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【摘要】 ［目的］探讨和评价胫腓骨骨折合并血管损伤及软组织缺损的修复方法。［方法］以健侧小腿内侧皮瓣设计成皮管，桥接游离皮瓣移植修复创面，两小腿用外固定架平行可靠固定。断蒂后重新恢复健侧胫后血管的通畅性。［结果］游离皮瓣全部成活，患肢功能恢复满意。健侧小腿内侧仅有线形瘢痕，足部无畏寒表现。［结论］应用健侧小腿内侧皮瓣皮管桥接游离皮瓣移植是修复小腿骨折合并血管损伤及软组织缺损的一种较理想的方法。
【关键词】 软组织缺损; 胫后血管； 皮管； 皮瓣
随着高能量损伤的增加，小腿骨折合并软组织缺损及血管损伤的病例也有上升的趋势。临床上常用游离皮瓣移植修复创面，但同时合并血管损伤或曾行游离皮瓣移植失败，患侧无可供吻合的供血血管时，治疗更加困难，处理不当可能造成截肢。笔者自2001年6月～2005年11月使用健侧胫后血管桥接游离皮瓣修复，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男5例，女1例；年龄最小22岁，最大56岁。致伤原因：车祸伤4例，压砸伤2例。软组织缺损面积为8 cm×12 cm～14 cm×22 cm。应用背阔肌皮瓣移植4例，胸脐皮瓣2例。
1.2 治疗方法
创面常规彻底清创，骨折复位后行单臂外固定架固定。探查受区血管，确认无可供吻合的血管后，以健侧胫后血管皮管桥接游离皮瓣。以对侧胫后血管为轴线，近端为蒂，切取小腿内侧皮瓣，注意保护进入皮瓣的皮支营养血管，皮瓣一般为（6～8）cm×（12～15）cm，将皮瓣包裹胫后血管束，对边缝合成管状。健侧供区创面用取自同侧大腿的中厚游离皮片覆盖，打包加压包扎。将切取的游离皮瓣放置于患侧小腿覆盖创面，调整游离皮瓣与皮管的位置，保持皮管无张力及双小腿平行位，缝合固定游离皮瓣，吻合皮管内胫后血管与游离皮瓣的血管蒂。检查皮瓣血运良好后，在健侧胫骨近端前面拧入2枚外固定架螺丝钉，用另一外固定架横杆将健侧胫骨上和患侧胫骨上的螺丝钉固定在一起，确保两胫骨固定可靠，皮管无张力。
术后4周行皮管血流阻断训练，开始每天2次，每次15～30 min，逐渐增加到每天每次4 h，皮瓣无缺血性颜色表现，6～7周断蒂。将皮管沿原缝合口位置纵行剖开并展平，切除植于健侧小腿内侧的皮肤，使小腿内侧皮瓣恢复原来的位置，吻合皮管内胫后血管束与原远端胫后血管束，恢复健侧胫后血管的通畅。
1.3 结果
游离皮瓣全部成活，创面修复，患肢功能恢复满意。健侧小腿内侧仅有线形瘢痕，足部无畏寒表现。
典型病例
患者，男，36岁，1个月前因车祸伤致左胫腓骨骨折合并胫前软组织缺损，在外院行背阔肌游离皮瓣移植，因出现血管危象未及时探查导致皮瓣坏死，转来就诊。查体见胫前软组织大面积缺损，胫骨外露，部分骨质变黑坏死，周围组织瘢痕形成，患肢末端血运良好（图1）。手术彻底切除瘢痕组织，探查胫前血管因第一次手术作为供血血管而缺如，决定行健侧胫后血管皮管桥接游离皮瓣。以对侧胫后血管为轴线，近端为蒂，切取小腿内侧皮瓣，注意保护进入皮瓣的皮支营养血管，皮瓣一般为8 cm×12 cm，将皮瓣包裹胫后血管束，对边缝合成管状。将切取的游离背阔肌皮瓣覆盖在创面上，调整皮管与皮瓣的位置，先间断缝合固定皮瓣，再吻合皮管内与背阔肌皮瓣的血管蒂，观察游离皮瓣血运良好后，在健侧胫骨近端前面拧入2枚外固定架螺丝钉，用另一外固定架横杆将健侧胫骨上和患侧胫骨上的螺丝钉固定在一起，确保两胫骨固定可靠，皮管无张力（图2）。术后4周开始行皮管血流阻断训练，7周断蒂并去除健侧外固定螺丝及支架，将皮管展平后回植在原处，吻合胫后血管，恢复正常血循环。游离皮瓣成活，创面修复。
2 讨 论
2.1 本术式评价
2.1.1 能有效挽救肢体 在患侧肢体有软组织缺损需行游离皮瓣移植修复，同侧却没有可吻合的血管提供血供时，应用皮管桥接游离皮瓣移植修复，可达到挽救患肢的目的［1～3］。
2.1.2 皮瓣成活率高 皮管内血管和游离皮瓣的血管都是完全正常的血管，且位置表浅，皮管长，吻合血管十分方便，不易造成在缝合血管时撕裂血管，血管栓塞率低，皮瓣容易成活。
2.1.3 恢复健侧肢体的生理解剖结构 断蒂后皮瓣展平复回原位，将皮管内胫后血管与原胫后血管端端吻合，恢复了健足的正常生理供血，防止健足出现畏寒等并发症。用正常的皮瓣皮肤组织比用中厚皮片覆盖保护健侧胫骨内侧和胫后神经效果好得多，并且恢复了小腿内侧正常的皮肤结构和生理感觉功能，能有效防止创伤及烫、冻伤，同时也改善了健侧小腿内侧的外观。
2.1.4 肢体固定方法简便、可靠 以健侧胫后血管皮管桥接游离皮瓣移植，为防止肢体活动时牵拉皮管桥而影响皮瓣的血运，术后将两小腿可靠固定显得尤为重要。有作者用石膏、绷带或斯氏针固定[4]，前者固定不可靠，易出现皮肤压疮，不便于术后换药及皮瓣血循环观察，后者行斯氏针固定时，操作复杂，容易造成双小腿深部重要组织结构损伤且固定强度不够。本方法固定能使双小腿平行可靠固定，体位舒适，便于术后护理、切口换药及皮瓣血运观察，双侧膝、踝关节未受外固定限制，可早期进行膝、踝关节屈伸功能锻炼，有效防止长时间外固定引起的关节僵硬，为早期恢复关节功能打下基础。
2.1.5 易于调整游离皮瓣血管蒂位置及术后血运阻断训练 由于健侧胫后血管皮管长度可达10 cm以上，因此能较灵活地调整游离皮瓣血管蒂与皮管相吻合的位置，并在行皮管阻断血运训练时放置橡皮管止血带操作方便。这是以胫前血管为供血血管桥接游离皮瓣所无法比拟的。
2.1.6 该手术操作复杂、技术要求高 暂时造成健侧胫后血管损伤及健侧小腿瘢痕形成是其缺点。
2.2 手术注意事项
2.2.1 术前必须仔细检查健侧足背动脉及胫后动脉的搏动情况，必要时行超声多普勒血液仪检查，如胫前动脉或胫后动脉有损伤或缺如，则不可采用本手术方法。
2.2.2 本手术分两组同时进行，因一侧是污染伤口，一侧是无菌手术，两组手术器械、敷料等不可混用。这样既缩短手术和麻醉时间，又可降低感染率。
2.2.3 应根据患者的肥胖程度，设计健侧小腿内侧皮瓣的宽度，皮下脂肪厚者，宽度不应小于8 cm，否则不易将皮瓣缝成管状或勉强缝成管状后因过紧及手术创伤后水肿，而造成胫后血管受压，特别是胫后静脉受压后，使游离皮瓣血液回流受阻，使皮瓣淤血而易造成血栓形成。
2.2.4 小腿内侧皮瓣缝成皮管后，即切取同侧大腿中厚皮片植皮，荷包加压包扎，若在吻合血管后再植皮，不易操作，且易造成牵拉而影响吻合口的通畅。
2.2.5 行两侧小腿外固定架固定时，在确保皮管无张力的情况下应尽可能保持两小腿平行，这样患者会感到体位舒适。
2.2.6 因皮管长度较刚切取时要缩短，断蒂时尽可能从皮管与游离皮瓣吻合口的远端3～5 cm处切断，使与原胫后血管吻合时勿需再移植血管。若必须移植时，可切取皮管内的大隐静脉来桥接。笔者遇到1例在健侧胫后动脉远端结扎后，在结扎口处有2 cm血栓形成并机化，切除此段血管至正常血管，因皮管内的血管长度不够，切取皮管内大隐静脉移植桥接，才得以无张力下吻合胫后血管，恢复了健侧胫后血管的通畅性。
【参考文献】
［1］ 林 立,裴国献,叶金湖，等. 显微外科小腿桥式皮瓣移植手术及其功能康复［J］.中国现代手术学杂志,2003,1:25-28.
［2］ 范启申,周祥吉,郭德亮，等.小腿骨骼与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法的探讨［J］.中华显微外科杂志,2003,26:19-21.
［3］ 徐永清，林月秋，李军等.皮瓣联合外固定架治疗胫骨骨折伴小腿软组织缺损［J］. 中华显微外科杂志,2004，27：164－165.
［4］ 闫国良,丘奕军,冯 毅，等. 桥式肌皮瓣修复小腿巨大软组织缺损 1例［J］. 中国矫形外科杂志，2005，13：1439－1440.
作者单位：泰安市中心医院骨科,山东 泰安 271000