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【摘要】 ［目的］观察患者主动功能锻炼对慢性下腰背痛的治疗结果。［方法］对467例患者随机分对照及治疗组，随访0.5～8年，平均随访4年，比较保守治疗组与主动功能锻炼组的疗效、复发周期及发作持续时间。［结果］主动功能锻炼组明显减轻背痛程度及强度、复发周期明显延长、发作持续时间缩短。［结论］主动功能锻炼对于慢性下腰背痛患者是一种积极有效的方法，不但可以从疗效、复发周期及发作持续时间方面加以改善，更为重要的是极大改善了患者主动参与社会实践的能力。
【关键词】 慢性下腰背痛； 主动功能锻炼； 疗效观察
慢性下腰痛是常见的疼痛症候群，占骨科门诊40％左右〔1〕。其疗效及预后是临床医生关注的焦点，多数患者反复治疗、反复发作，经久难愈。本科一直期望找到一种有效治疗方法来改善。作者从1998～2006年选择本科收治的467例慢性下腰背痛患者，随机分为两组，1组201例行单纯保守治疗，1组266例在保守治疗的基础上，重点着力于医生指导下，患者主动功能锻炼及康复，经随访0.5～8年，平均随访4年，效果理想。
1 一般资料
1.1 选择标准
病史6个月以上：腰骶部疼痛、酸胀不适、腰部活动有困难、晨起加重活动后可缓解、劳累后加重休息可缓解、针刺理疗按摩等治疗好转但维持不久、反复发作，无明显下肢神经损害症状，可伴下腹部不适、便秘、夜尿多、疲倦易累，畏寒等；体格检查无病理征，脊椎无明显侧弯，腰骶部无明显畸形，腰骶部有压痛或叩痛，“4”字征(-)，直腿抬高试验大于70°，无马尾神经刺激征；X线片、CT或MRI检查排除骨折、肿瘤、结核、感染，无脊柱滑脱、腰椎骨质疏松等病变；如影像学可见腰椎间盘突出但无体征及症状较轻者。
1.2 基本情况
选择门诊病例共467例，其中男231例，女236例；年龄24～65周岁，平均43.7岁；病史6个月～18年，平均5年；患者均摄腰椎正侧位、双斜位及过屈过伸位X线片，腰椎生理曲度改变397例；腰椎椎体骨赘349例；腰椎间隙轻度狭窄173例；小关节增生磨损、变尖219例；L4、5／L5S1退行性不稳小于1°者175例；L5或S1隐性脊柱裂63例；腰椎骶化13例；骶椎腰化15例；L5横突肥大51例，其中伴假关节形成者13例；腰椎棘突歪斜131例；CT或MRI有腰椎间盘膨出97例，突出23例。
1.3 治疗方案与方法
对照组201例治疗，包括休息、推拿、牵引、理疗、针刺，配合药物治疗，如苯乙酸类、昔布类、中药辨证治疗等。治疗组266例，在上述保守治疗的基础上，医生给患者解释腰背痛产生的原因、机制和反复发作的机理，重点强调预防的重要性，患者理解后，认真示范腰背功能锻炼方法：（1）主要是三点式或五点式仰卧脊柱过伸锻炼和飞燕式俯卧脊柱过伸锻炼。要求患者至少早晚各一次，每个动作至少维持5 s以上，重复动作30～40次，锻炼时间20～30 min为宜。（2）还可应用肢体静力训练、韧性训练等，包括仰卧起坐、自身体重静力训练〔3、4〕。（3）鼓励患者参与各种社会活动；告知正确的劳动和站坐卧姿势，并要求患者改变不良生活习惯，如躺着看电视、看书，睡沙发等。
1.4 结 果
所有病例均随访0.5～8年，平均随访4年。参考国家中医药管理局“中医病症诊断疗效标准”〔1〕，拟定以下标准：优，疼痛完全消失，1年发作少于1次，负重、活动及工作正常；良，疼痛基本消失，减轻80％以上，每年发作少于3次，活动不受限，负重有困难，基本不影响工作；差，疼痛无明显减轻，活动受限，每月发作多于一次，影响工作和日常生活。统计如表1。
2 讨 论
2.1 本组病例除外的器质性疾病，主要是腰部软组织劳损、下腰椎退行性改变或筋膜疾病等。由于长期的下腰背痛，尤其是退行性改变，多有下腰椎退行性不稳(查到的有175例)。脊柱的稳定性分为内源性稳定-骨及韧带，又称静态稳定；外源性稳定-肌肉，又称动态稳定。当发生下腰(背)痛时，患者内源性稳定因素不足，加强外源性稳定是十分必要的。从本组病例结果看，主动锻炼组效果明显说明其必要性及产生疗效的原因。表1 治疗组与对照组疗效对比（略） *社会参与能力：患者重返社会，包括社会生活能力、就业能力、生活质量等〔2〕。
2.2 锻炼初期有些病人可能有疼痛加重趋势，但经过一段时间的主动功能锻炼可以减轻疼痛的程度。功能锻炼减轻疼痛的机理尚未完全明确，理论上腰背痛的减轻可以通过疼痛组织的神经或生理敏感性降低或改变受压组织适应性来实现〔6〕。慢性下腰背痛临床无特殊治疗方法，治愈较困难，应属顽固性痛症，通常采用对症保守治疗，从目前看来，其治疗效果不理想，常反复发作。治疗组采用积极预防和功能锻炼的方法，其主要包括生活和工作防护及腰背功能锻炼，纠正患者的不良生活习惯，从表1中可看出大部分患者可获得较好的恢复和较长的缓解期，这说明积极预防和规律的功能锻炼是很重要的治疗措施，特别对下腰背痛患者来说更有价值，不仅可以延长复发的周期，还可以缩短发作后的治疗时间；而对于健康人群这也是很有价值的，通过早期种种积极预防可能延缓腰背痛症状出现的时间或减少发病率〔7〕。
2.3 主动功能锻炼可改善或减少背部韧性和张度损害的危险性，增强腰背肌力和韧性，达到提高劳动和工作的能力。功能锻炼主要是腰背肌的肌力和韧性的锻炼，通常应用腰背静力训练、腰背屈伸训练、腰肌韧性训练，作者未发现这些功能锻炼有增加腰背痛、损害腰背肌的情况，也未发现其对机体有损害性〔8〕。腰背痛产生的原因很复杂，但主要是慢性劳损和腰骶椎的退行性变导致的腰椎失稳，失稳又能导致韧带牵拉及肌肉痉挛，软组织代谢障碍紊乱和神经末梢的刺激挤压，可引起疼痛和功能障碍〔9〕。而通过长期持久的规律的功能锻炼，缓慢减少肌肉的痉挛，逐步恢复腰背肌的韧性，改善腰部软组织的血供和代谢并减少致痛物质的产生，使炎症消退〔9〕；改变腰部肌肉及骨关节的位置和力学关系，纠正脊椎曲度，解除对神经的刺激和挤压，让腰椎失稳改善并重新建立腰骶椎的稳定平衡，并恢复腰背肌的生理功能，提高机体承受能力和抗损害能力，减少发作。这一过程类似腰椎退变的逆过程，可能从根本上改善症状，所以这可能是针对腰背痛病理机制治疗的理想方案。
2.4 主动功能锻炼能降低患者对疾病的恐惧及关注，改变对疼痛的态度和观念，达到改善患者主动参与社会活动的能力〔10〕。从表1中可显示，治疗组患者在改善症状的同时能提高患者主动参与社会活动的能力。并且作者观察到大部分患者的伴随症状，如畏寒肢冷、夜尿频多等可明显缓解或消失，这对增强患者的信心减少其对疾病的恐惧，具有重要意义。患者参与社会活动的能力的进步反过来又激励患者主动参与功能锻炼，如此可建立良性循环“要求下参与锻炼—症状缓解—主动参与锻炼—更大进步”，最后达到临床治愈，以期从根本上改变目前下腰背痛反复发作的现状。同时医生让患者对其疾病正确认知，可帮助患者克服焦虑、恐惧、抑郁等情绪和各种困难，树立坚定的信心，在医生指导下，主动并坚持做好功能锻炼，最终获得理想的康复。
总之，医生指导下的患者主动的功能锻炼是极其重要的治疗和预防下腰背痛的措施，可改善症状，获得长期的缓解，甚至痊愈，并且显著提高劳动和工作能力，同时极大提高参与社交的能力。作者体会，凡是无明显禁忌证的慢性腰背痛患者均应积极主动坚持规律的功能锻炼。
【参考文献】
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作者单位：重庆南川区第二人民医院骨科 408400