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【关键词】 战时严重性骨盆损伤
现代战争中，骨盆损伤可以由多种因素引起，发生机制也是多种多样的。除了轻武器和爆炸性武器引起的穿透性骨盆伤之外，还有高处坠落、交通事故和工伤意外等发生的闭合性或开放性骨盆伤和骨盆骨折(包括穿透性损伤和压榨性损伤)。这些严重的、高能量的损伤约有30%以上的高病死率。半数以上的病人24 h内死亡的主要原因是急性出血，另一半则是死于继发的败血症和并发系统性炎症反应综合征(systematic inflamatory response syndrome，SIRS)。因此，及时而有效地控制出血和减少感染是急症损伤治疗中的最重要措施。懂得这些道理，可使包括合并直肠伤的穿透性骨盆伤病人的病死率戏剧性地减少。在第一次世界大战期间，这些特殊伤的病死率高达87%。而在第二次世界大战期间，由于采用直肠造口，病死率降低到50%。在越南战争期间，由于采取了连续性清创、灌洗和创伤的开放性处理，病死率进一步降低到15%。
战时严重性骨盆损伤的急救处理包括3个主方面。首先，进行出血性休克处理和脱节骨骼固定紧急处理，这是重中之重。因此首先必须要进行输血，使用骨盆布兜固定、骨盆外固定或骨盆钳固定骨盆、同时控制手术或血管造影引起的出血。其次要注意预防感染，包括伤口的彻底消毒处理、早期内固定，排泄物导出处理和腹膜内膀胱破裂的缝合。最后，需要确诊损伤相关骨盆周围的症状。在急救情况下，可以考虑以下急救措施，如耻骨上膀胱造口、骨盆底重建、腹膜外膀胱破裂的缝合、伤口清洁和排泄物导出处理。
毁损性的开放性或穿透性骨盆伤的病人和骨折病人，多并发有严重的急性出血性休克和血液动力学改变，并常有骨不稳、体温过低和骨盆周围软组织、直肠、泌尿生殖道和血管损伤。在开始处理时就必须重视这些问题，并着手采取适当措施进行防治。应稳妥地进行口-气管插管，以保持呼吸道通畅。在未做进一步检查诊断之前，应立即进行输血和静脉内输液约2 000 ml。如果病人血液动力学持续不稳，可另外增输血液。给予的专用血液，应行交叉试验和O型抗RH因子阳性血。所输液体应当温暖，可采用加温器输血。外出血可行直接压迫止血，并包扎伤口。对于止血钳止血，如用得不适当，常引起进一步伤害，因此可不予考虑。
在闭合性骨盆损伤，出血常与骨盆骨不稳有关。在这些情况下，出血多来自骶前静脉和网眼状的骨折表面。动脉出血发生的较少，仅相当于30%的病人，与髂外动脉相比，髂内动脉系统发生的较多。因此减少骨折和固定骨盆环，有助于减少来自网眼状骨折表面的出血，减少骨盆内骶前静脉系统出血，意义重大。值得注意的是，出血也有可能继续扩大，进入到腹膜后间隙。
2 临时复位和骨盆稳定措施
对于不稳定骨盆的临时复位和稳定，可采取以下几种措施：(1)使用骨盆的抗休克布兜；(2)骨盆外固定；(3)骨盆钳固定。虽然军用抗休克裤(military antishock trousers，MAST)对低血压性创伤病人的价值较少，但对骨盆和下肢骨折病人，可起到一种有效的夹板固定作用，它还可通过升高腹内压控制静脉出血。但也有其不足之处，如增加胸腔内压力，病人常并发通气障碍和心血管、肾功能障碍，以及限制骨盆的出入口，影响下肢和腹部损伤的进一步诊治。另一方面，环状骨盆抗休克布兜(circumferential pelvic antishock sheeting，CPAS)是一种廉价和简易的非侵入性技术，操作简单，它可以由现有人员中的任何人来完成。布兜紧紧包裹在不稳的骨盆环上并被牵拉着。被压之处可使用两个钳子夹紧。在应用布兜期间，病人可以将双下肢内旋，这样有助于封闭骨盆环。如若需要接近腹部或髂动脉和髂静脉，那么可向下或向上移动布兜，而且不影响骨盆复位。临时性骨盆环固定是一项侵入性技术，它是由骨盆钳固定或进行骨盆外固定的，为正确放准固定针，此项操作最好由训练有素的人员操作，并采用血管造影加以控制。
当把骨盆钳用于后面的骨盆环上时，骨盆环上均须外用发蜡。在外用发蜡时，针的最佳位置是在髂前嵴，约距髂前上棘2～3 cm处。在急诊情况下，每侧可单独用1根针，对临时稳定骨盆作用是可行的。应当记住，这样的固定并不能稳定后面损伤的骨盆环。还有，骨盆钳也有它不足之处，急诊应用此措施的病人约30%的人有并发症。因此，如果已建有创伤处理设施的急救机构，初期应在急症室应用抗休克布兜，然后采取血管造影技术控制骨盆外固定或行骨盆钳固定，甚至行经皮骨折内固定和骨接合术(即髂骶骨螺钉)。这些技术方法对骨折病人来说，可作为最早时间点的一种临时骨折固定方式，更复杂的侵入性技术可由专业人员在创伤处理第Ⅱ期完成。最初的骨折固定极其重要，因为病人的病死率是伴随着骨盆稳定性的增强而降低。研究表明，采用这些措施以后，病人的病死率从26%降低到6%。而且，在开放性骨盆骨折中，力学的不稳定与骨盆的感染显著相关。
3 控制出血
在大多数骨盆创伤病人中，腹部伤发生率3%～6%。累及肝、脾损伤的约3%，累及肠道损伤的约2%。这些损伤经常伴有失血，且有较高的病死率。对进行性出血必须进行鉴别，弄清出血是来自腹膜内损伤，还是来自腹膜后损伤，看是否作为骨盆损伤的后果发生的出血。B超检查是诊断实质性器官损伤或腹膜内液体滞留的有效方式。在创伤早期或在恢复阶段，均可进行此项检查。CT对腹膜内和腹膜后损伤的鉴别也有很好的效果，病人在早期稳定之后，即可进行CT检查，以做更进一步和更准确地诊断。早期诊断性灌洗腹腔也有帮助，操作时可在脐的上方用开放的方式进行，避免沿着腹壁前下方进行，以防冲洗液扩张骨盆血肿。腹腔灌洗在早期检查内脏伤，是一种侵袭性操作，它有固有的并发症，而且有给人以出血率高的假阳性。
破坏性骨盆损伤引起的进行性动脉出血，能通过血管造影准确地解释出血原因和有效地控制出血。有80%～90%的病人，因导管的通过致血栓形成而控制出血。
4 介入射线照相
介入射线照相术的适应证：(1)<24 h的骨盆出血，输血在4 U以上；(2)<48 h的骨盆出血，输血在6 U以上；(3)大而不断增大的血肿已用CT检查；(4)在剖腹术时可看到大而膨胀的腹膜后血肿。典型的做法是：(1)在血管造影室内在骨盆临时固定之后进行。如果伴有腹膜内出血则需要进行紧急剖腹手术，然后，在术中进行。在此时血管造影还可能控制腹膜内和骨盆出血。(2)如术中不具备血管造影的设备和条件，对进行性出血的病人在急症剖腹术期间，可行有效的骨盆包扎、填塞或终止剖腹术和关腹。然后把病人送到血管造影室立即行手术后血管造影栓塞。在地方上的创伤中心，血管造影可能是一种有效的措施，然而，在战场不具备这样的条件。在这些情况下骨盆包扎法应是首选的外科措施。应当记住，虽然扩张的腹膜后血肿应当采取外科手术，并作为最后的一着被使用，但因为它几乎经常失败，往往不被采用。在这些情况下，典型的做法是，对有开放的腹膜因失去包扎、填塞，致静脉大量出血时，如果所有措施失败，那么采取急诊半骨盆切除术是惟一的选择。当所有失去活力的软组织和骨骼组织已经清创和被摘除时，在骨盆环内允许采取控制性止血术和损伤的软组织覆盖。在怀疑骨盆有穿透性子弹弹道伤时，应按以往战时经验基础上的护理标准要求行急诊剖腹探查。最近新的标准倾向选择性手术管理。大多数作者引用临床腹膜体征、血液动力学不稳、显著的血尿和直肠出血作为探查性剖腹术的指征。有专家推荐，非手术治疗的稳定的病人，可对其做出适当的评价，例如血管造影、直肠检查和直肠镜检查，以及三重对照的腹盆腔对照CT检查等。但这些措施很难在现场应用，因此，在每个穿透性骨盆子弹弹道伤的伤员，急症剖腹探查以前的标准是被推荐的。在穿透伤中，血管伤更为普遍。为了控制失血，在骨盆内合并有多种损伤的病人行手术时，经常需要联合使用多种技术，包括填塞、结扎和结构外分流术，可能还需要暂时的肾外钳夹，以获得初步止血。髂外动脉的损伤可能需要结扎。可是，它需要应用结构外分流，此种分流可能是管内分路，例如使用小的胸导管。髂内动脉损伤，初期可采取后续的术中或术后血管造影，用骨盆填塞控制出血。
5 骨盆周围损伤
开放性骨盆伤的病人晚期败血症的发病率很高。值得一提的是，开放性损伤和骨盆不稳常会不断发展，因此，早期治疗非常重要，因为这些病人的病死率会随着骨盆环的稳定和污染伤口的控制而明显降低。较大的、出血的开放伤应尽可能早期进行填塞或包扎(除外合并伤和腹腔出血)。然后把病人送到手术室，对开放伤的伤口进行清创或灌洗，根据病人全身情况，适当固定骨盆。对于肠、直肠和(或)腹膜伤的病人要早期进行处理。腹膜内损伤可通过脐上腹膜灌洗做出诊断，而腹膜外损伤只能采用标准的X线片(看游离气体)或CT检查。典型的肠损伤需要部分切除。对直肠和会阴伤的病人应进行粪便导出。早期清创期间，所有坏死组织和污染组织必须广泛除去。如果损伤到直肠括约肌，应早期行手术重建。在骨盆内部，由于感染的高危险性，必须采用大尺寸的引流管作骶前引流，并在以后几天连续清创，这有助于预防继发性脓肿形成和减少病人继发性败血症。同样，泌尿生殖道的损伤也类似于大多数骨盆创伤的处理。如果尿道没有出血，那么可以采用富利氏导管(留置导尿管)。如果此种办法失败，则应在B超控制下行耻骨弓上的膀胱造口。采用尿道内径描记器、膀胱造影和(或)尿道造影，探查泌尿生殖道的损伤。腹膜内膀胱破裂和较大的腹膜外膀胱破裂必须修补。尿道损伤采用富利氏导管夹板夹，或需在早期行耻骨上膀胱造口之后继续修补。
6 战时严重骨盆损伤的急救策略
6. 1 出血性休克救治+急症固定
输血
骨折固定
手术控制出血/血管造影
6. 2 败血症的预防
彻底清创
早期内固定
粪便导出
腹膜内破裂物的缝合
6. 3 骨盆周围组织并发的损伤
脐上膀胱造口术
骨盆板的重建
腹膜外膀胱破裂的缝合
【参考文献】
［1］ Thoma AS,Erwin K,Muhu G.Surgical treatment of specific war injuries;strategies for damage control in pelvic trauma［J］. Medical Corps International，2006,(1):58-61.
作者单位：人民军医出版社， 北京 100842