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【摘要】 探讨骨巨细胞瘤复发的相关因素和各种术式的选择与疗效，为临床治疗及降低复发率提供参考依据。［方法］收集本院1996年～2004年经手术病理证实的骨巨细胞瘤53例，根据临床、X线分级程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大块切除、人工关节置换等不同手术方式进行治疗。通过随访观察疗效。［结果］随访最短2年6个月，最长6年，平均3年。刮除植骨骨水泥填充术14例，复发6例；肿瘤骨大块切除，带血管腓骨髂骨移植术17例，复发1例；22例瘤段切除，均无复发。［结论］长骨骨巨细胞瘤术后复发相关因素复杂多样，肿瘤复发与Companicci影像学分级、手术方案的选择有着密切关系；单纯瘤体刮除术可致较高比例的肿瘤复发，故正确估计预后和选择适当的手术方案有重要的临床意义。
【关键词】 骨巨细胞瘤 复发 相关因素
骨巨细胞瘤是最常见骨肿瘤之一。其特点为潜在恶性，侵袭破坏力大，易局部复发。其复发率多数报道为8％~40％〔1、2〕。近几年许多学者对降低骨巨细胞瘤术后复发做了许多尝试，作了许多报道。作者对本院自1996～2004年以来获随访53例骨巨细胞瘤，采用不同的手术治疗方式，就其术后复发原因加以分析探讨如下。
1 临床资料与方法
1.1 病例资料
本组53例（其中有7例为外院刮除植骨复发后到本院就诊），男36例，女17例；年龄16～46岁。发病部位为：胫骨上端15例，股骨下端16例，股骨上端7例，桡骨远端6例，肱骨8例，腓骨上端1例。所有病例均为术前穿刺取活检，术后大体标本再次确诊。
1.2 X线表现
根据Companiccis放射影像诊断标准，以X线骨皮质及软组织侵缺程度，分为3度：Ⅰ度：病灶界限清楚，边缘有硬化，病灶内呈“皂泡样”，骨皮质尚完整，软组织未受侵犯，共28例；Ⅱ度：病灶边缘不规则，腔内间隔不规则，软组织受侵犯，边界尚清，无骨膜反应，共16例；Ⅲ度：病灶界限模糊，腔内间隔不明显，合并骨膜反应，软组织严重受侵害，共9例。
1.3 手术方法
1.3.1 刮除植骨术
凿开一侧骨皮质开窗显露病灶，刮除所有病变组织，用石炭酸或95％酒精灭活，植入自体髂骨、异体骨或骨水泥。本组14例，胫骨上端4例，股骨下端4例，股骨上端4例，肱骨上端2例。
1.3.2 瘤体切除吻合血管的髂骨、腓骨联合移植术〔3〕
用于膝关节周围的骨巨细胞瘤，将瘤体从包膜外切除，取带血管腓骨和自体髂骨，髂骨块平垫于关节软骨下，将腓骨一折为二支撑髂骨骨块，血管与受区血管吻合，重建关节功能。本组17例，胫骨上端8例，股骨下端9例（图1）。
1.3.3 瘤段切除，带血管腓骨头移植术
应用于肱骨近端与桡骨远端骨巨细胞瘤，将肿瘤连同部分正常骨质一同切除，切取带血管的腓骨移植重建肩关节或腕关节。本组9例，桡骨远端6例，肱骨上端3例。
1.3.4 瘤段骨截除术
对于发生在功能不需要修复部位的瘤段骨，可行完整病段骨及骨膜一并切除。本组2例，腓骨上端2例。
1.3.5 瘤骨切除、人工关节置换术
用于膝关节、髋关节周围骨巨细胞瘤，将肿瘤连同关节一同切除，应用人工关节置换。本组11例，胫骨上端3例，股骨下端3例，股骨上端3例，肱骨上端2例。
2 结 果
本组53例病例术后2年内平均5个月复查1次，以后每年复查1次，随访最短2年6个月，最长6年，平均3年。局部复发7例，复发率13％。其中刮除植骨术复发4例，刮除骨水泥填充术复发2例，肿瘤骨大块切除，带血管腓骨、髂骨移植术复发1例，瘤段切除、带血管腓骨移植术，病段骨截除术，瘤骨切除、人工关节置换术均无复发。
图1胫骨上端骨巨细胞瘤：1a.术前X片示肿瘤侵及关节软骨下；1b.术前CT示外侧皮质未被侵及；1c.术后X线片
3 讨 论
3.1 骨巨细胞瘤的生物学特性
骨巨细胞瘤是由骨髓间质细胞分化而来，以单核瘤样细胞和多核巨细胞为主要成分的溶骨性肿瘤，约占所有原发骨肿瘤的13.62％，具有从良性到恶性的不同阶段的肿瘤，复发率高达20％~50％。目前大多数学者都认为骨巨细胞瘤病理Ⅲ级分类与骨巨细胞瘤侵袭、复发等生物学行为不甚相符，影响分级及对临床的指导意义。而认为单核基质细胞是骨巨细胞瘤的肿瘤细胞成分，因此它的异型性大，表示肿瘤的恶性程度高，复发率高〔4、5〕。
3.2 影响骨巨细胞瘤复发的因素
（1）骨巨细胞瘤有较强的侵袭性，肿瘤的实际范围大于肉眼所见及影像学检查所见，肿瘤具有多分隔特性，不同的肿瘤部位肿瘤血管生长即侵袭程度不同，且其生长部位多位于邻近关节，易致关节内侵袭生长。（2）外科治疗措施的彻底与否直接影响骨巨细胞瘤的复发〔6〕。一般瘤内刮除术不易达到所需的安全界线，瘤内刮除术操作不当，易残留有未被开放的肿瘤间隔亦可成为复发的根源。另外不易控制的肿瘤瘤腔内出血易致邻近正常组织的污染。（3）骨巨细胞瘤的复发与影像学Campanicci分级相关，影像学分级越高，局部复发率越高〔6、7〕。（4）局部病理性骨折也是可导致骨巨细胞瘤复发的重要原因之一。病理性骨折可导致肿瘤周围相邻正常组织或直接导致附近关节腔的肿瘤种植污染，而且一旦合并有病理骨折，肿瘤的实际侵犯范围又常常超出瘤内刮除所能达到的切除范围。
3.3 手术方法的选择
现骨巨细胞瘤局部复发率的报道不一致，从5％~40％不等，这可能与不同的治疗方案与手术切除范围有关。传统的骨巨细胞瘤的治疗首先考虑病灶局部刮除，在局部复发后再考虑广泛切除。对于肿瘤边缘的处理也不一致，治疗方案的选择上没有强调X线的Companiccis分级和Enneking外科肿瘤分期的重要性。现多数学者认为骨巨细胞瘤复发与肿瘤Jaffes分级无明显相关，但与放射影像学Companiccis分级明显相关，放射影像学分级越高，局部组织结构破坏越严重，复发率越高。本组复发7例病例中，首诊放射影像学分级Ⅱ、Ⅲ级者5例，占71％。回顾本组病例，作者认为应充分认识到骨巨细胞瘤为低度恶性肿瘤，手术方案的设计要综合分析肿瘤的部位、大小、包壳的完整性、软组织的侵袭情况和放射影像学Companiccis分级〔8、9〕，理性的目标是充分切除肿瘤又保留患肢功能。根据Enneking外科分期，Ⅰa期尚可病损内手术，但仅限于静止非活跃期病变：临床症状轻微、溶骨破坏局限。局部刮除后必须进行各种方法的瘤壁灭活，可用酒精、石炭酸、液氮等。Ⅰa期病变的最佳选择应该是彻底的肿瘤边缘切除加植骨或骨水泥填充治疗，将病损、假包膜以及肿瘤周围的部分正常组织全部切除。由于骨巨细胞瘤刮除复发率高，不少学者认为骨巨细胞瘤的治疗应以大块切除为主。对于Ⅰb期骨巨细胞瘤原则上也可以施行广泛的边缘切除手术，但对于肿瘤体积较大，横径超过干骺端2/3,有较大软组织肿块，具有明显侵袭性的，可施行更为广泛的瘤段切除术，应用异体半关节或人工关节置换，本组病人瘤段切除、异体半关节或人工关节置换，术后均未复发。但异体半关节或人工关节置换后期并发症较多，临床应严格掌握其适应证。
治疗复发性骨巨细胞瘤仍以手术为主，治疗方案和手术方案应考虑到瘤体恶性程度、复发部位、再复发及向邻近组织侵袭蔓延之潜在恶性生物学行为等，原则是彻底清除肿瘤组织，避免再复发及恶性变。对有恶性趋势、侵袭范围较大的则行人工膝关节置换术。对于明显恶性，肢体功能严重障碍者则行截肢术。
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作者单位：河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科，洛阳 471002