髋臼前壁骨折的治疗

【摘要】  ［目的］探讨髋臼前壁骨折的治疗方法。［方法］自1989年6月～2005年12月共收治髋臼前壁骨折8例，其中，男6例，女2例。年龄16～71岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤5例，坠落伤1例，砸伤2例。其中2例采用非手术治疗，6例采用手术治疗。对移位不大的2例髋臼前壁骨折患者，采用骨牵引6～8周，扶拐逐渐负重行走6～8周，12～16周后弃拐完全负重行走。采用手术治疗者手术入路均采用Smith-Petersen入路，若骨折块较小，仅用拉力螺钉固定；若骨折块较大，则用重建钢板固定；髂前下棘骨折和碎骨块用拉力螺钉固定。4周后扶拐不负重行走，然后扶拐逐渐负重行走6～8周，一般术后3个月可弃拐行走。［结果］随访1～4年，平均2年，骨折均获得良好愈合，临床结果评价采用d'Aubigne和Postel髋关节评分标准。结果手术治疗组关节功能表现优良者5例，可1例，优良率为83.33％。非手术治疗的2例关节功能表现优。［结论］CT扫描对于髋臼前壁骨折的诊断价值比较大。骨折块较大、移位比较严重且伴有髋关节前脱位、关节内有游离骨块的髋臼前壁骨折需要手术治疗，手术入路以Smith-Petersen入路最佳。

【关键词】  髋关节； 髋臼前壁； 骨折； 治疗

    Treatment of acetabular anterior wall  fractures∥YUAN Liang-zhong,GUO  Yan-zhang,SHEN Yuan-xin,et al.Department of Orthopedics, The Mining Industry Center Hospital of Feicheng City of Shandong Province,Feicheng 271608,China

    Abstract：［Objective］To explore treatment of acetabular anterior wall fractures.［Method］From June 1989 to Dec.2005, 8 cases of acetabular anterior wall fractures were treated. There were male 6 cases,female 2 cases with age 16 years to 71 years,average 39.5 years. Cause of injury: traffic incidence 5 cases,fall 1case, crash 2 cases.Two cases of acetabular anterior wall fractures with small displacement were treated by bony traction 6 weeks to 8 weeks, following starting walking with the crutch 6 weeks to 8 weeks, and walking with total weight without support 12 weeks to 16 weeks. Six patients treated with operation through Smith-Petersen approach: if the fracture fragment was small, it was fixed  with lag screw only;if the fracture fragment was large,it had to be fixed  with reconstruction screw. The fracture of anterior inferior iliac spine was simply fixed with lag screw. The rehabilitation process included walking with crutch no weight bearing 4 weeks,then partial weight-bear walking with crutch 6 weeks to 8 weeks, finally walking without crutch 3 months.［Result］All patients were followed up 1 year to 4 years, average 2 years.All fractures got union well, and clinical results were evaluated with d'Aubigne and Postel hip score standard with 5 cases joint function excellent or good and 1 case reached fair in operation group.The excellent and good rate was 83.33 %and the joint function was excellent in all cases of nonoperation group.［Conclusion］CT scan has high great diagnostic value for acetabular anterior wall fractures.Acetabular anterior wall fractures with large fracture segment,serious displacement,femoral head dislocation,or entrapment of a large free fracture fragment in joint space.The best approach is Smith-Petersen approach.

    Key words：hip joint;  acetabular anterior wall;  fractures;  treatment

    髋臼前壁骨折非常少见。多数骨科医生对该型骨折缺乏了解，导致诊断和治疗上出现一些失误。本院自1989年6月～2005年12月共收治髋臼前壁骨折8例，取得良好效果，报道如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    男6例，女2例。年龄16～71岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤5例，坠落伤1例，砸伤2例。其中2例采用非手术治疗，6例采用手术治疗。

    1.2  非手术治疗

    对于移位不大的2例髋臼前壁骨折患者，采用骨牵引6～8周，扶拐逐渐负重行走6～8周，12～16周后弃拐完全负重行走。

    1.3  手术治疗

    1.3.1  手术方法  硬膜外麻醉或全麻。仰卧位，Smith-Petersen入路，显露骨折处，切开髋关节囊，探查关节内是否有游离骨块，有则取出，将骨折块用顶棒推顶复位。若伴有髂前下棘骨折，骨折块连有股直肌起点，不切断股直肌，取屈髋伸膝位使股直肌松弛后骨折就很容易复位了，直视下观察骨折复位质量，复位满意则行内固定。若骨折块较小，仅用拉力螺钉固定。若骨折块较大，则用重建钢板固定。髂前下棘骨折和碎骨块用拉力螺钉固定。

    1.3.2  术后处理  无需外固定或牵引，平卧位和健侧卧位交替2周，患肢应用CPM，鼓励病人进行下肢肌肉的等长收缩，3～4 d后恢复坐位并主动屈伸髋关节，4周后扶拐不负重行走，然后扶拐逐渐负重行走6～8周，一般术后3个月可弃拐行走。

    2  结  果

    随访1～4年，平均2年，骨折均获得良好愈合。临床结果评价采用d'Aubigne和Postel髋关节评分标准［1］。结果手术治疗组关节功能表现优良者5例，可l例，优良率为83.33％。非手术治疗的2例关节功能表现优。

    典型病例：患者，男，32岁，建筑工人，于2002年4月6日因高空坠落伤急诊来本院，诊断为左髋臼前壁骨折，左髋关节前后位X线片显示髋关节前脱位和大的前壁骨折块，CT显示左髋臼前壁一矢状位骨折线，前壁缺损，骨折块分离，关节内有游离骨块。于伤后2 d在硬膜外麻醉下行左髋臼骨折切开复位内固定术。手术入路采用Smith-Petersen入路，用2枚拉力螺钉固定髂前下棘，另2枚螺钉固定髋臼前壁(图1～3)。（略）

   3  讨  论

    Judet、Letournel［2］根据髋臼骨折的解剖和损伤机制，提出了Judet-Letournel分型系统，是目前国际通用的分型系统，40多年没有修改。该系统共10种骨折类型，又分为简单骨折和复杂骨折。前壁骨折属于简单骨折，前壁骨折块可以一个，也可以多个，有时合并臼缘关节面嵌压，多伴有股骨头前脱位。目前对髋臼前壁骨折的定义存在争议，Judet、Letournel［2］认为，经典的髋臼前壁骨折的骨折块累及骨盆界线，甚至一部分髋臼窝，但他们没有提到不累及骨盆界线的髋臼前壁的撕脱骨折属于哪一类。Piriou［3］认为应将不累及骨盆界线的髋臼前壁的撕脱骨折也归为前壁骨折，可伴有髂前下棘骨折块，连同股直肌附着在上面。作者按Piriou的分类统计病人。目前对伴有或不伴有髋关节后脱位的髋臼后壁骨折有较多的文献论述，但对于髋臼前壁骨折报道较少［3］。根据Judet、Letournel的统计结果［2］，髋臼前壁骨折占所有髋臼骨折的2％。目前对于髋臼前壁骨折的受伤机制存在争议，Mirovski［4］认为其发生机制为髋关节处于伸展、外旋位时，膝关节受到外力导致的间接损伤；Letournel［5］认为髋关节外旋至少40°～50°时，大转子受到打击，外力由股骨头传导到髋臼所致；张维康［6］认为髋关节处于外展位时，接受后方或外侧暴力所致。值得提到的是，在50岁以上的病人中，有一些病人可能只受到中等程度的创伤，就发生了髋臼前壁骨折［7］。

    髋臼前壁骨折的影像学诊断包括X线片诊断和CT诊断：前壁骨折在骨盆前后位片上可见患髋的前唇线断裂，部分病例髂耻线断裂，部分病例伴有髂前下棘骨折，多数患者伴有髋关节前脱位；闭孔斜位片上显示髂耻线断裂，而后唇线完整；髂骨斜位片上显示前唇线断裂而髂坐线完整；CT平扫，前壁骨折显示臼中部层面髋臼前壁有矢状位的骨折线，髋臼前壁不完整，部分病例可见股骨头前脱位。应用CT三维重建的表面遮盖显示(surface shaded display,SSD)技术可以直观、形象的显示骨折情况。使用多平面重建(multi planar reconstruction,MPR)技术的冠状面重建可以发现横断面扫描不易发现的低位的前柱骨折线。四维重建即容积显示技术(volumetric rendering technique，VRT)可以显示移位很小的细微的骨折线［8］。

    与传统的髋关节前脱位相比，髋臼前壁骨折更加不稳定。如果髋臼前壁骨折的骨折块较大，移位比较严重且伴有股骨头前脱位，说明髋关节不稳定，需要手术治疗，另外头臼不匹配，关节内有游离骨块也需要手术治疗。

    手术入路必须既能良好地显露髋臼前壁和髂前下棘，满足内固定要求，又能直视关节面以利于复位。作者推荐使用Smith-Petersen入路，因为该入路能够充分的显露骨折线和髋关节面，便于复位和内固定，而对于多数经典的髋臼入路难以显露关节面。髂腹股沟入路只能通过骨折线有限地显露关节面；髂股入路虽然能够很好的显露骶骨翼、髋臼顶至髂耻隆起，但对于髋关节显露有限；切口更靠外侧的Watson-Jones入路虽然能够很好地显露关节面，但是实施内固定术非常困难。通常前壁骨折的复位相对比较容易，如果骨折块较小，就仅用拉力螺钉固定，否则用钢板固定。

    在固定骨折过程中应注意以下问题：在Smith-Petersen入路中，重建钢板沿骨盆界线放置时经常会发生螺钉穿进髋关节内或损伤重要血管和神经等严重并发症。一般髂耻隆起中心前方约16 mm处和后方约25 mm处为髋臼的前后缘在骨盆界线上的投影，在此区域钻孔深度和螺钉长度为12～14 mm以避免进入髋关节。固定后应行X线片透视检查复位情况，并确认螺钉未进入关节。由于髋臼后上部负重区得以完整保存，髋臼前壁骨折的预后一般比较好。

【参考文献】
  ［1］ d'Aubigne RM，Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prothesis［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1954，36：451．

［2］ Judet R，Letoumel E．Mecanisme et anatomie pathologique des fractures du cotyle［J］．Mere AcadChit,1961，19：593-603.

［3］ Piriou P，Siguier T，DeLoynes B，et al．Anterior wall acetabular fractures：report of two cases and new strategies in operative management［J］．J Trauma,2002，3：553-557．

［4］ Mirovski Y，Fisher S，Hendel D，et al．Traumatic anterior dislocation of the hip joint with fracture of the acetabulum：a case report［J］．J Trauma,1988，28：1597-1599.

［5］ Letournel E，Judet R．Fractures of acetabulum［M］. 2nd ed.New York：Springer-Verlag,1993，122-125．

［6］ 张维康，蔡钰梅，颜海波．髋臼骨折的创伤机制和临床分析［J］．中国骨伤,2000，4：202．

［7］ Zamani MH，Saltzman DI.Bilateral traumatic anterior dislocation of the hip：case report［J］．Clin Orthop，1981，161：203-206．

［8］ 何群慧，林秉奖．螺旋CT三维及四维重建在复杂性髋臼骨折的应用［J］．中国矫形外科杂志，2001，9：918．

作者单位：山东省肥城矿业中心医院骨科研究所，271608