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【摘要】 ［目的］探讨合并骶骨裂的腰椎椎弓峡部裂手术治疗原则。［方法］回顾性研究一组合并骶骨裂的腰椎椎弓峡部裂病人共26例，男性19例，女性7例；平均年龄23.2岁。所有病人均经过X线、CT、MRI检查，并在此基础上将椎间盘退变分为5级，椎体滑移4度分级，并且提出骶骨裂新的分型方法：A型骶骨椎板单侧发育不良，但与棘突仍有相连，仅仅为椎板之间有裂隙；B型骶骨双侧板均发育不良，棘突呈游离状态；C型骶骨椎板完全缺如，棘突缺如；D型骶骨裂合并其他畸形，如骶骨终板钩状、L5横突畸形、腰椎裂。［结果］本组手术方式包括单椎节固定9例，单节段固定13例，2节段固定4例。随访26例，随访时间6～37个月，平均11.2个月，随访疗效结果：优8例，良13例，可5例，差0例。［结论］对于腰椎峡部裂合并骶骨裂病人手术选择的问题，建议应注意骶骨裂的分型、腰椎峡部裂的滑移程度及椎间盘退变情况。
【关键词】 腰椎； 峡部裂； 脊柱裂
Treatment of lumbar spondylolisthesis with spinal bifida occulta∥GU Xiao-min,JIA Lian-shun,CHEN Xiong-sheng.Department of Orthopaedic Surgery,Changzheng Hospital,Shanghai 200003,China
Abstract：［Objective］To approach the treatment principle of lumbar spondylolisthesis with spina bifida occulta.［Methods］Twenty-six patients（male19,female 7,average 23.2 years old）with spondylolisthesis and spina bifida occulta were analyzed retrospectively.All cases were evaluated by radiological examinations including X-rays,computed tomography,magnetic resonance image.Based on the radiological results,the degeneration of intervertebual disc were varied by Ⅰ～Ⅴ types.Meyerdins score was used to evaluate the severe slip of the body of spondylolysis.At same time spina bifida occulta was divided into 4 models as follows,type A meant that the semi-lamina of sacrum was hypoplasia and still linked with spinous process;type B meant that the both sides of the lamina of sacrum was hypoplasia and the spinous process was free;type C meant that the lamina of sacrum was absent;type D meant that the spina bifida occulta was companied by other deformities such as the round formation of the end-plate of sacrum,the deformity of the transverse process of L5.［Results］The modality of the operations included 9 cases in single-vertabra fixation,13 cases in single-segment fixation,4 cases in two-segment fixation.All patients had been follow-up for 6～37 months（average 11.2 months）.The effect of treatment was also obtained（8 in excellent,13 in good,5 in fair）.［Conclusions］As for how to do with spondylolisthesis with spina bifida occulta（SBO）,the type of SBO,degeneration scores of the disc and the degree of the slip of spondylolysis should be taken into consideration.
Key words:lumbar; spondylolisthesis; spina bifida occulta
腰椎椎弓峡部裂是临床上比较常见的疾病，临床上观察合并骶骨裂并不在少数。由于峡部裂已经使腰椎稳定性遭到破坏，再合并骶骨裂使腰骶椎的稳定及重建问题变得复杂了。本文就本院1组病例作回顾性研究，阅读相关文献探讨在峡部裂和骶骨裂这两种病理情况下手术治疗方法选择的问题，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
采用本院2005年12月～2007年6月同一组医生诊治的合并骶骨裂的腰椎椎弓峡部裂病人共26例，其中男19例，女7例；年龄14～41岁，平均23.2岁。其中腰椎峡部裂发生在L3 1例，L4 6例，L5 19例，均为双侧峡部裂。临床表现：腰骶部疼痛26例（100%），疼痛放射到下肢7例（26.9%），轻度马尾神经症状1例（3.85%）。
1.2 影像学检查
本组病人术前影像学检查包括：腰椎正侧、左右斜位X线片，腰椎动力位片，腰椎MRI、CT及三维重建，术后以腰椎正侧位X线片进行随访。X线评估内容：病椎双侧椎弓峡部裂确认，椎体滑移分级，骶骨裂情况；Meyerdin 4度分法用来评估椎体滑移程度；MRI进行病椎以下椎间盘退变分级，参考Gibson分法，0级：强信号；1级：较强信号；2级：中等强度信号；3级：较弱信号；4级：无信号。正常椎间盘为0级，轻、中度退变为1～2级，重度退变为3～4级；骶骨裂被分为4型：A型骶骨椎板单侧发育不良，但与棘突仍有相连，仅仅为椎板之间有裂隙；B型骶骨双侧椎板均发育不良，棘突呈游离状态；C型骶骨椎板完全缺如，棘突缺如；D型骶骨裂合并其他畸形，如骶骨终板钩状、L5横突畸形、腰椎裂等（图1）。
图1骶骨裂分型影像学表现 图1aA型：骶骨椎板单侧发育不良；图1bB型：骶骨双侧椎板均发育不良；图1cC型：骶骨椎板完全缺如；图1dD型：骶骨裂合并骶骨终板钩 状畸形
1.3 手术方法
本组病例手术原则为：滑移大于Ⅰ度或骶骨裂C型以上病人均进行单节段或2节段固定，小于Ⅰ度滑移或骶骨裂A、B型病人如果没有椎间盘退变证据进行单椎节固定，有椎间盘退变证据进行单节段固定。所有内固定均采用经椎弓根螺钉固定系统实现。未进行椎板减压病人均进行峡部取髂骨植骨，植骨前将峡部裂处纤维软骨组织清除，以提高骨愈合率。
1.4 手术后处理
所有病人均严格卧床2.5～3个月，术后3 d开始双下肢功能锻炼，包括双下肢直腿抬高及膝踝关节屈曲伸直锻炼，1个月后进行循序渐进的腰背肌功能锻炼。卧床时间结束后戴腰围下地。
1.5 疗效评定标准
优：腰骶部疼痛和（或）下肢疼痛消失；良：腰骶部疼痛和（或）下肢疼痛基本消失；可：腰骶部疼痛和（或）下肢疼痛较前减轻；偶有疼痛无需服用止痛药；差：症状体征无改善/或加重。
2 结 果
2.1 本组影像学评价结果
椎间盘退变分级情况：正常椎间盘8例，轻中度退变13例，重度退变5例。骶骨裂分型与腰椎滑移关系采用SPSS 11.0非参数Kruskal-Wallis检验结果见表1，因为本组病人腰椎滑移均在Ⅱ度以内，故统计分析未列出Ⅲ度以上滑移。
2.2 本组共手术26例，共中单椎节固定9例，单节段固定13例，2节段固定4例。随访26例，随访时间6～37个月，平均11.2个月，随访疗效结果：优8例，良13例，可5例，差0例，随访期间未发现内固定失败病例，1例有马尾神经综合征病人术后症状明显缓解。 表1 骶骨裂与腰椎滑移频数表（略）
3 讨 论
腰椎椎弓峡部裂多见于年轻人，发病率在3%～6%左右，虽然研究报道称往往与病人以前创伤有关，而且在运动员人群中发病率高于普通人群，但具体病因至今不明〔1〕。骶骨裂是脊柱裂的一种，一般认为脊柱裂发生与年龄有关，以儿童及青少年多见，是胚胎后期成软骨中心或成骨中心发育障碍，两侧椎弓后部不愈合所致，其中显性脊柱裂更多见于幼儿。成年后大部分均为隐性脊柱裂。本组观察到病人平均年龄已经达到23.2岁，未见显性脊柱裂病人。有报道解释成年人骶骨裂少见的原因可能是随着增龄性退行性变的出现，椎弓缺损处的软骨和结缔组织发生骨化和钙化而充填所致。关于峡部裂合并骶骨裂的病因至今也未明确。有学者试图对比西欧中世纪遗留骨骼与现代人峡部裂与骶骨裂发病的比较来从遗传学方面分析，结果未找到足够的证据证明两者有相关性〔2〕。对于本组病人反复追问病史，创伤史亦不明确，而且病例数不多，无法进行流行病学调查。
本组病人症状以腰骶部疼痛为主要症状，虽然作为单独疾病，两者均能产生类似症状，但从腰骶椎稳定性破坏的主要因素来讲，还是峡部裂是症状产生主要原因。本组有1例病人有马尾神经症状，根据临床报道骶骨裂排尿障碍可能与裂隙处的纤维及脂肪等软组织是否突向椎管内，对神经根形成压迫有关，同时与压迫的神经数量及程度也有一定关系。另外该种病理改变是一个慢性长期的过程，可分为膀胱不稳定期、下尿路功能性梗阻期、膀胱功能失代偿期等〔3〕。对于有类似症状病人，早期手术是十分重要的，在恢复腰骶椎稳定性的同时，对可疑造成马尾神经压迫的充分减压是必要的。
对于腰椎峡部裂合并骶骨裂病人手术选择的问题，建议应注意以下3个方面：首先，骶骨裂的分型。脊柱裂一般分为显性和隐性脊柱裂，而骶骨裂无法参照这样分型的原因在于少年或成年人几乎没有显性脊柱裂，因此骶骨裂分型要在隐性脊柱裂中细分。参照国内外相关文献报道，本组将隐性骶骨裂按照骶骨椎板发育不良，棘突及后结构缺如情况，有无合并其他畸形方面分为4型。通过这样的分型能较全面反映骶骨裂的病理情况，对制定手术减压和重建方案有指导意义。Kumar〔4〕在治疗1例11岁腰椎峡部裂女孩手术中发现类似C型骶骨裂，描述为骶骨后结构严重的骨缺损，在原位融合时如果不注意骶骨病变那会导致手术失败。在本组病人A、B型病人因为骶骨后结构缺损还不至于影响后柱稳定或后侧、后外侧植骨，尽量采用单椎节固定。其次，在内固定节段术式的选择上应该考虑到腰椎峡部裂的滑移程度。本组没有Ⅱ度以上的滑移病人。复习文献报道腰椎峡部裂中重度病椎滑移很少见，大多在Ⅰ～Ⅱ度滑移时接受手术。因此在轻度滑移甚至没有滑移时单椎节内固定与传统的跨节段固定相比具有许多优越性，它不但保留了脊柱的活动节段，同时还避免了因多节段固定造成的固定区域及邻近节段的力学及生理化学等方面的不利影响。但单椎节内固定无复位功能，因而不适合在重度滑脱的腰椎峡部裂应用〔5〕。最后一点需要注意的是这类病人的椎间盘退变情况。正常的椎间盘是阻止腰椎进一步滑移的重要因素之一，如果椎间盘在腰椎峡部裂和骶骨裂2种病理条件下发生退变则可能导致滑移加重。有研究显示峡部裂与正常人椎间盘比较，在2岁之前无论是在峡部裂的上方还是下方，椎间盘发生退变者均少见，而在25～45岁之间，椎弓峡部裂下方存在明显的椎间盘退变，但在峡部裂上方椎间盘退变却不如下方那么明显。但也有研究还发现峡部裂下方椎间盘退变程度与腰椎滑脱程度并无相关性，因而在术式选择时应考虑椎间盘的退变程度。对没有椎间盘退变的病人应考虑保留椎间盘完整性，尽可能在采用单椎节内固定同时维持腰椎稳定性的基础上减小腰椎的融合范围；对于有椎间盘退变的病人尤其合并有椎体滑移者则考虑跨节段固定和椎体间融合。
【参考文献】
〔1〕 Standaert CJ,Herring SA.Spondylolysis:a critical review［J］.Br J Sports Med,2000,34:415-422.
〔2〕 Mayss S.Spondylolysis,spondylolisthesis,and lumbo-sacral morphology in a medieval English skeletal population［J］.Am J Physical Anthropology，2006，3:352-362.
〔3〕 卫中庆，周志耀，陈承志，等.隐性骶椎裂致排尿障碍的尿动力学及X线影像学研究［J］.中华泌尿外科杂志，1998，5：280-282.
〔4〕 Kumar R,Niall D,Walsh A,et al.Spinal bifida occulta in isthmic spondylolisthesis:a surgical trap［J］.European Spine Journal，2002,2:159-161.
〔5〕 张效三，周初松，靳安民，等.节段性内固定方法治疗腰椎峡部裂的临床评价［J］.中国矫形外科杂志，2003，17：1175-1176.
作者单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003