手术治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形21例分析△

【摘要】  ［目的］探讨手术矫形治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形的疗效。［方法］自2001～2006年手术矫形治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形21例，其中一期后路顶椎楔形截骨矫形固定术18例，如前方骨缺损较多，则采用前后方联合矫形手术，即后路截骨固定前方植骨融合。［结果］术后随访10～36个月，平均22.6个月。后凸Cobbs角由术前的56.4°（47.5°～98°）矫正至术后的8.3°（-6°～17°）。矫正率85.2％。21例均获骨性融合，无明显矫正丢失及骨固定失败。9例有神经损伤的患者术后均获得改善。无严重并发症发生。［结论］后路截骨矫形固定可有效地治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形，前后路联合手术可使用于严重后凸畸形及椎体前方骨缺损较多者。

【关键词】  后凸； 胸腰段； 截骨矫形

    胸腰段脊柱后凸畸形发病原因多为陈旧创伤、结核、先天畸形等因素引起，脊柱后凸进行性加重和（或）脊柱不稳定引起脊髓或神经根受压或牵张出现功能障碍，可引发脊髓神经功能损害、局部严重疼痛以及继发的腰椎过度前凸〔1〕。手术治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形较为困难〔2〕。自2001～2006年手术矫形治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形。作者采用后路顶椎楔形截骨矫形固定术及前后路联合手术，疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组21例，男9例，女12例；年龄16～53岁，平均37.0岁。病因：先天畸形2例，陈旧结核16例，病史6～30年，其中2例6年前曾在外院行侧后方病灶清除术；陈旧骨折3例，病史8～35个月，1例曾行椎板切除减压及内固定术。后凸顶椎部位：T10、T11各2例，T1210例，L15例，L23例。后凸最多受累椎体为3个，平均受累椎体数1.8个。其中有6例伴有不全瘫，Frankel分级B级1例，C级3例，D级2例。术前后凸角度（Cobbs法）47.5°～98°，平均56.4°。术前患者均进行详细的影像学检杳（平片、CT、MRI），以了解畸形的结构和脊髓情况。

    1.2  手术方法

    本组21例，其中一期后路顶椎楔形截骨矫形固定术18例。如前方骨缺损较多，则采用前后方联合矫形手术，即后路截骨固定前方植骨融合。3例前后路联合手术者均为一期完成。

    1.2.1  截  骨

    患者全麻插管，俯卧位。截骨部位置腰桥上方，腹部悬空避免腹部受压。常规显露截骨节段上下各3～4个节段，于病椎上下2个脊椎双侧置椎弓螺钉，固定节段根据畸形程度确定。显露好后再次确认术前制订的截骨椎，切除其双侧横突、小关节突及棘突和椎板。显露顶椎侧壁及椎体前方，暴露过程中注意保护椎体侧方和前方的血管和神经组织。按术前设计，于椎体侧缘、上下椎间孔之间行椎体楔形截骨，保留截骨椎体前方的骨皮质及前纵韧带完整，充当楔形闭合时的铰链及支点。一侧截骨完成后，在截骨完成的一侧进行连接棒固定，用同样方法行椎体另一侧截骨，使两侧截骨间隙相通，截骨完毕后的脊椎侧面观呈一开口向后的“V”形，尖端指向椎体前方皮质骨，底端在椎管后方。楔形截骨大小及椎板切除多少根据后凸角大小在术前设计好。严重后凸畸形尤其结核性死骨较多者需将顶椎全部切除。

    1.2.2  矫  形

    截骨完毕后，连接固定棒于病椎上下椎弓根螺钉尾侧，施以压缩力，使上下椎弓根螺钉尾端相互靠拢，从而使病椎的“V”形空隙闭合，即楔形闭合完成，这一过程需缓慢进行，注意观察脊髓的短缩情况，明显的脊髓的短缩可使椎管相对狭窄，产生脊髓压迫，应进一步切除相邻椎板，使椎管得到充分减压。矫形满意后锁紧内固定装置。

    1.2.3  植  骨

    打磨植骨面，取髂后上嵴松质骨条及切除的棘突或椎板剪成细长条状植于截骨间隙两侧及椎体旁植骨。对于前柱缺损过多者，可再做前方髂骨块或钛网植骨。

    2  结  果

    术后随防10～36个月，平均22.6个月。21例均获骨性融合。无明显矫正度丢失。本组病例后凸Cobbs角由术前的47.5°～98°，平均56.4°，改善为术后的-6°～17°，平均8.3°。后凸畸形平均矫正率85.2％。6例不全瘫者术后神经功能恢复情况：术后Frankel分级B级0例，C级1例，D级2例，E级18例（图1、2）。

    图1典型病例1，患者，女，36岁，结核性脊柱后凸畸形图1a、b术前MRI及X线片，Cobbs角88°图1c术后X线片图1d、e术后2年X线片，Cobbs角2°图2典型病例2，患者，女，38岁，结核性脊柱后凸畸形图2a～c术前MRI及X线片，术前Cobbs角75°图2d、e术后2年X线片，Cobbs角6°

    3  讨  论

    3.1  本手术治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形的必要性与可行性

    陈旧创伤、结核、先天畸形等因素引起胸腰段僵硬性角状后凸畸形，因为后凸椎体造成椎管狭窄使脊髓前方受到压迫，后方受到过度牵张，引起神经损伤，又因为后凸局部不稳定引发畸形进一步加重及出现严重疼痛，所以手术治疗是必要的。手术主要目的是解除脊髓压迫及所受到的过度牵张，矫正畸形和阻止畸形进一步发展，重建脊柱的平衡与稳定。后凸角状畸形形成的原因主要是顶椎前中柱的病变，使顶椎体高度逐渐丢失形成后凸畸形。手术方法的选择对矫正效果有很大影响〔3〕。手术治疗选择后路顶椎楔形截骨就是切除顶椎所有附件，直视保护神经组织下于椎体侧缘、上下椎间孔之间行椎体楔形截骨，可将椎体上终板及其椎间盘组织连同椎体一起切除，是基于神经组织的环状减压，使脊柱中轴短缩，避免前柱延长，它的矫形变得可以控制，不会对椎体前方组织造成牵拉，融合骨面是相互接触的松质面，融合率高。顶椎楔形截骨矫形能力强，临床应用有关报道也证实了较强的矫形能力〔4、5〕。作者应用的后路顶椎楔形截骨技术，结合并参考了Thomasen闭合楔形截骨技术，后凸畸形的矫正率达85.2％。经后路顶椎楔形截骨不仅矫形效果满意，而且截骨面闭合后稳定，易于融合。

    3.2  后路顶椎楔形截骨术的注意事项

    由于后路顶椎楔形截骨是在脊髓周围操作，脊髓损伤风险较高，截骨过程中暂时不稳定可进一步加重这种潜在神经损伤并发症〔6〕。Willens〔7〕报道神经损伤并发症发生率为15％。本组手术未出现神经损伤病例，这是因为相对较早文献报道，操作技术和内固定器械越来越成熟，解决了手术中暂时不稳定带来的各种风险。为了减少神经损伤的可能，术中需注意一侧截骨完成后，应在截骨完成的一侧进行连接棒固定，防止对侧截骨时出现局部异常活动造成神经损伤。术中在矫形过程中及完成后均要注意观察脊髓短缩、扭曲、堆积情况，如果脊髓过度短缩，应进一步切除相邻椎板，使椎管得到充分减压。矫形完成后，可能造成神经根管缩小，神经根受压，矫形后需探查神经根管如有压迫就扩大神经根管至神经根松弛。截骨矫形固定后，如前方骨缺损较多，最好再从前路植骨，前路植骨块大，不易脱落，易于融合。

【参考文献】
  〔1〕 陈仲强，党耕町，郭昭庆，等.胸腰段僵硬性角状后凸畸形对下腰椎的影响及外科治疗［J］.中华外科杂志，2000，11:824-826.

〔2〕 李危石，陈仲强，郭昭庆，等.前后路联合手术治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形［J］.中华脊柱脊髓杂志，2004，11:845-847.

〔3〕 田惠中，王彪，率霞.强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术［J］.中国矫形外科杂志，2005，7：509-512.

〔4〕 Murrey DB,Brigham CD,Kiebzak G,et al.Transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy（eggshell procedure）:a retrospective review patients［J］.Spine,2002,21:2338-2345.

〔5〕 史亚民，侯树勋，王东华，等.后路椎体截骨矫正僵硬性脊柱侧后凸畸形［J］.中华骨科杂志，2004，5：321-324.

〔6〕 邓幼文，吕国华，王冰，等.全脊椎截骨治疗静止型结核胸腰椎伴后凸畸形［J］.中华脊柱脊髓杂志，2006，3:204-207.

〔7〕 Willens KF,Slot GH,Anderson PG,et al.Spinal osteotomy in patients with ankylosing spondylitis:complications during first postoperative year［J］.Spine,2005,300:101-107.

作者单位：内蒙古自治区赤峰市医院，024000