手部严重组织缺损急诊显微外科修复与一期功能重建

【摘要】  ［目的］探讨手部严重组织缺损急诊修复与功能重建的方法。［方法］在急诊时采用自行设计的皮瓣、组织瓣对拇指(或2～3指)合并虎口、手背、手掌大面积皮肤缺损采用第2(2～3)足趾携带踝前皮瓣、足背扩大皮瓣，行拇(2～3)指再造、虎口开大成形及手掌、手背或手前臂大面积皮肤缺损修复15例及第2足趾或拇甲瓣加组合皮瓣移植再造拇指及同时修复虎口、手背、手掌或前臂皮肤缺损252例；手掌尺侧、手掌尺腕侧骨骼与肌肉缺损或合并前臂大面积皮肤缺损采用巨大胸脐皮瓣或携带腹直肌的胸脐皮瓣修复与重建372例；全手脱套伤皮肤缺损的修复采用吻合肩胛下血管的肩胛侧胸联合皮瓣，用侧胸皮瓣覆盖手背创面，肩胛部皮瓣覆盖手部掌侧创面，缝成袋状完全能包裹手部或手部合并前臂创面18例。［结果］本组吻合血管的游离皮瓣、组织瓣有7例发生血管危象，经探查与重新吻合后均成活。术后伤口一期愈合619例，38例二期愈合。随访1～15年，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定，结果属优340例，良228例，可65例，差24例，优良率86.5％。［结论］手部严重组织缺损急诊采用显微外科技术修复与一期功能重建能获得较好的效果。

【关键词】  手部； 显微外科； 修复与重建

    Emergency microsurgery repair and one stage functional restoration in treatment of severe tissue defect of the hand∥ FAN Qi-shen, ZHOU Xiang-ji, GAO Xue-jian. The Traumatic Orthopedic Department of PLA, the 89th Hospital , Weifang, Shandong, 261021, China

    Abstract：［Objective］To approach the methods of emergency microsurgery repair and one stage functional restoration in tretment of severe tissue defect of the hand.［Method］Fifteen cases of large skin compounded defects of thumb, 'hukou', back of hand and palm were repaired with second toes along with anterior malleolus flap, and extend flap of dorsum of foot. Two hundreds and fifty-two cases of compounded defects of 'hukou', back of hand palm and forearm were repaired with second toes or big nail skin flap along with flap transplantation and thumb reconstruction. Thoracoumbilical flap was used in other 372 cases with bone and muscle defect or the big skin defect of the forearm. The lateral thoracic flap and scapular flap was used in repair of 18 cases of the avulsion of the hand. The lateal thoracic flap covered the raw surface of the back hand, the scapular flap covered the raw surface of the palm, so as to completely wrap up the hand or the hand complic forearm.［Result］Seven cases were found vessel crisis in the free skin flap and tissue flap, they all survived after surgical exploration and reanastomosis of blood vessel. One stage healing was gained in 619 cases, two stage healing was gained in 38 cases. All cases were followed up for 1～15 years. According to the criteria of upper limb of C.M.A hand surgery institute, there were excerllent in 340 cases, good in 228 cases, fair in 65 cases, bad in 24 cases, with the satisfactory rate of 86.5%.［Conclusion］It is an effective method of emergency microsurgery repair and one stage functional restoration in tretment of severe tissue defect of the hand.

    Key words：hand;  microsurgery;  repair and reconstruction

     手部严重创伤后皮肤及重要组织结构大范围缺损或无血组织裸露，此类损伤作者称为“手部严重创伤”。用传统方法治疗比较困难或病人不能接受传统手术者，自1980年5月～2006年5月作者采用自行设计的皮瓣、组织瓣对657例手部严重创伤，在急诊时采用显微外科技术修复与一期功能重建，获得较好效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组657例，男633例，女24例。年龄18～43岁。损伤原因：机器绞伤630例，火药炸伤27例。清创后组织与皮肤缺损，急诊采用显微外科技术修复与一期功能重建方法：拇指合并虎口、手背、手掌大面积皮肤缺损采用第2(或2～3)足趾携带踝前皮瓣、足背扩大皮瓣，急诊行拇(或2～3)指再造、虎口开大成形及手掌、手背或手前臂大面积皮肤缺损修复15例(图1)及第2足趾或甲瓣加组合皮瓣移植再造拇指及同时修复虎口、手背、手掌或前臂皮肤缺损252例；手掌尺侧、手掌尺腕侧骨骼与肌肉缺损或合并前臂大面积皮肤缺损采用巨大胸脐皮瓣或携带腹直肌的胸脐皮瓣修复与重建372例(图2)；全手脱套伤皮肤缺损的修复采用吻合肩胛下血管的肩胛侧胸联合皮瓣，用侧胸皮瓣覆盖手背创面，肩胛部皮瓣覆盖手部掌侧创面，缝成袋状完全能包裹手部或手部合并前臂创面18例(典型病例见下图)。

    图1  第2足趾携带踝前皮瓣、足背扩大皮瓣，急诊行拇指再造、虎口开大成形及手掌、手背大面积皮肤缺损修复与术后功能  1a、1b.手的伤情，1c.已掀起第2足趾、踝前皮瓣、足背皮瓣，1d、1e.术后功能  图2  改良的吻合腹壁下血管的胸脐皮瓣修复手部合并前臂的巨大创面与术后外观  2a、2b.手的伤情，2c.改良胸脐皮瓣，2d、2e.己掀起，2f.术后外观与功能

    1.2  手术方法

    1.2.1  拇指合并虎口、手背、手掌大面积皮肤缺损修复与重建  作者根据胫前动脉在踝前分支、足背分支、足趾分支等特点，采用第2(或2～3)足趾携带踝前皮瓣、足背扩大皮瓣，急诊行拇(或2～3)指再造、虎口开大成形及手掌、手背或手前臂大面积皮肤缺损修复［1］。先在小腿下端解剖出大隐静脉及胫前血管的踝前分支，以踝前分支为轴切取踝前皮瓣，其下以足背血管及其分支为轴切取扩大的足背皮瓣，再切取以第1跖骨背血管为蒂的第2(2～3)趾。其血管在前臂与桡或尺血管吻合。吻合一组血管，能一期行拇(2～3)指再造、手部或手前臂大面积皮肤缺损修复，避免吻合多组血管、组合组织瓣移植修复的复杂与风险，但足背及小腿远端供区在切取皮瓣时要保留一定厚度的软组织或腱周膜，利于植皮成活，否则植皮后遗留瘢痕影响美观及功能。为了保留足背皮肤完整，最大限度的保护足的美观及功能，作者又采用第2足趾或甲瓣加组合皮瓣移植再造拇指及同时修复虎口、手背、手掌或前臂皮肤缺损。先设计与切取第2足趾或甲瓣，再根据手部或合并前臂皮肤缺损情况，在远位设计与切取皮瓣，尽量用一个大皮瓣或联合皮瓣覆盖皮肤缺损，少用2个以上的皮瓣组合，减少血管吻合与栓塞机会。组合皮瓣的选择是：单侧或双侧阔筋膜皮瓣(带股外侧皮神经)；单侧或双侧股前外侧皮瓣(带股外侧皮神经)；胸脐皮瓣(感觉神经植入)。这样能使甲瓣再造拇指指甲外形及指体粗细逼真；皮瓣面积大能满足全手或手前臂皮肤缺损修复。应注意：(1)甲瓣和皮瓣组合一期再造拇指及修复手部或手前臂创面，重建的拇指及手的外形和功能恢复效果好，是其他手术方法不能比拟的。尽管多个组织瓣组合移植难度大，创伤重，有一定的风险；但只要术者有丰富的显微外科经验及熟练的血管吻合技术，是完全能够取得成功的；(2)血循环重建方式：①将桡动脉的近远断端作为两个组织瓣的供血动脉，使两个组织瓣各有一个独立的供血系统，两个组织瓣的血循环互不影响。但术中定要看到桡动脉远端有良好喷血时方能作血管吻合。②串联法：利用足背动脉、大隐静脉与桡动脉、头静脉吻合为主体，而皮瓣动脉与足背动脉的足底深支吻合，皮瓣的静脉与手背静脉吻合。③以上2种方法联合应用。

    1.2.2  手部合并前臂大范围创面的修复  作者设计与研究了吻合腹壁下血管的胸脐皮瓣［3］，最大面积能切取46 cm×20 cm，一次能修复手部或手部合并前臂的创面。根据创面的大小与形状，在胸、腹部画出比创面略大的皮瓣形状。先在腹股沟处解剖出腹壁下血管，如血管未有变异，再解剖出血管的腹直肌段，向上解剖血管达脐旁外上，直到皮瓣的轴形血管—胸脐皮支。再切取皮瓣的胸壁段，从胸部至腹部切取皮瓣，直达血管蒂，使呈以腹壁下血管为蒂的胸脐皮瓣。切断血管蒂，将皮瓣移植于创面，按设计图形覆盖皮肤的缺损［2］，在覆盖手指皮肤脱套缺损合并虎口皮肤缺损时比较困难，要格外细心、费时，提高手术效果。皮瓣的腹壁下血管来自股血管始部，血管正常且粗大，易于与桡或尺动脉吻合，成功率高；皮瓣面积大，能满足覆盖手部或手合并前臂创面，避免使用组合皮瓣、皮瓣切取的复杂、创伤大及吻合多组血管的困难与风险；血管蒂长达19～22 cm，利于血管的搭配与吻合；供区隐蔽，不牺牲主要血管神经，对肢体血运及感觉无影响，病人乐意接受。

    1.2.3  全手脱套的修复  作者根据肩胛下血管分支旋肩胛血管、侧胸血管、胸背血管的解剖特点，设计了吻合肩胛下血管的肩胛侧胸联合皮瓣，用侧胸皮瓣覆盖手背创面，肩胛部皮瓣覆盖手部掌侧创面，完全能闭合手部或手部合并前臂创面［3］。在手术时，先于腋部的腋血管处解剖出肩胛下血管，在该血管向下第1个分支为旋肩胛血管，向后走向肩部，是肩胛皮瓣的轴形血管；第2个分支是侧胸皮支血管，如该皮支缺损则是胸背血管，向远侧行于侧胸部，是侧胸皮瓣的轴形血管。以旋肩胛血管、侧胸皮支血管或胸背血管为蒂分别切取肩胛皮瓣及侧胸皮瓣，使成为以肩胛下血管为蒂的2个能游动肩胛皮瓣及侧胸皮瓣，易缝成袋状包裹手部。与桡血管吻合，建立袋状皮瓣的血液循环。合并全手指脱套伤者用皮瓣覆盖后，为保护皮瓣的血供和感觉，有时不行分指术，2～5指呈并指状，虽然显得臃肿，但只要虎口开大满意，同样能得到较好的对指功能及手指伸屈功能，不一定要做皮瓣整形及分指术。这个联合皮瓣以旋肩胛血管为轴能切成肩胛部皮瓣，以胸背血管或侧胸血管为轴能切成侧胸皮瓣，而旋肩胛血管与侧胸血管(胸背血管)共干于肩胛下血管，以肩胛下血管为蒂能制成肩胛、侧胸联合皮瓣(或肩胛部皮瓣、侧胸皮瓣)，吻合一组血管(肩胛下血管)比组合皮瓣中吻合多组血管风险性小，成功机会大；皮瓣供皮面积大，2个皮瓣瓦合后，很容易缝成袋状覆盖全手或全手合并前臂皮肤缺损；血管蒂位于联合皮瓣的偏中心，血管与腕附近桡或尺血管吻合后，2个皮瓣易于分别覆盖手背部、手掌侧创面。

    1.3  结果

    本组吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣或组织移植修复与重建均获成活。在成活的病例中术后发生血管危象7例，探查发现动脉痉挛3例，经探查与对症处理后缓解。动脉血栓形成3例，静脉血栓形成1例，经取栓、重新吻合后缓解。术后伤口一期愈合619例，38例二期愈合。随访1～15年，手指、手部及修复的部位外形好，再造拇指功能满意。手部脱套伤袋状皮瓣成形后，有12例手指伸屈功能良好，未有行手指分指术。皮瓣显臃肿者行1次整形35例、2次整形12次。有25例行屈肌腱松解、改善手指的屈曲功能。所有的皮瓣均恢复了保护性感觉，移植的足趾与拇甲皮瓣均恢复了触、温、痛觉，两点辨别觉3.5 mm～10.2 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定，结果属优340例，良228例，可65例，差24例，优良率86.5％。

    2  讨  论

    2.1  急诊修复的临床价值

    手部或合并前臂严重损伤后皮肤或合并组织缺损，如何对手部功能修复与重建是手外科医师面临的难题之一。传统的治疗方法需多次才能完成修复与重建手术，治疗周期长，病人负担大，疗效不甚理想。随着显微外科技术的发展，手部或合并前臂复合组织缺损，在急诊时采用游离皮瓣、联合皮瓣或复合组织瓣移植，甚至于组合组织瓣移植的同时进行功能重建，既避免传统方法的不足，又可促使病人早期功能康复。尤其在急诊清创时组织解剖关系清楚，血管、神经、肌腱组织的损伤平面与范围易于辨认，组织尚未发生严重的创伤反应与继发的病理改变，既可做到彻底切除，又能珍惜血管、神经、肌腱等重要组织结构，避免切除过多，给修复与重建造成困难。本组根据伤情与组织缺损的情况，采用自行设计的巨大皮瓣、联合皮瓣、联合组织瓣，急诊一期行拇指再造、虎口成形、手掌与手背皮缺损修复或手部合并前臂严重皮肤缺损修复，达到一期修复创面与重建手部功能目的，为手部功能恢复创造条件。

    2.2  手术成功的关键

    2.2.1  彻底清创是手术成功的关键之一  手部或合并前臂严重开放伤，伤口均有程度不同的污染，有的污染相当严重。如何做到彻底清创，使其不发生感染，是手外科领域中难题之一，处理非常棘手，国内外有关专家一直在关注这个问题。作者立足于创面的彻底清创和抑菌是急诊修复与重建成败的关键：在实验研究的基础上，采用无菌肥皂乳剂刷洗3遍，再用1：2 000洗必泰液泡洗10 min，用生理盐水冲洗，再用3％双氧水浸泡5 min，冲洗，然后彻底切除污染及无生机的组织，使创面变成相对整齐干净的创面，其要点：（1）创面周围的组织切除宁多勿少。因用皮瓣移植修复创面，不用考虑伤口闭合困难而姑息对失活组织切除。（2）切除组织时应按顺序及解剖层次进行，以免缩到深处的肌腱、血管断端漏切，形成污染。对血管、神经等重要结构，作者主张在低倍显微镜或放大镜下进行细微清创，既达到彻底清创又保护正常组织结构。（3）创面用3％双氧水再敷5 min。(4)在开始修复创面时再行细微或补充清创。(5)清创结束时创面组织做细菌培养和计数，指导术后抗炎治疗，使其不发生感染；一旦感染其后果非常严重，修复的越复杂失败的越严重。

    2.2.2  血管吻合的通畅是皮瓣或组织瓣成功的关键  显微外科技术的成功，要求术者必须具有对微小血管熟练的显微解剖和精湛无误的吻合技术，应变能力强。要求一次吻合成功，避免反复穿刺损伤血管内膜，特别在组合组织移植时，多组血管搭配与吻合、血管移植吻合、血管串联或并联吻合共存时，其血管吻合的成功更增加了难度，因此要详细通盘计划，选择最佳术式与顺序，不使吻合口发生问题。为及时发现吻合口的问题，术后细心观察组织瓣的血液循环，及时发现血管危象的发生，果断予以处理。作者常规按血管痉挛处理，30 min血管危象不能解除时，行血管探查，检查吻合口的情况，酌情予以处理。本组7例血管危象，经急救处理均获成功。

    2.2.3  皮瓣选择与切取  游离皮瓣或组织瓣移植成功，要求术者对全身各种皮瓣或组织瓣的解剖、功能特点、主要用途等有较深入的研究，运用自如。根据手部或合并前臂软组织缺损情况，灵活的选择最佳皮瓣，手部修复的皮瓣要求足够大、有感觉、血管粗、不臃肿等。采用无创技术解剖皮瓣或组织瓣的血管蒂，使其周围带0.3 cm～0.5 cm软组织袖，尽量使器械不接触血管，减少血管痉挛，避免血管损伤，最好在放大镜下解剖血管蒂，达到切取皮瓣的血管蒂是完全正常的，为血管吻合通畅创造条件，使手术获得成功［4］。

【参考文献】
  ［1］ 范启申．皮瓣移植在手外科应用现状与展望［J］．实用手外科杂志，2005,1：3.

［2］ 范启申，李 静，高学建．吻合一组血管联合皮瓣围手术期处理［J］．中国矫形外科杂志，2005,20：1551.

［3］ 范启申，周祥吉，郭德亮．吻合一组血管联合皮瓣应用探讨［J］．中华显微外科杂志，2005，3：200.

［4］ 范启申，周祥吉，尹明杰，等.皮(肌)瓣治疗小腿长段坏死实验研究与临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2007，4：263-266.

作者单位：解放军第89医院全军创伤骨科研究所，山东 潍坊 261021