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【摘要】 探讨严重后足损伤后，通过后足重建恢复后足外形及功能的方法和临床效果。［方法］对6例严重后足损伤，进行后足重建术。其中,男4例，女2例。受伤原因为高处坠落伤5例，车祸伤1例。6例均有距骨及跟骨粉碎性骨折，距下、距舟、跟骰关节不同程度的脱位，跟骨骨折Sanders分型均为Ⅳ型；4例伴有后足前、内侧或足底跖侧皮肤挫裂伤，2例为后足前、内侧皮肤挫裂伤，另2例为足底跖侧皮肤挫裂伤，其中1例为后足前、内侧皮肤撕脱伤伴皮肤坏死缺损，1例为足底跖侧皮肤挫裂伤伴皮肤坏死缺损骨外露，按Gustilo分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型A度1例，Ⅲ型B度1例。［结果］2例无皮肤挫裂伤者手术切口Ⅰ期愈合；4例伴有皮肤挫裂伤中1例手术切口渗出、裂开，经换药于术后4周愈合，余3例手术切口均Ⅰ期愈合；4例伴有后足前、内侧或足底跖侧皮肤挫裂伤者清创后2例伤口Ⅰ期愈合，1例后足前、内侧皮肤撕脱伤伴皮肤坏死缺损、1例后足足底跖侧皮肤挫裂伤伴皮肤坏死缺损骨外露，经换药形成肉芽创面新鲜后游离植皮分别于术后6、10周逐渐愈合。依据美国足踝骨科协会的足部评分标准(AOFAS)评分评价术后功能6例中：评分最低68分，最高91分。优1例，良3例，可2例。［结论］严重后足损伤后，通过后足重建术，可以恢复后足的外形，最大限度的保留后足功能，是治疗严重后足损伤的有效方法。
【关键词】 严重后足损伤 后足重建术 功能
Clinical study of hindfoot reconstruction in the treatment of severe hindfoot injures∥LI Xinghua,WANG Tianxu,YU Guangrong.Department of Orthopaedics, Zhengzhou Orthopaedic Hospital，Henan, 450052, China
Abstract：［Objective］To discuss the value and methods of severe hindfoot reconstruction in the treatment of hindfoot injures.［Method］Six cases with severe hindfoot injures were treated with hindfoot reconstruction.Among them, 4 patients were males and 2 females. Five cases were fallen from high places and 1 case by traffic accident. All cases associated with talus and calcancus comminuted fractures of type Ⅳ according to Sanders classification and calcaneocuboid, talocalcaneal and talonaviculare joint disorders.Four cases were associated with anterior and medial or plantar skin laceration,2 of anterior and medial skin laceration and 2 of plantar skin laceration. Among them, 1 were of anterior and medial skin avulsion wound and skin necrosis defect.1 were of plantar skin laceration and skin necrosis and bone exposure.［Result］Two cases' incisions without skin laceration were healed up. Among 4 cases incisions with skin laceration, 3 were primarily healed. One was Ⅱperiod healed. Two cases' skin laceration were healed by 1st incisions and 2 skin defects were healed by skin transplantation in 6 and 10 weeks after operation. The postoperative functional evaluation by AOFAS revealed excellent result in 1 foot, good in 3, fair in 2.［Conclusion］Hindfoot reconstruction is an effective method for severe hindfoot injures with the advantages of resoring function and outer aspect hindfoot satisfactorily.
Key words：severe hindfoot injures; hindfoot; reconstruction; function
由高能量创伤导致的后足部严重损伤在临床上少见，处理非常棘手。常同时合并跟骨、距骨的粉碎骨折，距下、距舟、跟骰关节不同程度的脱位及开放创面，处理不当将导致严重的后足畸形、疼痛、感染甚至截肢。本文旨在通过对近年来收治的6例严重后足损伤通过后足重建，恢复后足功能的临床经验、方法进行总结。
1 一般情况
本组6例，男4例，女2例。年龄20～45岁，平均36.5岁。受伤原因：高处坠落伤5例，车祸伤1例。6例均有距骨及跟骨粉碎性骨折，尤其是跟骨粉碎骨折Sanders分型均为Ⅳ型。4例伴有后足前、内侧或足底跖侧皮肤挫裂伤，其中，2例后足前、内侧皮肤挫裂伤中1例为后足前、内侧皮肤撕脱伤伴皮肤坏死缺损，2例足底跖侧皮肤挫裂伤中1例为足底跖侧皮肤挫裂伤伴皮肤坏死缺损骨外露，按Gustilo分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型A度1例，Ⅲ型B度1例。
2 治疗情况
4例伴有后足广泛皮肤挫裂伤者先急诊行后足部创口的彻底清创术，必要时在低倍放大镜下清创，大量盐水冲洗伤口。2例Ⅰ期直接缝合闭合创面，1例后足前、内侧皮肤撕脱伤清创打包缝合1周后前、内侧皮肤大面积坏死，再次清创清除坏死皮肤形成后足前、内侧大面积皮肤缺损，创面以凡士林纱布覆盖包扎，待伤后6周肉芽组织新鲜后通过游离植皮修复创面。1例为足底跖侧皮肤挫裂伤，清创缝合后4 d皮肤坏死，再次清创清除足底跖侧坏死皮肤软组织后形成后足足底跖侧皮肤缺损且骨外露，创面以凡士林纱布覆盖包扎，待伤后10周肉芽组织新鲜后通过游离植皮修复创面。术后破伤风免疫球蛋白预防治疗，广谱抗生素应用，足部石膏制动。伤后7～20 d，所有病例后足伤口稳定，肿胀消退后，包括2例后足皮肤缺损，肉芽创面新鲜，无明显分泌物后行后足重建术。
手术方法：连续硬膜外麻醉后常规消毒，铺巾。创面冲洗、消毒后用护皮膜严格包裹封闭与手术切口隔离。取后足外侧改良“L”型切口，至跟骰关节处弧形前上方延长5～10 cm形成“U”型切口。骨膜下锐性剥离自下向上掀起后足外侧皮瓣，暴露距骨、跟骨、距舟、跟骰关节。首先从紊乱的后足骨折块中找出距骨体、尾、颈部，视距骨骨折情况以克氏针或松质骨螺钉自距骨尾部向前固定距骨骨折，使距骨成一整体。如有距骨脱位，进一步复位距舟关节，以克氏针固定。接着复位跟骨骨折，所有病例均为Sanders Ⅳ型最严重的跟骨骨折，跟骨严重增宽，内外壁同时碎裂，后关节面粉碎成4～10几块，向前下塌陷于跟骨体部，难以复位，此时较大的可辨认的骨块常是跟骨结节部和跟骨前部骨块，将跟骨结节部骨块下拉向前上方旋转，以与距骨后突成一弧形连线为标准，然后以2 mm克氏针临时固定，套以合适长度的空心钉拧入，或长松质骨钉拧入，再将跟骨前突复位，纠正跟骰脱位，以克氏针固定。剩余为难以辨认的粉碎跟骨骨块，在去除距骨跖侧关节面软骨并多处钻孔后，将剩余粉碎跟骨骨块植入跟骨中部的大片缺损区，如仍有缺损，取髂骨或人工骨植入。注意恢复跟骨高度和宽度，重建跟骨外形并融合距跟关节。冲洗伤口，放引流管1根，严密缝合皮下，关闭切口。术后切口加压包扎，不用外固定。术后3 d逐渐开始足趾及踝关节的主、被动功能锻炼，根据引流量2～3 d内拔除引流管，引流量多时时间适当延长。术后2～3个月根据摄片情况逐渐进行负重行走。
3 结 果
6例患者均得到随访。2例无皮肤挫裂伤者手术切口Ⅰ期愈合；4例伴有皮肤挫裂伤中1例手术切口渗出、裂开，经换药于术后4周愈合，余3例手术切口均Ⅰ期愈合；4例伴有后足前、内侧广泛皮肤挫裂伤清创后2例伤口Ⅰ期愈合，1例后足前、内侧皮肤撕脱伤清创打包缝合1周后前、内侧皮肤大面积坏死，再次清创清除坏死皮肤形成后足前、内侧大面积皮肤缺损，创面以凡士林纱布覆盖包扎，待伤后6周肉芽组织新鲜后通过游离植皮修复创面。1例为足底跖侧皮肤挫裂伤，清创缝合后4 d皮肤坏死，再次清创清除足底跖侧坏死皮肤软组织后形成后足足底跖侧皮肤缺损且骨外露，创面以凡士林纱布覆盖包扎，待伤后10周肉芽组织新鲜后通过游离植皮修复创面。参考美国足踝骨科协会的足部评分标准(AOFAS)评分［2］，对术后患者有否疼痛、行走步态、距下关节活动、行走是否支具辅助加以评估，评价术后功能(优：≥90；良：75～89；可：50～74；差：<50)，6例中：评分最低68分，最高91分。优1例，良3例，可2例。本组病例骨折愈合时间10～18周，平均14周。
典型病例：
病例1：患者，男，36岁。以“4楼坠落致右足跟、腰部肿痛功能障碍1 h”为主诉入院。入院诊断：1.右侧严重后足损伤:(1)右跟骨粉碎性骨折Sanders Ⅳ型;(2)右距骨粉碎性骨折;(3)右跟距、距舟、跟骰关节脱位;(4)右后足前、内侧皮肤剥脱伤。2. L1椎压缩骨折。入院后急诊行后足部创口清创术，术后4 d后足内侧皮肤坏死，再次清创清除坏死皮肤，待伤后18 d肉芽组织新鲜足肿胀消退后行后足重建术。后足前、内侧皮肤缺损肉芽创面经游离植皮于术后6周逐渐愈合。足部AOFAS评分88分，术后14周X线片显示右跟骨、距骨骨折愈合，跟距关节融合良好（图1~3a）。
图1a 术前X线侧位 图1b 左侧术前CT片 图2 左后足跖侧皮肤挫裂伤 图3a 术中复位固定距骨骨折及距舟关节脱位 病例2：患者，男，47岁。以“7楼坠落致左足跟、左小腿肿痛功能障碍4 h”为主诉入院。入院诊断：1.左侧严重后足损伤:(1)左跟骨粉碎性骨折Sanders Ⅳ型;(2)左距骨粉碎性骨折；(3)左跟距、距舟、跟骰关节脱位；(4)左后足跖侧皮肤挫裂伤。2.左胫腓骨骨折。入院后急诊行后足部创口清创术，待伤后20 d肉芽组织新鲜足肿胀消退后行后足重建术。后足跖侧肉芽创面经游离植皮于术后10周逐渐愈合。足部AOFAS评分86分，术后16周X线片显示左跟骨、距骨骨折愈合，跟距关节融合良好(图3b~6b)。
4 讨 论
4.1 随着严重车祸和高处坠落伤的日益增多，由高能量创伤导致的后足部的严重创伤在临床上已不再罕见，此类损伤临床上处理非常困难，治疗效果差，后果严重，常导致严重的后足畸形、疼痛、感染甚至截肢等诸多并发症。此类严重创伤多同时合并以下病理改变：(1)有跟骨粉碎性骨折，跟骨严重增宽，高度明显缩小，后骨节面常粉碎成4块以上甚至十几块，且向前下方塌陷入体部，一般为Sanders Ⅳ型跟骨骨折；(2)同时有距骨骨折，多为粉碎性；(3)常有跟距、距舟、跟骰关节不同程度的脱位；(4)常合并皮肤软组织的挫裂伤，甚至是撕裂剥脱伤。创面部位一般为后足跟前、内侧，亦多见于足部跖侧。此类后足底的严重创伤临床上尚无统一的名称，作者将具有上述病理改变的后足部严重创伤称之为严重后足损伤。并根据创伤病理严重程度将严重后足损伤分为3型：Ⅰ型：同时有跟骨距骨的粉碎骨折，伴或不伴不同程度跟距、距舟、跟骰关节的脱位，不合并有后足皮肤软组织的挫裂伤；Ⅱ型：Ⅰ型严重后足损伤同时合并有后足内侧或前内侧皮肤软组织的挫裂伤，甚至是撕裂剥脱伤；Ⅲ型：Ⅰ型严重后足损伤同时合并有后足跖侧皮肤软组织的挫裂伤。
本组6例严重后足损伤病例中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各有2例。其中有2例距骨自劈裂、粉碎的跟骨体部脱至跟骨跖侧。本组6例中4例出现后足前内侧、跖侧的皮肤挫裂伤，1例为后足前内侧皮肤剥脱伤，1例为足底跖侧皮肤挫裂伤，清创缝合后均出现皮肤坏死，再次清创清除坏死皮肤形成后足内侧或足底跖侧皮肤缺损创面。
4.2 后足部严重损伤均为高能量损伤所致，最多见原因为高处坠落伤或车祸，入院后除常规足部X线，水平位、冠状位CT扫描外，必须检查是否伴有其他肢体或脏器的损伤，以防漏诊。本组1例合并胫腓骨骨折，2例合并腰椎骨折，1例合并骨盆骨折。后足严重损伤应在全身病情稳定后，同时局部皮肤肿胀消退、皮肤皱纹出现后方可手术。
4.3严重后足损伤的治疗原则
通过对后足紊乱的解剖结构的重建，尽可能恢复后足的解剖形态，以最大限度地保留后足功能。在初期，伤口的正确处理是前提。为此，作者提出后足重建术的概念，以指导临床治疗。
4.4 伤口的正确处理
4.4.1 严重后足损伤的伤口情况分析
严重后足损伤最常见的部位是足跟前、内侧，亦多见于足底跖侧，分析原因：由于跟骨后关节面长轴呈凸弧形斜向前下外方，因此，负重时后关节面必须靠跟骨的外翻来完成与中心轴位的距骨关节面的吻合，这样便造成了跟骨运动轴的偏心［1］。跟骨在解剖上偏心的结构轴线导致了当足跟部受到了巨大的垂直负荷时，将使跟骨强力外翻，则后足内侧皮肤将受到强烈的张应力而出现内侧软组织撕裂［2］。如足跟部受到的垂直负荷极大时，距骨可劈开，跟骨脱位于跟骨跖侧，并撕裂足底跖侧的纤维脂肪垫，造成足底跖侧的挫裂伤［3］。因此从后足部伤口的位置可以分析出受伤的暴力方向及严重程度。本组6例中4例有后足软组织挫裂伤，2例位于后足前内侧或内侧，2例位于足底跖侧。2例位于足底跖侧者为7楼、5楼高处坠落。
严重后足损伤的伤口部位从上面的分析可见常见的部位是足跟内侧或跖侧［4］，内侧最多，而外侧伤口极少，在临床上具有重要意义。其临床意义在于：(1)从后足部伤口的位置可以分析出受伤的暴力方向及严重程度；(2)这为后足常用的外侧入路提供了较为安全的切口入路，且大大减少了术后伤口并发症的发生。
4.4.2 后足伤口正确处理的重要性 许多学者认为，后足开放损伤治疗结果依赖于后足软组织覆盖的质量。正确的早期伤口处理包括正规彻底甚至是反复的清创，创面大量的盐水加压冲洗［5、6］，良好的软组织覆盖是关键，为Ⅱ期的后足重建创造条件和前提。
4.5 后足重建的手术时机
经过急诊Ⅰ期伤口的正确处理，伤口干净，无明显炎症反应，肿胀消退，软组织恢复、稳定后后足重建才能进行，才能尽可能减少术后伤口并发症。一般为伤后10 d以后。本组6例中4例为伤后10～14 d，2例推迟至伤后20 d后方手术。
4.6 后足重建的方法
严重后足损伤，使后足的解剖结构完全紊乱，恢复正常的解剖结构已不可能，尤其是跟骨，重建和恢复后关节面的平整光滑，不仅非常困难而且难以固定、无法维持，因此后足重建的目标应该是尽可能恢复后足的外形，尤其是跟骨外形，通过融合距下关节以最大限度的保留后足功能。
重建顺序：首先应复位后足的中心距骨骨折，同时纠正距舟关节的脱位，最后是重建跟骨的外形，并注意复位可能存在的跟骰关节脱位。距下关节的稳定，有赖于跟骨外形的恢复和距下关节的融合，而重建的难点是跟骨外形的重建。
4.7 跟骨重建
严重后足损伤，跟骨为最严重的损伤，往往是最严重的Sanders Ⅳ型骨折，骨折块粉碎多，后关节面完全粉碎塌陷，内外侧壁常同时粉碎塌陷，跟骨严重增宽，重建困难，此时跟骨重建的重点是跟骨外形的重建和距下关节的融合［7］。跟骨外形的重建：较大的骨块可能只有跟骨结节部和跟骨前部骨块，二者是跟骨重建的标志，通过下拉向后旋转，使抬高的跟骨结节部骨块后缘皮质与距骨后突后缘皮质形成连续的弧线，则恢复了跟骨后方的框架；通过恢复跟骨前端骨块的位置，并纠正跟骰关节的脱位，则恢复了跟骨前方的框架，这样中间形成的大片缺损通过碎骨块的填充、植骨、融合距下关节，使跟骨的外形得以重建。
4.8 内固定的选择
由于骨折的粉碎，且常合并有后足内侧、跖侧伤口的存在，强调内固定应简单有效。一般以联合应用克氏针、拉力螺钉和空心钉等小型内固定为主。复杂的内固定如钢板不仅大大增加了术后伤口并发症的发生，且由于跟骨内外壁常常同时粉碎塌陷而难以固定和维持骨折，故一般不予使用。
4.9 骨缺损的处理
严重后足损伤，后足尤其是跟骨重建后，可出现大片的骨缺损，是否行植骨填充骨缺损尚有争议。有学者认为，由于常伴有软组织伤口的存在，放置无血供的植骨块可能引发感染和排斥。但作者认为，如原骨折块植入后仍有缺损，植骨可对塌陷区的骨折起到可靠的支持作用，且可防止继发跟骨体的塌陷，刺激骨折的早期愈合，且可明显减少术后较多较长时间的伤口渗血，有利于创面的愈合。
4.10 手术注意事项
(1)由于常合并后足创面，手术前应彻底地消毒，尤其是创面消毒，并用多层护皮膜严密地与手术切口区封闭区分开来;(2)手术强调寻找出并恢复标志性跟骨结节、跟骨前端骨块及相应关系，恢复跟骨外形轮廓，简单有效的内固定是关键;(3)术后要严密地皮下缝合，遵循无创缝合原则;(4)术后引流管充分引流，以减少伤口积血及皮肤伤口张力，预防伤口的并发症。
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作者单位：郑州市骨科医院下肢骨科，郑州 450052