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【关键词】 骨盆肿瘤
自2006年1月来，本院对2例骨盆肿瘤患者于半骨盆切除及髋关节切除术后行异体半骨盆移植、髋关节重建术，取得较好效果。据科技情报联机检索，其中1例是我国成功实施的最大规模骨科移植手术。这一手术的成功，将极大地提高骨科技术水平，并为患有骨盆髋臼肿瘤、盆腔粉碎性骨折等患者带来健康的福音。现将2例报道如下，并结合文献对骨盆肿瘤切除与重建进行浅谈。
1 临床资料
1.1 一般资料
2位患者均为男性，21岁。其中1例因左髋部酸痛伴大腿后侧放射痛2年就诊于本院；查体：心肺腹未见明显异常。骨科检查：左下肢“4”字实验（+），骶髂部无肿胀、皮肤无发红，皮温不高，左侧直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），左下肢肌力正常。经本院X线、CT、MRI、ECT提示：左侧髂骨多发骨质破坏，左髋臼异常信号影，考虑占位（图1～5）。活检病理检查确诊为骨肉瘤（X期）（图6）。另一例因右坐骨部疼痛伴右大腿内侧放射痛4个月，加重10 d就诊于本院；骨科查体：心肺腹未见明显异常。骨科检查：右坐骨部位压痛明显，局部温度未见明显升高，无静脉曲张；“4”字试验阴性，屈髋试验阴性。在外院经X线、CT、MRI、ECT提示：右坐骨及右髋臼占位（图8），外院右坐骨部穿刺标本病理提示及本院病理：瘤组织小细胞改变，属恶性肿瘤，倾向为原始神经外胚瘤。
1.2 治疗方法
（1）两者术前均排除肿瘤向远处转移并在术前均予以化疗；（2）两者术前均在24 h予以同侧髂内动脉栓塞、胃肠道准备、备血、深静脉置管、留置导尿管；（3）麻醉：均为全麻；体位：侧卧，臀部垫高，患侧稍高，呈15°倾斜；（4）手术切口：采用延长的Smith-Peterson的切口，增加一腹股沟韧带方向斜切口，联合为“人字型”切口；（5）切除骨盆：两者先剥离髂骨内、外板骨膜,再切断缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌。前者剥离髂骨后部，将髂骨自骶髂关节处凿开。后者自髂前下棘向坐骨大切迹锯断。两者腹股沟韧带的切口：从耻骨下支和坐骨支延长到坐骨结节,于闭孔内侧缘锯断耻骨上支。前者将坐骨上支与周围组织完全游离，平坐骨结节上缘含坐骨上支截断，将坐骨结节保留。后者于闭孔内侧锯断耻骨下支。两者均切断内收肌、闭孔外肌，在闭孔外周骨膜下推开闭孔血管神经束及坐骨海绵体。切断腹股沟韧带，在股鞘和股神经深部分别推开髂腰肌，在小转子附着处切断翻向上方。切开髋关节囊,在股骨颈基部截断股骨颈。（6）骨盆和髋关节重建：取同种异体骨盆，用碘伏浸泡30 min，经修整后放置于缺损处，见位置基本伏贴。离体状态下髋臼磨臼，装上人工髋臼。前者异体骨盆置入后自髂骨外缘沿前柱向耻骨支打入克氏针，同法于髂窝处沿后柱向坐骨支打入1枚克氏针，沿骶骨部垂直耳状面向异体髂后上嵴拧入3枚松质骨螺钉固定。见异体骨盆位置良好，固定确实。折弯克氏针后剪短使贴附骨外。后者同样在异体骨盆置入后在异体骨盆于原髂骨放置2块重建板固定，在异体骨于原耻骨放置1块重建板固定。然后均按一般全髋关节置换术的方法行全髋关节置换。之后缝合肌肉和切口。伤口内留置2根负压吸引管。
1.3 结 果
均顺利完成手术，术中出血前者为2 200 ml，后者为1 800 ml，手术时间前者8 h，后者6 h。术后患肢与对侧等长，轴线好，血运正常，无神经损伤症状，术后行患肢膝踝关节及肌肉的康复训练。病理诊断均同术前，术后均定期化疗。依据Aboulafia评定标准〔1〕,两者评定均为优,前者随访1年拍片无骨质吸收（图7），后者随访半年同样无骨质吸收（图9），假体功能稳定,无疼痛等并发症。两者一般情况均良好，生活能自理，能不扶拐行走（跛行），无肿瘤复发现象，无排斥反应。
2 讨 论
原发性恶性骨肿瘤少见，对于原发骨盆肿瘤来说手术切除是主要方法，但切除和重建比较困难，特别是重建，尤其累及髋臼的骨盆肿瘤。对于骨盆转移瘤，手术目的是减轻癌性疼痛或预防病理性骨折。很多学者〔2～7〕对骨盆肿瘤的切除与重建做了大量的临床研究，对不同部位的肿瘤行不同的手术方式切除肿瘤与重建骨盆。
图1术前X线片 左髂骨下方近髋臼处骨质破坏，其内密度不均，病灶累及左髋臼，周围未见明显软组织肿块影，左髋关节间隙稍变窄 图2术前CT 左髂骨见局限性密度减低区，边缘较毛糙，病灶累及左髋臼，局部未见明显软组织肿块影 图3术前血管造影 左侧髂耻骨骨质破坏异常信号影，及新生血管网、肿瘤染色。考虑恶性肿瘤，以淋巴瘤可能 图4术前ECT 左侧髋臼异常放射性核素浓聚，全身余骨内放射性核素呈正常对称性分布 图5术前在CT引导下穿刺 图6病理切片（HE ×100倍） 图7a术后2周X线片；图7b术后1年X线片。两者人工关节在位，左侧骶骼关节及耻骨上支、坐骨支见内固定器。右髋关节骨质未见明显异常，关节在位 图8术前X线片 右侧坐骨下支骨质密度减低，骨皮质变薄，欠连续，呈溶骨性破坏，未见明显软组织肿 块，未见骨膜反应征象，病变累及至坐骨结节 图9术后半年X线片 右坐骨呈术后缺如，右人工髋关节在位，余骨盆组成骨骨质未见明显异常，双侧骶髂关节、左侧髋关节在位
2.1 骨盆肿瘤的切除
自Steel于1978 年首次提出内半骨盆切除后,保肢已成为骨盆恶性肿瘤治疗的主流〔 8、9〕。保肢手术涉及3 个方面:肿瘤切除、骨骼重建、软组织重建。切除要在能彻底根治肿瘤的肿瘤学边界上进行。骨骼重建方式的选择应根据残留骨的情况、患者预后、一般状况、年龄、患者要求，以及是否愿意为了获得较好的功能而冒可能发生多种并发症的危险等。目前多倾向于做较简单的而不是复杂的重建，目的是降低并发症的发生率。应仔细进行盆底和腹股沟软组织的重建，以降低术后疝的发生率，并也应仔细封闭可能的死腔，降低术后血肿和继发感染的可能性。
Enneking和Dunham把骨盆的切除分成3种类型〔10〕：Ⅰ型切除是指切除了髋臼上至骶髂关节的髂骨，ⅠA型切除是指在Ⅰ型切除的基础上，又切除了髋外展肌和坐骨神经，适用于侵及髂骨和其临近的软组织。Ⅱ型切除是指切除从坐骨切迹至耻骨支的髋臼区，ⅡA型切除是指在Ⅱ型切除的基础上，增加髋关节的关节外切除，包括股骨近段，适用于侵及髋臼及其周围的恶性骨肿瘤。Ⅲ型切除是指切除所有或部分的耻骨，依据肿瘤侵及部位可部分或全部切除耻骨、坐骨和部分髋臼,保留髋臼顶部及内侧壁。ⅢA型切除是指在Ⅲ型切除的基础上增加了股神经血管束的切除。后人又把骶骨增为Enneking分区的Ⅳ区。若肿瘤侵犯股骨头并需要将其切除的为H型。肿瘤同时涉及2个或3个区域的分型以组合方式表示。
Enneking骨盆肿瘤手术分型对肿瘤瘤体切除过程中控制出血和选择重建方式具有很强的指导意义〔10〕。所以术前要行X线、CT、MRI检查明确肿瘤位置及范围，拟定术中肿瘤切除的范围。
2.2 骨盆肿瘤切除后重建
2.2.1 骨盆肿瘤切除重建的主要目的
（1）完全切除肿瘤；（2）以最小的代价（包括失血、并发症、疼痛、伤口愈合等）完成切除术；（3）提供骨盆稳定性；（4）获得可靠及有良好功能的骨盆。并不是所有骨盆肿瘤都适合切除后重建，对骨盆肿瘤同时侵犯骶髂关节和髋关节，可保留的骨与软组织不足以确保重建后骨盆稳定性者，应当采用半骨盆切除术〔11〕。肿瘤侵犯坐骨神经而需予以切除者，或肿瘤侵犯髂血管，估计保留该处血管不能确保瘤体切除干净者，不应当采用骨盆切除重建保肢术。对原已重建过的骨盆局部肿瘤又复发者，需根据肿瘤的部位和大小决定是否在肿瘤切除后再建骨盆，此时很重要的一点是不宜勉强采用重建术。
2.2.2 重建方式及其选择的原则
重建方式选择的原则：（1）尽可能选择合适、简单的重建方式；（2）充分考虑患者的年龄和活动量，以及肿瘤的性质来选择恰当的重建方式；（3）根据涉及不同区域的骨盆肿瘤的负重和几何形态，采用不同的重建方式。
2.2.3 Ⅰ型切除时的重建方式
Ⅰ型骨盆肿瘤切除术后存在几种情况：（1）髂骨缺损小，髂骨环及骶髂关节连续性均存在，可行单纯肿瘤骨切除和髋臼内移重建钢板固定。不少临床研究发现，术后肢体功能一般都较满意，步态改变不明显。（2）髂骨缺损大，两断端完全分离，则骨盆环状结构失稳，可采用自体腓骨或异体骨于两髂骨端植骨搭建骨桥。（3）若髂骨破坏累及骶髂关节髂骨面而骶骨面未受累，肿瘤切除后则骶骨与髂骨之间骨连接支架破坏，可采用椎弓根螺钉棒将下腰椎与残余髂骨连接，并通过植骨、搭骨桥的方法来恢复骨盆环功能，或采用计算机辅助设计〔12〕的人工骨盆来达到重建骨盆稳定性的目的。
2.2.4 Ⅱ型切除时的重建方式
Ⅱ型切除涉及到髋臼的切除，重建最困难，技术要求较高。重建方式包括：半骨盆切除后旷置术、关节固定术、假关节、复合异体骨全髋成形术、瘤骨壳灭活原位再植术、人工假体或马鞍假体置换术、旋转成形术等。
半骨盆切除后旷置术:即不作任何类型的重建,通过大转子与股骨颈如叉子一样托住髂骨,依靠周围软组织和大量的瘢痕形成而达到患侧下肢部分负重的目的，功能较差，仅能获得一定程度的行走功能，目前较少运用。
关节固定术：根据残留骨来决定固定部位，可分为髂股与坐股关节固定术，前者比后者容易，但也易导致明显的肢体不等长。髂股关节固定术后，由于前方缺少了限制活动的结构，骶髂关节可允许一定程度的髋屈曲。虽然这种屈曲非常有限，但可允许患者比较容易地坐下，这比传统的髋关节固定术（骨盆环是完整的）要强。坐股关节固定术患者步态较好，因其术后两下肢的长度差别不大，但有些患者在耻骨联合部位有明显的疼痛。关节固定术最常见的并发症是骨融合失败〔5〕。
同种异体骨或灭活骨来重建骨盆环的完整性。瘤骨壳灭活再植术:可以通过大剂量r射线照射，开水煮沸，酒精浸泡，微波〔13〕 等灭活肿瘤骨，用标准内固定再植后可以获得大小、外形合适，无排斥反应，愈合后能达到生物固定效果。缺点是局部复发率高，如果骨盆被肿瘤侵犯严重、骨质量甚差，负重时易发生骨折〔14〕。骨盆异体骨采用标准内固定后可获得生物固定效果，局部复发率低。既保持了骨盆环的完整性，也通过传统的全髋关节成形术提供一个有功能的髋关节。徐万鹏等〔15〕采用超低温库存同种异体半骨盆移植及瘤骨骨壳酒精灭活再植加全髋置换术进行重建，治疗髋臼周围恶性肿瘤，近期结果尚好，但远期效果尚不得而知。据报道有成功的病例,但植骨量较大,有异体反应,感染率较高,长期随访有移植骨吸收、断裂及严重关节退行性变等现象。无论是异体还是灭活骨盆再植后，早期稳定靠外展中立位的矫形鞋或骨牵引，去牵引后靠周围瘢痕组织维持稳定；另外再植骨血运复生与异体骨的爬行代替是个长期过程。
人工假体置换术（马鞍假体）重建骨盆〔16〕，可以恢复骨盆环解剖连续性，肢体长度与外形均较满意。其早期可达到坚固的固定，局部复发率低，但后期易出现骨盆松动。Ham等〔17〕报告的假体置换后长期随访结果：约有72%的患者因并发症须行补救性手术，甚至再次截肢。郭卫等〔18〕利用组装式人工半骨盆重建肿瘤切除后骨缺损，效果较满意，发生松动率较低。马鞍假体是简化的解剖式假体，这种假体要求必须残留有足量的坐骨大孔后份。
旋转成形术〔19〕适用于小儿骨盆肿瘤切除重建。因为儿童要生长，假体和同种异体骨的应用常受到限制。其可完整的切除肿物包括股骨近段，保留肢体的血管和神经。远端肢体旋转180°，固定至残留的骨盆上，膝关节代替髋关节，踝关节代替膝关节。术后患者安装改良型的膝下截肢假体。旋转成形术经久可靠，并保留了基本功能。
2.2.5 Ⅲ型切除时的重建方式
一般来说，Ⅲ型切除术后不需要重建骨盆，然而一定要仔细的应用局部的肌瓣修复盆底的软组织。但有些学者也采用结构性植骨重建耻骨上支，防止后期同侧骶髂关节的失稳。
2.2.6 Ⅳ型切除时的重建方式
Ⅳ型骨盆肿瘤切除术后骨盆重建的关键在于搭建髂骨间骨桥，建立永久性骨性融合，以增加骨盆稳定性。移植骨块可采用游离或带血管蒂腓骨等。固定方式可采用髂骨间骶骨棒，也可采用椎弓根钉棒重建〔21、22〕；要注意的是，对大部分骶骨肿瘤患者不需行全骶骨切除术，由于其难以保留骶神经功能，会造成不可逆的两便和性功能障碍，一般应尽可能避免使用。必须采用此手术时，骶骨全切除后可采用椎弓根钉棒连接双侧髂骨和腰椎，同时髂骨间采用结构性植骨。
本院这两例肿瘤切除术前均采用数字减影血管造影（DSA）及计算机断层动脉显影扫描（CTA）来了解肿瘤血管及其周围重要血管与肿瘤的关系。前者病例由于肿瘤位于坐骨神经、阴部神经以及股动脉、臀上下动脉等重要神经和血管位置，后者位于闭孔神经、动静脉处，并且两病例都已侵入关节腔及股骨头，还有肿瘤均较大，与周围组织粘连不清，如果采用常规手术，不但无法完全清除肿瘤，引起肿瘤转移，还可能导致患者下肢短缩畸形、废用性瘫痪等。所以手术是治疗骨盆肿瘤的主要方法。按Enneking和Dunham骨盆切除的分型，本院前者行Ⅲ型切除，后者行ⅡA型切除。由于前者为骨肉瘤对化疗敏感，术前对患者行1个疗程的系统化疗，确保肿瘤组织大部分坏死和萎缩，防止术中肿瘤扩散，并使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤体缩小,能够获得较为安全的外科切除缘,术后均予以化疗减少复发,增加保肢手术的成功率〔22〕。由于盆腔血供丰富,在临床上得到认可能明显地降低术中出血量〔23～26〕 的较为常用的方法有术前双侧髂内动脉栓塞、髂内动脉结扎或腹主动脉阻断,作者同样在术前24 h予以同侧髂内动脉栓塞以减少出血量，缩短手术时间。目前患者情况稳定，无肿瘤复发现象，无排斥反应、骨质吸收、关节脱位、感染等并发症。这两病例的成功为骨盆髋臼肿瘤、盆腔粉碎性骨折等患者的治疗带来健康福音。
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作者单位：南京军区福州总医院骨科，福建 350025