点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨在关节镜下运用双钢丝牵引固定钢丝法修复膝前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折的手术方法和要点。［方法］2006年2月～2006年8月运用该方法治疗14例患者，男9例，女5例，年龄5～40岁（平均32.6岁）；致伤原因：车祸伤7例、运动中摔倒致伤5例，坠落伤2例。所有患者术前X线片、Artoscan均提示前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折。在关节镜下用“固定钢丝”横行穿过撕脱骨折腱骨联合区；在胫骨平台撕脱骨折两侧建立骨隧道；用2根“牵引钢丝”牵引“固定钢丝”从骨隧道中穿出并固定；术后屈膝20°位石膏托固定3～4周，4周去除石膏托固定功能锻炼，8周扶拐行走。［结果］经平均10.5个月随访，门诊X线片提示骨性愈合时间平均在术后5.5个月，随访末次的改良Lysholm评分：优8例、良4例、可2例、差0例，近期优良率85.1℅。［结论］运用“双钢丝牵引固定钢丝”法治疗无需传统切口，拥有创伤小、恢复快、并发症少等优点；在临床操作中了解该手术的要点，对顺利运用该方法十分有益。
【关键词】 关节镜； 前交叉韧带； 髁间嵴撕脱骨折； 固定
Arthroscopic treatment of the avulsion fracture of anterior cruciate ligament from the tibial spine using steel-wire fixation∥XU You-jia,ZHOU Hai-bing,WANG Xiang-li,et al.Department of Orthopaedics,The 2nd Affiliated Hospital ,Suzhou University, SuZhou 215004,China
Abstract：［Objective］To explore the operating methods and key points of bysteel-wire guiding fixative steel-wire repearing tibial intercondylar eminence avulsion fractures under arthroscope.［Method］From February 2006 to August 2006,14 patients with tibial intercondylar eminence avulsion fractures were treated in bysteel-wire guiding fixative steel-wire method. Among them,there are 9 males and 5 females with an average age of 32.6 years,aged from 5 to 40 years.Injury cause:7 of road accident,5 of falling down while moving and 2 of falling from height.The results of preoperative x-Ray and Artoscan of all patients suggested the avulsion fracture of anterior cruciate ligament from the tibial spine.In the operation, firstly,fixative steel-wire cross the avulsion fracture tendon-bone joint zone.Then,make each side of avulsion fracture a bone tunnel on the tibial plateau .Finally,guide fixative steel-wire out of these two bone tunnels and then fix this steel -wire with the help of guiding steel-wires. After operation,fix the knee joint with plaster slab bended at 20° in three or four weeks.Remove the plaster slab and do functional exercise after 4 weeks.And move with walking stick 8 weeks later.［Result］All 14 patients were available at follow up with mean duration of 10.5 months.The X-Ray suggested bone healed at about 5.5 months after operation. We got the excellent in 8 cases,good in 4 and fair in 2 according to the advanced Lyshdm's classification at the last follow up.The excellent and good rate was 85.1%.［Conclusion］The technique needn't traditional cut,and has many advantages,such as micro injury,rapid recovery and few complications.And it is good to master the main points of this technique for applying it.
Key words：arthroscopy; anterior cruciate ligament (ACL); avulsion fracture of intercondylar eminence; fixation
膝前交叉韧带损伤的部位有多种，较常见的是膝前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折。关于这类损伤的临床治疗基本是用“固定钢丝”横行穿过撕脱骨折部位的腱骨联合区，然后钢丝两端从胫骨平台下的骨隧道中穿出并固定［1］。在关节镜下进行这一固定，无需传统切口，创伤小，恢复快，膝关节避免切开关节囊的术后并发症。关于关节镜下“固定钢丝”的穿进、穿出、固定的方法有很多，临床操作的方便程度、难易程度各不尽相同［2～4］。作者自2006年2月～2006年8月运用双钢丝牵引固定钢丝穿入骨隧道方法简便实用，共治疗14例，术后效果满意，现将临床操作要点报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例，男9例，女5例。年龄5～40岁（平均32.6岁）。致伤原因：车祸伤7例、运动中摔倒致伤5例，坠落伤2例。
临床表现：患膝肿胀，膝关节屈、伸活动受限，浮髌征（+），前抽屉试验阳性5例（术中麻醉后与对侧比较均为阳性），Lachman征阳性7例；X线片均可见胫骨髁间嵴前缘有移位的骨块影，X线片按Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型6例、Ⅲ型8例；Artoscan提示本组均有前交叉韧带胫骨髁间嵴止点撕脱骨折，骨块移位最大点间距离>3 mm。受伤至手术时间：6～16 d，平均8.5 d。
1.2 手术方法
患者均为硬膜外麻醉，平位在屈膝手术床，患肢行气囊止血带止血；关节镜按常规步骤操作。
1.2.1 关节镜下检查 用关节镜探钩查看前交叉韧带和其胫骨止点撕脱骨块实际范围、边缘（图1）；清理影响骨隧道定位的血块和软组织；动态了解骨块复位时作用力受力部位。
1.2.2 内侧骨隧道、“第1根牵引钢丝”操作 在内侧关节镜切口插入前交叉韧带定位器（Acufex），将定位器尖端固定在胫骨平台骨折内侧边缘，逐渐前后移动尖端到探钩刚才确定的位置，经过定位器导针架从胫骨结节内侧缘经皮钻入导针，关节镜下观察确定导针在胫骨平台钻出点的位置。位置正确后沿导针钻入空心套管，固定套管拔出克氏针，沿套管将第1根双股钢丝反折头端从套管中穿至关节内，关节镜下观察后并用血管钳从内侧切口将钢丝经切口拉出皮肤外（图2）。
图1 关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱表现 图2 第1根牵引钢丝关节镜下所见及操作示意图
1.2.3 外侧骨隧道、“第2根牵引钢丝”操作 将关节镜移到内侧切口进入，前交叉韧带定位器从外侧切口插入，关节镜下观察定位器尖端位置并固定在胫骨平台骨折线外侧边缘，其他步骤与内侧骨隧道、牵引钢丝操作相同，最后用血管钳经外侧切口将第2根牵引钢丝拉出皮肤外（图3）。
1.2.4 “固定钢丝”穿过前交叉韧带操作 从膝关节内侧间隙，用空心套管针经皮横向穿进关节腔，在关节镜观察下（必要时用C型臂X线机透视）横向穿过撕脱骨折的腱骨联合区中部，随后将“固定钢丝”从空心套管针中导入到交叉韧带外侧；拔出套管针，用血管钳分别从内、外侧切口将“固定钢丝”两端牵引出切口。
1.2.5 “固定钢丝”穿入骨隧道牵引操作 在内、外侧切口外，分别将“固定钢丝”一端穿进牵引钢丝反折头中间；在骨隧道胫骨结节皮肤端柔和、持续牵拉牵引钢丝，牵引钢丝即可将“固定钢丝”从切口外牵引进关节腔，并进一步牵引进骨隧道关节内口，最后经骨隧道从隧道外口穿出皮肤（图4）。
1.2.6 撕脱骨块固定操作 拉紧“固定钢丝”，通常前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨块即可复位；在关节镜下观察骨块内、外缘复位，如位置仍有不满意，可用克氏针经皮穿过髌韧带垂直至骨块上方辅助复位；复位满意后，切开两个骨隧道外口间皮肤，并拧紧“固定钢丝”（图5）。
图3 第2根牵引钢丝关节镜下所见操作示意图 图4 固定钢丝关节镜下所见操作示意图 图5 镜下胫骨髁间嵴骨块复位固定前、后表现
1.3 术后处理
术后患膝弹力绷带固定2～3 d，伤口未放置引流管。术后抬高患肢2～3 d，屈膝20°位石膏托固定3～4周。石膏托固定期间进行股四头肌静态收缩锻炼。4周去除石膏托，开始进行屈膝、伸膝功能锻炼，辅以热敷，禁止负重；8周开始扶拐活动，膝关节逐渐负重；12周起X线片复查，X线片提示骨折愈合满意开始逐渐进行负重锻炼。
2 结 果
本组病例均获门诊随访，随访时间9～15个月，平均10.5个月（图6、7）。
本组患者随访期内无伤口感染，无固定钢丝断裂表现。本组有3例膝关节持续性积液2周，关节液化验正常，考虑反应性渗出，经多次抽液、对症治疗后恢复正常。
本组患者前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折均获骨性愈合。门诊X线片提示骨性愈合时间平均在术后5.5个月。本组患者膝关节伸、屈曲角度随访末期均恢复正常，行走时无膝关节不稳，前抽屉试验阴性，Lachman征阴性。
本组有1例随访结束时仍主诉长时间行走后膝关节有疼痛，休息后可缓解；另有1例从事下蹲工作时膝关节存在不适感。正常行走后采用本科改良Lysholm等级评分法评估：优8例、良4例、可2例、差0例，优良率85.1%。
3 讨 论
前交叉韧带起于股骨外髁内侧面，止于胫骨平台髁间嵴非关节面前方。前交叉韧带在胫骨平台止点区可分为前侧束、后外侧束。前侧束防止胫骨前移，后外侧束防止膝关节过伸。当膝关节伸直时韧带紧张，屈曲时韧带部分紧张、部分松弛。前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折既是前交叉韧带一种特殊损伤类型又是关节内骨折一种特殊损伤形式， 1875年Poncen首先报告这类型损伤并认为常见于运动性损伤［5～7］。不过，目前这类型损伤在临床中已比较常见，除了运动损伤高发因素外，车祸伤中的下肢惯性撞击伤也逐渐增加，本组车祸伤的比例高于运动性损伤。
胫骨髁间嵴撕脱骨折治疗不当可造成前交叉韧带的功能丧失，产生膝关节失稳。按照Meyers和Mckeever分类，胫骨髁间前嵴撕脱骨折根据骨块移位程度可分为3型，Ⅰ型采用保守治疗，Ⅱ、Ⅲ型往往需要手术治疗［8］。传统手术治疗需切开暴露关节，术中皮肤、皮下组织、关节囊、滑膜、髌旁支持带均会受累，手术时间长、术后反应重、关节囊易粘连、功能恢复易受限。随着关节镜技术的日臻完善，这类手术在关节镜下进行可以显著地降低对膝关节功能的干扰，从而为胫骨髁间嵴撕脱骨折的治疗提供了新的微创（minimal inaggressive surgery，MIS） 技术［2～4］。本组病例关节镜下手术时间平均为50 min，比传统切开手术时间缩短且创伤大大减小，术后随访也无膝关节粘连和活动减少等重要并发症。
关于关节镜下治疗前交叉韧带胫骨髁间前嵴撕脱骨折的文献报道已有近10年，操作方法、固定方法也有多种［4,5,9］。本组采用的“双钢丝牵引固定钢丝”法不需要特殊器械和固定设备，操作简便、手术效果满意，结合本组临床操作经验，作者认为下列几点在临床操作中值得注意。
(1)骨折区清理：由于关节镜下了解清楚前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨块边界对建立骨隧道的导针定位十分重要，因此术中首先应充分清理骨块边缘、下缘血肿组织，已损伤的、影响视野的滑膜组织也应清理。考虑到关节镜内外侧切口均有观察的局限性，本组在实际操作中均分别从内外侧切口进行观察和清理。
(2)胫骨平台骨隧道进针点确定：一般认为平台进针点在骨折边缘与前交叉韧带胫骨平台中心点平行，但由于平台髁间棘撕脱骨折后，解剖结构有明显改变，通常较难找到理论的中心点（有文献报道中心点在矢状轴距后交叉韧带边缘约7 mm）。正确选定进针点，目的是避免固定钢丝因骨隧道偏前而使前交叉韧带止点前移，产生与股骨内外髁间窝顶部碰撞，为此作者提供几点经验：①骨折块能用探针或克氏针复位的，那么平台骨隧道进针点可在X线（侧位）透视下位于髁间窝顶点前方1～2 mm；②骨折块大部分复位但较难提供参考时，可在外侧半月板前角的内缘作横向切线，在切线与骨折缘交点处进针；③进针角与胫骨平台关节面应成60°左右角度，这样可使钢丝固定角度符合前交叉生理角度，固定后的钢丝轨迹与前交叉韧带无应力集中点。(3)韧带骨腱联合区进针点选择：前交叉韧带在胫骨平面止点是一个面，且分为前束、后束。按Meyers、Mckeever分类，本组Ⅱ型骨折中撕脱骨块前缘上翘移位明显，后缘往往有骨组织相连；本组Ⅲ型骨折中撕脱骨块后缘仍有软组织、滑膜组织相连，完全游离且内外、前后移动的骨块本组不多见，所以Ⅱ、Ⅲ型撕脱骨折基本还是带支点骨块的移动，复位的力点主要在骨块前缘。本组经验是先用探钩探清骨腱联合区边界，然后将膝关节屈曲为65°左右（此时前交叉韧带张力最小），用探钩钩住骨腱联合区前缘进行复位，若复位不满意，用克氏针从髌韧带上方经皮插入到骨块部位辅助复位，当复位基本满意后，用探钩固定骨块前缘，在骨块的骨腱联合区前1/3点经皮经关节囊横行穿过空心套管针。(4)胫骨骨隧道直径与“固定钢丝”匹配：由于“固定钢丝”穿过前交叉韧带后被置于水平位（水平拉出切口外），而胫骨骨隧道与关节面成60°夹角，因此隧道内的“牵引钢丝”将“固定钢丝”牵引进入骨隧道需要经过一个锐角。在钢丝固定中，“固定钢丝”直径越大骨块与胫骨的固定牢度越好、钢丝对骨块切割压强越小；但钢丝柔韧性越差，牵引的钢丝越粗，钢丝出入隧道难度越大。本组实际操作中的经验是：“牵引钢丝”选用直径0.4 mm或直径0.6 mm钢丝。“固定钢丝”可按骨块大小在直径0.6、0.8 mm之间选择。由于固定钢丝牵引进入骨隧道时为双股，因此在建立胫骨骨隧道时的导针直径要大于“固定钢丝”直径的2倍，这样才可使钢丝牵引、转换容易操作。
【参考文献】
［1］ Matthews DE, Geissler WB.Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures［J］.Arthroscopy,1994,10:418-422.
［2］ Doral N. Arthroscopic fixation of the fractures of the intercondylar eminence via transquadicipital tendinous portal ［J］. Arthroscopy,2001,17:346-349.
［3］ Yang SW,Lu YC,Teng HP,et al.Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures in adults［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125:272-276.
［4］ Lehman RA Jr,Murphy KP,Machen MS,et al.Modified arthroscopic suture fixation of a displaced tibial eminence fracture［J］.Arthroscopy,2003，19:6.
［5］ Bong MR,Romero A,Kubiak E,et al.Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures:a biomechanical comparison［J］.Arthroscopy,2005,21:1172-1176.
［6］ Lowe J, Chaimsky G, Freedman A,et al.The anatomy of tibial eminence fractures: arthroscopic observations following failed closed reduction［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery(Am),2002,84:1933-1938.
［7］ 吴 波,杨 柳. 前交叉韧带解剖和生物力学特性［J］.中国矫形外科杂志,2006,22:1725-1726.
［8］ Meyer MH. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Sury(Am),1974,41:209.
［9］ 常 青, 黄迅悟, 关长勇, 等. 胫骨髁间嵴撕脱骨折关节镜下内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志, 2004,5:394-395.
作者单位：苏州大学附属第二医院骨科，苏州市 三香路1055号 215004