误诊为腕部软组织损伤的尺骨撞击综合征

【摘要】  ［目的］探讨尺骨撞击综合征被误诊为腕部软组织损伤的原因。［方法］1998年12月～2005年12月，利用X线片及MRI对诊断为腕部软组织损伤的患者216例进行仔细的甄别，确诊为尺骨撞击综合征48例，误诊率达22.2%。［结果］本组患者大部分存在尺骨阳性变异（68.8%），X线片检查发现患者出现腕骨坏死比例为27.1%；ＭRI可以早期发现腕部软组织、三角纤维软骨（TFC）及腕骨不同程度信号改变，分别表现为腕关节周围软组织肿胀、韧带区域出现条状高信号或混杂信号，TFC区域出现增强的信号影、并延伸至尺侧腕骨的关节面，软骨局部信号异常、关节软骨增厚、软骨下骨及骨髓可见水肿。MRI发现早期腕骨信号改变比例为100%。［结论］提高对尺骨撞击综合征的认识水平，以临床症状为基础，充分利用影像学检查、特别是MRI检查，可以减少该病征的误诊。

【关键词】  尺骨； 撞击； 综合征； 误诊； 软组织； 损伤

    Ulnar impaction syndrome misdiagnosed by soft tissue injury in wrist∥SONG Hai-tao,HAN Dun-xin, LIU Lian-cheng,et al.Department of Orthopedic Surgery, the 107th Central Hospital of PLA,Yantai，Shandong  264002,China

    Abstract：［Objective］To explore the reason of ulnar impaction syndrome misdiagnosed by tissue injury in wrist.［Method］From December 1998 to December 2005,216 cases who were diagnosed for soft tissue injury in ulnar wrist were checked and discriminated according to X-ray and MRI of the injured wrist, and 48 cases were re-diagnosed for ulnar impaction syndrome. The misdiagnosis rate was 22.2%.［Result］Most cases of ulnar impaction syndrome had positive lunar variance(68.8%). Carpal avascular necrosis were found in about 27.1% of cases through X-ray of wrist and 100% through MRI. Different degree changes of abnormal signal intensity were found in soft tissue, triangular fibro cartilage(TFC) and carpal bones by MRI which displayed swelling of soft tissue in carpal joint ,strip-shape high signal intensity or mixed signal intensity at ligament around wrist and enhanced signal intensity at TFC area extending to ulnar carpal articular facet. The appearance of MRI in carpal bones showed local abnormal signal, articular cartilage thickening and hydropsia in bone below cartilage and marrow.［Conclusion］The misdiagnosis can be reduced through elevating acquaintance level of ulnar impaction syndrome basing on clinical symptoms, making the most use of imaging,especially MRI.

    Key words：ulna;  impaction;  syndrome;  misdiagnosis;  soft ticsue；  injury

    1941年Milch最早描述了由于桡骨远端骨折后长度缩短、尺骨撞击腕部、导致月骨和三角骨缺血性坏死，引起腕尺侧疼痛的现象，后被称之为尺骨撞击综合征。由于对该病征的认识时间较短，加之桡骨骨折愈合后腕部损伤后Ｘ线片和ＣＴ往往无异常发现，患者常常被误诊为腕部软组织或三角纤维软骨（triangular fibro cartilage，TFC）损伤而延误了治疗［1］。1998年12月～2005年12月，作者对216例诊断为腕部软组织或TFC损伤的患者进行仔细的甄别，确诊为尺骨撞击综合征48例，误诊率达22.2%，经给予病因治疗后取得了较好的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组48例，男37例，女11例，年龄16～65岁，平均32.6岁。发病原因包括：桡骨远端骨折治疗后29例（60.4%），其中14例采用桡骨骨折闭合手法复位短臂石膏外固定，15例行桡骨骨折切开复位小“Ｔ”型钢板螺钉内固定；有腕部“扭伤史”者6例，腕部外伤至出现尺侧腕痛时间5～18个月；无明显诱因但患者有腕部长期尺偏作业史者11例，特殊作业史者从业时间3～22年，其中每日使用电脑鼠标的策划设计员6例，长期使用风钻工人3例，理发师2例；无明显诱因者2例。患者均有不同程度腕部软组织肿胀、腕尺侧疼痛、尺偏疼痛加剧，关节周围压痛，手部握力下降、腕部屈伸及旋转活动受限。根据Chun、Palmer的腕关节功能评分标准，低于40分2例，41～50分9例，51～60分12例，61～70分15例，71～80分7例，81～90分3例，平均63.1±4.6分；而同期确定为腕部软组织损伤的患者Chun和Palmer的评分平均为79.2±6.5分（χ2=17.4，P＜0.01）。患者由于腕部疼痛而反复门诊，均多次摄腕部Ｘ线片（3～6次），16例行患侧腕部ＭＲＩ检查。

    1.2  影像学检查

    1.2.1  Ｘ线测量  摄常规后前位及侧位Ｘ线片，采用Gelberman等的平行线法测量尺骨变异：尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差，尺骨头长于桡骨为阳性变异，短于桡骨为阴性变异，两者相等为中性变异（图1）。

    1.2.2  MRI检查  使用Toshiba公司1.5 T Visart超导型MR机，100 ｍｍ环行表面线圈,冠状面和横断面扫描。SE序列T1WI：TR500 ms，TE15 ms；快速自旋回波(FSE)T2WI：TR 4 000 ms，TE80 ms；脂肪抑制序列(PASTA)：TR500 ms，TE20 ms。层厚3～4 mm，间距为0，矩阵256×256。MR图像分析包括：(1)腕部尺侧软组织信号改变；(2)月骨、三角骨有无骨损伤信号变化及骨损伤位置、形态和信号特征；(3)TFC的信号改变。

    1.3  尺骨撞击综合征的诊断

    结合顾玉东等的临床诊断标准及Cerezal［2］等影像学的诊断依据，作者制订的诊断标准是［3］：（１）有腕部外伤史或特殊手部作业史；(2)腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼

    痛，腕部活动受限；(3)远侧尺桡关节区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；(4)腕部X线片大多数可见尺骨相对于桡骨长出2 mm以上；(4)对仅有腕部尺侧间歇性疼痛、活动受限并有特殊手部作业史的患者，MRI检查，可以发现月骨、三角骨的信号改变。

    2  结  果

    2.1  X线测量

    尺骨阳性变异33例（68.8%），变异范围4～28 mm，平均16 mm；中性变异11例（22.9%），阴性变异4例（8.3%）（图2，3）。发现腕骨密度增高、囊性变等早期坏死情况：月骨7例，三角骨2例，月骨和三角骨同时出现异常4例。X线检查发现早期腕骨破坏比例为27.1%。

    2.2  ＭRI检查

    腕部早期信号改变均位于月骨尺侧部分的近端和三角骨腰部及底部，软骨局部信号异常、失去光滑的表面轮廓，关节软骨厚度、体积改变，软骨下骨及骨髓可见水肿，本组9例Ｔ1呈低信号、Ｔ2呈稍高或极高信号，5例于Ｔ1上在低信号病灶内见骨髓样高信号区，2例月骨近端呈“双线”征。10例三角纤维软骨Ｔ1出现增强的信号影，并延伸至尺侧腕骨的关节面，4例在正常TFC无信号区出现局限性或均匀性增强的信号影，2例TFC表面不平滑、出现点状高信号，提示TFC变薄或穿孔（图4）。5例腕关节周围韧带区域出现条状高信号，6例腕关节周围软组织肿胀，局部亚急性血肿信号，其内可见Ｔ1呈中等或略高信号，Ｔ2呈高信号或混杂信号。MRI发现早期腕骨信号改变比例为100%，明显超过X线检查（χ2=22.2，P＜0.01）。

    图1  判定尺骨变异的Gelberman平行线法  图2  常规后前位尺骨变异呈中性  图3  常规后前位尺骨变异呈阳性  图4  尺骨阳性变异患者，T1加权提示：TFC穿透(长箭头)，月骨坏死(三角箭头)，三角骨坏死(短箭头)。

    3  讨  论

    3.1  尺骨撞击综合征及腕部软组织损伤的的影像病理学

    当尺骨阳性变异较大(超过2 ｍｍ)时，由于尺骨头、尺骨茎突与月骨、三角骨发生撞击，并长期压迫引起月骨尺侧、三角骨腰部及底部缺血性坏死（图5）［1，2］。本组资料显示，损伤腕骨MRI最初表现为局部信号异常、失去光滑的表面轮廓，随后软骨下骨及骨髓水肿，最后关节软骨增厚、体积增大。尺骨阳性变异中月骨坏死明显高于三角骨，且4例尺骨阴性变异病例中均无三角骨坏死。随着月骨、三角骨损伤程度加重，受累腕部疼痛、运动受限、握力下降，Chun、Palmar评分逐渐减少。骨损伤早期X线片尚不能发现异常，本组X线检查发现早期腕骨破坏比例仅为27.1%，但MRI具有较高的敏感性，可以发现早期的软组织及软骨和骨组织信号改变，为早期诊断、早期治疗奠定了基础［3］。腕部软组织是腕关节附近肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪和结缔组织的总称，腕部单次暴力损伤或重复性损伤可导致关节附近肌腱、韧带起止点等部位无菌性炎症反应，刺激周围丰富的血管神经而引起疼痛，间断、重复性损伤使原有损伤经久不愈，但该类损伤程度较轻，对腕部功能的影响较小，Chun、Palmer的评分亦较高［4］。MRI主要表现为软组织肿胀，形成急性或亚急性血肿信号，其内可见Ｔ1呈中等或略高信号，Ｔ2呈高信号或混杂信号，其中MRI对韧带损伤的诊断灵敏度可达99.4%，对关节软骨损伤诊断的准确性可达97.0%。正常低信号的条状韧带出现高信号，腕部损伤后关节周围可形成囊肿，MRI上最易显示，一般Ｔ1呈低信号，Ｔ2呈高信号［1，2］。

    图5  尺骨撞击综合征示意图  尺骨头、月骨尺侧、三角骨桡侧软骨的早期破坏(箭头所示)，TFC中心被穿透(三角箭头)，以及月三角韧带撕裂(圆箭头)。

    3.2  尺骨撞击综合征误诊为软组织损伤的原因分析

    本组诊断误诊率达22.2%，分析其原因主要有以下几个方面：(1)该综合征在国内报道较少，非专科医师对该征的病因、病理及诊断缺乏相关知识；(2)没有对患者久治不愈的腕部疼痛的原因进行分析，一味的将腕部尺侧疼痛的原因归结于腕部软组织损伤或者是“骨折后遗症”；(3)部分骨科医师对腕关节影像解剖学知识掌握不够全面，特别是对正常腕关节X线片的阅读不够熟练，加之不善于将各种影像学资料进行系统的分析，往往认为桡骨骨折对位、对线良好、骨折愈合就是腕部骨折治疗的终结，没有考虑桡骨塌陷、尺骨相对过长会严重影响腕关节的功能，本组尺骨撞击综合征有超过60%是桡骨骨折治疗后为诱因；(4)对桡骨骨折的跟踪随访仅仅是限制于治疗观察骨折的愈合情况、纠正骨折的错位与成角，忽略了影响腕关节功能的其他重要因素，如桡骨长度的恢复、下尺桡关节的复位等。Schneiders 研究表明，影响桡骨远端骨折预后的影像学因素是桡骨短缩和关节面分离，而桡偏、掌倾不直接影响预后［5，6］。作者认为减少误诊的方法是：(1)加强门诊、放射科及骨科医师对该病的认识，特别是门诊骨科医师的业务学习，因为从作者的统计看90%的误诊发生在门诊，而且有超过1/3的病人因为腕部疼痛反复门诊被误诊为腕部软组织损伤；(2)处理桡骨远端骨折时需要尽可能恢复桡骨的长度，特别是非手术治疗难以保证桡骨短缩在6 mm以内时应及时手术干预［5］；(3)对X线片无明显异常的腕部尺侧疼痛患者，应早期行腕部MRI检查，以确定有否TFC损伤及腕骨坏死，以便于早期诊断、及时治疗。

    尺骨撞击综合征在西方发达国家的发病率较高，是造成腕关节不稳的主要原因之一，在国内目前该征的临床报道较为罕见。相信随着对该病征了解的不断深入和MRI的普及，特别是关节镜在腕关节外科的应用，必定会将尺骨撞击综合征的早期诊断提高一个新台阶。

【参考文献】
  ［1］ Pillukat T, van Schoonhoven J, Lanz U. Ulnar instability of the carpus［Ｊ］.Orthopade, 2004,33:676-684.

［2］ Cerezal L, del Pinal F, Abascal F,et al.Imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes［Ｊ］.Radiographics,2002,22:105-121.

［3］ 宋海涛，田万成，卢全中，等.尺骨撞击综合征的早期诊断［Ｊ］.中华创伤骨科杂志，2006，8：706-708.

［4］ Schneiders W, Biewener A, Rammelt S,et al.Distal radius fracture.Correlation between radiological and functional results［Ｊ］.Unfallchirurg，2006,109(10):837-844.

［5］ Fujii K, Henmi T, Kanematsu Y,et al.Fractures of the distal end of radius in elderly patients: a comparative study of anatomical and functional results［Ｊ］. J Orthop Surg (Hong Kong)，2002，10(1):9-15.

［6］ 杨 明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2005，13（6）：459-460.

作者单位：解放军第107中心医院骨科，山东 烟台 264002