90％，失血性休克引起的死亡率也从10．6％下降到2．5％。Ertel、Wolfgang等报道在20名伴有骨盆骨折的失血性休克患者应用C型骨盆夹能够为不稳定的骨盆环提供初步的稳定，有助于进一步的救治［22，1］。

    待患者病情稳定后，根据患者一般状况、骨折复位固定情况和功能恢复状况等决定是否需进一步治疗。

    外固定架可以作为血流动力学不稳定的骨盆骨折患者急诊救治的重要手段，还可用于伴有血流动力学不稳定的旋转不稳但垂直稳定的骨盆骨折的确定性治疗。多数学者认为骨盆外固定器对于旋转不稳定的骨盆环骨折可提供牢固固定的作用直至骨折愈合。前环外固定架能够稳定固定的理想骨折类型是前环损伤而后环完整，这些骨折类型包括：Tile B型，Young和Burgess分型中APC-2，LC-1，-2，-3型；对于前环开放骨折以及伴发多发伤的患者也能提供确切的治疗。对于这些患者，良好的外固定可以作为确定性处理，而患者无需再择期行内固定或内固定联合外固定治疗。

    外固定架控制出血的主要机制，即通过复位固定骨折，使骨折面渗血减少，同时有效减少骨盆容积并能保持恒定，从而发挥血管填塞效应，控制静脉和微小动脉的出血；骨折稳定后，能够防止搬动过程中已凝集的血栓脱落而再次出血，不会因反常活动破坏凝血块或刺伤血管，也起到了升压作用，有利于抢救生命，同时为进一步诊断及处理相关损伤提供便利。早期使骨盆骨折患者获得有效和可靠的抢救效果，可明显降低患者致残和死亡率，该观点近年来已得到国内外同行认同；Leenen、Kellam、Baylis等赞同尽早骨盆复位固定，恢复血流动力学稳定。可减少输血量及并发症从而降低死亡率，是复杂开放骨盆骨折首选的治疗方法。早期外固定对骨盆骨折伴有血流动力学不稳定患者的抢救具有重要意义，近年来倾向于对严重移位伴有低血容性休克的骨盆骨折病例尽可能地急诊外固定治疗［18］。

    3  重视合并伤的救治

    部分学者对不稳定骨盆骨折患者死于血液动力学不稳的观点持有异议。人们已经注意到外固定架在紧急救治时的使用能够降低死亡率。这种观念是基于如下直接的理解：骨盆骨折病人多数死于大出血，减少骨盆出血将降低死亡率。然而骨盆骨折患者死亡经常是因为伴发伤的结果。Kobziff等［23］报道不稳定骨盆骨折死亡率达30％，其中10%～12％由于失血造成。Poole等报道在236例骨盆骨折患者中仅有1例死于出血，这些患者的预后是由合并伤而非骨盆骨折决定。Young等报道侧方挤压损伤病人死亡的主要原因是头颅闭合伤，前后挤压伤患者死亡主要由于骨盆出血和内脏损伤。Gruen等研究的312例骨盆骨折的患者死亡率是11％，这是合并伤而非不可控制的出血的结果。骨盆骨折外固定架降低患者死亡率的机制需要进一步深入探讨。

    因此在急诊救治中应在控制出血、改善血流动力学不稳定的同时，积极救治合并伤，降低患者死亡率，改善患者预后。

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作者单位：河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051