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【摘要】 ［目的］探讨螺孔型股骨近端解剖钢板内固定的的优越性和注意事项。［方法］回顾性分析2004年1月～2006年12月收治的118例高龄新鲜股骨转子间骨折患者的临床资料，分别对手术资料、术后并发症及髋关节功能进行临床随访分析。［结果］与DHS组相比，螺孔型股骨近端解剖钢板组手术时间短、术中出血量及术后引流量少、骨折临床愈合时间短，且可早期下床负重而不增加术后并发症发生率。［结论］螺孔型股骨近端解剖钢板技术创伤小、操作简单、固定牢靠、并发症少，是治疗老年转子间骨折的理想方法之一。
【关键词】 动力髋螺钉； 螺孔型股骨近端解剖钢板； 治疗； 股骨转子间骨折
股骨转子间骨折多见于老年人，随着社会老龄化，其骨折发生率也呈上升趋势。由于手术能显著降低病死率及致残率［1］，早期手术治疗及功能锻炼观点己被广泛接受，但采用何种手术尚存在争议。本院分别采用螺孔型股骨近端解剖钢板及DHS治疗118例老年转子间骨折，现回顾总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2004年1月～2006年12月本院共收治老年股骨转子间骨折118例，根据Tronzo-Evans分类，其中Ⅰ型16例，Ⅱ型24例，Ⅲ型48例，Ⅳ型22例，逆转子间型8例。男54例，女64例，年龄60～91岁(平均74岁)。58例采用DHS固定，60例采用螺孔型股骨近端解剖钢板固定。两组患者年龄、骨折类型构成及骨质疏松程度构成见表1。统计方法采用秩和检验，其差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。 表1 螺孔型解剖钢板(A)组与DHS(B)组在年龄、骨折类型构成及骨质疏松情况方面的比较
1.2 手术方法 两组患者术前均予以皮肤牵引或胫骨结节牵引制动，完善相关检查后2～5 d手术。患者取仰卧位，手术在全麻或硬膜外麻醉下于骨科牵引床上进行。术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。两组手术方法均采用髋关节外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离，显露股骨转子，然后牵引复位，分别置入螺孔型股骨近端解剖钢板和DHS，C型臂X线机透视无误后，用1 500 ml生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。
2 结 果
所有病例均获随访，时间6～36个月，平均15.8个月。术后髋关节功能恢复程度在骨折平均临床愈合期间(术后第12周)进行，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能。各项观察指标、疗效、并发症，对所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，以P<0.05为差异有显著性意义(双尾检验)。
两组患者比较显示，在手术资料、疗效评定、并发症方面螺钉型股骨近端解剖钢板（A）组优于DHS（B）组(P<0.05)，具有统计学意义（表2～4）。表2 术中及术后观察资料比较(t检验)表3 疗效比较(x２检验)表4 并发症比较(x２检验)
3 讨 论
股骨转子间骨折为老年人常见损伤，患者平均70岁。由于老年人骨质疏松，且转子间骨质松脆，故骨折常为粉碎性，不稳定型。考虑到老年人体质一般较差，合并内科疾患多，手术选择上更强调操作简单，创伤小， 内固定确切有效。Curtis等［2］指出股骨近端承受大约体重2.5倍的应力，这要求内固定物具有很高的自身稳定性， 同时内固定物在股骨颈内有很强的把持力。
自20世纪70年代以来,DHS系统一直是固定转子周围骨折的“金标准”［3］，其动力化特点符合AO生物力学观点。滑动意味着固定系统的相对不稳，不仅是轴向，也包括横向和旋转方面的不稳定。对于粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定。明显骨质疏松者，由于DHS拉力螺钉对骨的把持力差，术后易出现螺钉退出、切割股骨头、髋内翻等并发症，发生率可达60%～19％。本研究中,DSH组术后并发症出现13例(13／58例22.4％)，与文献报道基本一致，主要出现在粉碎性骨折及明显骨质疏松患者。章建华等［4］认为对于Evans分类法属于不稳定的转子间骨折，并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例，DHS不作为首选治疗方案。因此，作者主张DHS应用于内侧皮质连续的稳定型转子间骨折。
螺孔型股骨近端解剖钢板的特点：（1）解剖形设计，无需预弯，钢板安放时在前后位上较DHS机动，其近端3枚骨螺钉置入角度不受严格限制，相反，髋螺钉为避免反复多次穿针定位和扩充钉道引起松动、切割，术中必然接受更多的C型臂X线机透视次数，因此相应增加了手术时间，进一步增加了失血量。(2)缝合孔设计，更方便Ⅲ、Ⅳ型骨折的复位及固定，大大提高了操作简单性及复位准确性。本研究中，与DHS相比，螺孔型股骨近端解剖钢板手术时间平均节省20.0％，术中失血减少36.2％，术后引流量减少43.7％，这明显降低了高龄患者的手术风险。(3)作为一种内固定支架，最大程度保留了股骨头的血供。本研究中，螺孔型解剖钢板组骨折临床愈合时间较DHS组平均减少2～3周，更加有利于早期功能锻炼，减少老年患者术后卧床并发症。(4)可选择性固定设计，根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定固定。(5)锁定成角稳定性，钢板螺孔的内螺纹和螺钉钉尾的外螺纹锁定形成整体，特别是在骨质疏松和粉碎性骨折，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，可依靠整个系统稳定性实现牢靠固定，避免了螺钉松动或拔出造成Ⅱ期骨折复位的丢失。本研究中60例患者采用螺孔型股骨近端解剖钢板治疗，优良病例48例(48／60例80％)明显优于DHS组(34例)，其中老年骨质疏松患者42例(42/60例70％)，螺钉松动、退出0例，效果显著；4例(4／60例6.7％)患者出现髋内翻和螺钉断裂，主要与骨折复位不良、未解剖重建压力侧碎骨块、股骨头内螺钉位置不佳、术后过早负重有关。张经纬等认为［5］对于单纯小转子骨折块累及股骨矩<1／2，可以不固定，若小转子骨折块累及股骨矩>1／2时，后内侧骨质破坏严重，则必须复位固定。
固定螺钉在股骨颈内的理想位置是：正位X线片上位于股骨颈下1／3，螺钉尖距离股骨头软骨下骨5 mm～8 mm，侧位X线片上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角<20°。
通过临床应用及统计学分析，作者认为：螺孔型股骨近端解剖钢板作为一种新型的内固定系统，治疗老年不稳定型股骨转子间骨折较DHS有明显的优势，具有适应证广、创伤小、出血量少、操作简单、固定可靠、骨折并发症少、适宜基层推广的特点，是目前治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。
【参考文献】
［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：866.
［2］ Curtis MJ，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation［J］.Inury，1994,2：99-101.
［3］ 吴 兵，王春辉，姜曙祥.股骨粗隆间骨折的AO分型与治疗对策［J］.中国矫形外科杂志，2005，10：731-733.
［4］ 章建华，季卫锋，童培建.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，8：577-579.
［5］ 张经纬，蒋 垚，张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较［J］.中华骨科杂志，2005，1：7-11.
作者单位：广西贵港市骨科医院， 广西 贵港 537100