重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折

【摘要】  探讨以重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折的手术方法及临床应用效果。［方法］自2002年8月～2006年11月，以重建钢板通过外侧缘入路行开放复位内固定骨折手术治疗肩胛骨骨折共18例，其中术前行骨折三维CT重建的有10例。［结果］所有病例均获随访，骨折愈合时间8～12周，疗效评定优11例，良4例，中2例，差1例，优良率83.3%。［结论］三维CT重建在肩胛骨骨折的诊治中有指导性意义；在严格手术指征下，以重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折可获满意的临床效果。

【关键词】  重建钢板 肩胛骨 骨折 内固定

    Reconstruction plate internal fixation for the operative treatment of scapula fracture∥CHEN Yuanzhuang, ZHANG Min, MA Gunshao.Department of Trauma, Jiangmen Central Hospital , Guangdong 529070，China

    Abstract：［Objective］To explore the operative treatment and clinical result of scapula fracture by reconstruction plate internal fixation.［Method］From August 2002 to November 2006 , 18 cases of scapula fracture were treated by open surgical operation with reconstruction plates through the straight incision along lateral border of the scapula. Ten cases were examined by threedimensional CT reconstruction before operations. ［Result］All the patients were followed up. The fracture healing time lasted for 8-12 weeks. According to Hardegger evaluation, 11 cases showed excellent results, 4 good, 2 fair, 1 poor. The excellent result was 83.3%.［Conclusion］Threedimensional CT reconstruction is of guidable meaning in the diagnosis and treatment of scapula fracture. With strict operative guides, the reconstruction plate internal fixation for the operative treatment of scapula fracture could acquire the satisfactory  clinical result.

    Key words：reconstruction plate;     scapula;      fracture；  internal fixation;  CT

   肩胛骨位置较深且肌肉附着较多，其发生骨折临床上并不多见，文献报道仅为0.4%～1%［1］，大多数肩胛骨骨折并不需要手术治疗。但随着现代骨折高能量损伤的增加，肩胛骨骨折在临床所见亦有增多趋势，同时，CT的三维重建在肩胛骨骨折诊治中的应用也日益普及。对肩胛骨骨折的特征、损伤机制及骨折分类的认识亦不断提高，越来越多的作者认为积极手术治疗严重移位的肩胛骨骨折，有利于肩关节的功能恢复［2,3］。本院自2002年8月～2006年11月以重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折共18例，效果尚好，报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组18例，男12例，女6例。19～52岁，平均29.5岁，损伤原因：交通伤11例，坠落伤7例；左侧8例，右侧10例；骨折部位：肩胛体骨折12例，同时合并肩胛盂窝骨折1例，合并肩胛冈骨折1例，单纯肩胛盂窝骨折2例，肩胛颈骨折4例。合并有锁骨骨折3例，肋骨骨折并血气胸、肺挫伤的有4例，股骨或胫腓骨骨折的有3例。术前行骨折三维CT重建的有10例。18例均行骨折开放复位，以1～2块重建钢板、螺丝内固定(图1～3)。

    1.2  手术方法

    气管内麻后取45°俯卧位，沿肩胛骨的外侧缘直切口切开，显露冈下肌和小圆肌，在其间隙钝性剥离，即可暴露肩胛骨体部及颈部外侧。有时需切断附着肩胛冈的部分三角肌才能显露肩胛颈部，显露体部时，可从肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌，剥离时应注意腋神经、桡神经的走向，防止误伤。如要更清晰地显露肩胛盂和颈部，则需在冈下肌止点处切断，翻向内侧即可。翻开此肌时要注意保护好由肩胛上切迹向后延伸的肩胛上神经，剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。暴露骨折端后，清除血肿、小的碎骨块，行骨折复位后，取1～2块重建钢板塑形后上螺丝固定，反复各个方向活动肩关节，无异响及骨折稳定，内固定可靠后冲洗止血，放胶管引流，缝合各层。合并锁骨或肋骨骨折并血气胸、肺挫伤的，先固定锁骨或肋骨及行胸腔闭式引流后再处理肩胛骨骨折。术后行三角巾悬吊保护，伤口疼痛好转即开始行摆臂锻炼。2周后行主动功能锻炼或配合康复理疗处理。

    图1  肩胛体合并肩胛盂窝骨折  图2  三维CT重建显示骨折移位明显  图3  以2块重建钢板内固定，术后3个月复查示骨折愈合良好，内固定位置正常。

    2  结  果

    所有病例术后随访3～24个月，骨折愈合时间为8～12周，未发现有骨折不愈合、内固定松脱、断裂，骨折再移位、血管神经损伤的病例。按Hardegger肩关节功能评定标准［４］：优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级；良：肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级；可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；差：肩关节活动严重受限，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组优为11例，  良4例，中2例，差1例，优良率83.3％。

    3  讨  论

    3.1  CT三维重建的价值

    X线检查是骨折诊断的基本手段。但肩胛骨形态结构复杂，解剖部位重叠多，X线片显然具有一定的局限性，往往难以对肩胛骨骨折有全面的认识，而三维CT则弥补了X线的缺点。其三维重建所提供的立体图像，能直观、全面地显示肩胛骨骨折的部位及程度，能多角度显示骨折及其邻近结构的解剖关系，可判断骨折块的数量、大小、形状及其移位情况，能明确手术的适应证，对决定手术方案、入路及内固定材料的选择和放置的位置提供可靠的依据。因而，三维CT重建的应用对肩胛骨骨折的诊治有很强的指导性意义，被认为是肩胛骨骨折最佳的辅助影像学检查手段［5］。本组术前行CT三维重建的病例，骨折的术中所见与术前判断基本一致，从而避免了手术的盲目性，减少了手术创伤及缩短了手术时间，的确有一定的指导作用。

    3.2  手术入路的选择

    传统的Judet后入路是呈倒“L”型自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角，  自肩胛冈切断三角肌后部，向外侧牵开，显露冈下肌和小圆肌，将冈下肌止点处切断，翻向内侧，沿骨面剥离，则可暴露肩胛骨颈部、体部及肩胛冈。该入路的优点是能较好地显露任何类型的肩胛骨骨折，缺点是常需进行广泛的肌肉剥离，出血较多，有时还有可能损伤肩胛上神经。解剖学研究显示肩胛骨外侧缘及颈部均有丰富的骨量，是放置内固定物的重要部位［6］，因而作者认为肩胛骨骨折手术入路的最终目的是要暴露肩胛骨外侧缘及颈部，才能进行有效的骨折复位并行可靠的内固定。故本组病例采用肩胛骨外侧缘入路，作者认为具有切口小、出血少，几乎不用切断三角肌，入路简单，暴露、操作容易，手术时间短，术后恢复快等优点。此入路同样可达到肩胛颈、体部骨折满意的复位、内固定及功能恢复，也是一个较好的选择。

    3.3  内固定材料的选择

    能应用于肩胛骨骨折治疗的内固定材料报道较多。除重建钢板外，还有1／3管形钢板、微型钢板、克氏针、钢丝、拉力螺钉，甚至是跟骨钢板。相对而言，作者认为重建钢板具有优势，  原因是肩胛骨极不规则，位置较深且肌肉附着多，骨折发生不愈合率低。用于肩胛骨骨折的内固定材料，应与脊柱的内固定材料一样，要从永久性植入的角度考虑，而钛质的重建钢板则具有此特点，其除良好的生物相容性外，其易于塑形，能紧贴肩胛骨，螺丝钉间距小，并可从不同角度置入，能有效地固定骨折，使之稳定，骨折愈合后若无不适并对肩关节功能无影响可不考虑拆除，因而是理想的肩胛骨骨折内固定材料。

    3.4  关于手术的适应证及意义

    多数肩胛骨骨折无需手术治疗，轻度移位的稳定骨折经短期制动及功能锻炼后即可获得满意疗效，但移位严重及浮肩损伤应强调手术内固定［７］。由于肩胛骨不规则且解剖结构复杂，对于其骨折的手术指征，贾健［8］已作了详尽的报道，该手术指征具有科学性，能准确地指导临床治疗。对于本组病例，作者所考虑的手术适应证为：(1)严重移位和不稳定的肩胛盂、肩胛颈及肩胛体骨折，局部症状明显且肩关节严重活动障碍者；(2)肩胛颈骨折合并锁骨骨折即所谓“浮肩”损伤者；(3)合并肋骨骨折致血气胸者，在处理肋骨骨折及行血气胸闭式引流时可同时手术固定肩胛骨骨折；(4)肩胛骨折明显移位的影像学检查，最好有三维CT重建。肩胛骨是肩关节的重要组成部分，其发生严重移位的骨折，非手术治疗肯定难以达到良好的复位，骨折端的不稳定必然会致肩关节活动时疼痛，最终可造成肩胛骨畸形愈合、肩关节动力装置失衡及其运动支点改变等，并易导致肩关节外展活动和肩峰下疼痛等后遗症。而对于交通或工业意外的伤者，大多年轻，其对骨折解剖复位及肩关节功能恢复的要求较高，往往并不在乎手术创伤，因而，肩胛骨骨折手术治疗的意义就是复位及稳定骨折，不仅仅是减轻症状，患者心理上接受，更重要的是牢固的骨折内固定，往往会有强烈的暗示作用，可促使患者早期积极主动功能锻炼更好地配合康复理疗，为肩关节功能恢复奠定良好的基础。

【参考文献】
  ［1］ 王亦璁，主编．骨与关节损伤［M］．第3版，北京：人民卫生出版社，2002，143．

［２］ 王方跃，陈顺方，冯 健，等．肩胛骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(18)：1288-1289．

［3］ 韦向东，苏义生．手术治疗肩胛骨骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，13(8)：636-637．

［4］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG，et al．The operative treatment of scapular fracture［J］．Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731．

［5］ 马志文，王雪红，单伟东．螺旋CT三维重建技术在肩胛骨折中的应用［J］．哈尔滨医科大学学报，2006，40(3)：257-259．

［6］ 叶林根，黄海华，周富根，等．肩胛骨骨折内固定的应用解剖［J］．中国临床解剖学杂志，2004，22(5)：525-527．

［7］ 叶小雨，林初勇，赖宪良，等．肩胛骨骨折的分类及治疗方法的选择［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6)：420-422．

［8］ 贾 健．肩胛骨骨折的分类及手术治疗［J］．中华骨科杂志，2003，23(2)：100-104．

作者单位：广东省江门市中心医院创伤科， 529070