锁定加压钢板治疗髋臼骨折

【摘要】  ［目的］探讨锁定加压钢板在髋臼骨折中的临床应用。［方法］应用锁定加压钢板治疗23例髋臼骨折，其中男16例，女7例，平均43.3岁（21～61岁）。致伤原因车祸19例、高处坠落3例，重物碾压1例。按Letournel分型，简单骨折17例，其中前柱骨折7例，后壁骨折3例，前壁骨折5例，横行骨折2例；复杂骨折6例，其中双柱骨折1例，T型骨折1例，后柱合并后壁骨折3例，横行合并后壁骨折1例。［结果］ 所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合。23例患者平均获20.1个月随访（3～24个月）。手术时间平均123 min（50～235 min），失血100～1500 ml，输血0～1200 ml。按Matt临床疗效标准,总优良率为73.9%(17/23)。［结论］锁定加压钢板治疗髋臼骨折操作简单、创伤小，可有效治疗髋臼骨折。

【关键词】  锁定加压钢板； 髋臼骨折； 骨折内固定术

    Locking compression plate fixation for the acetabular fractures∥ZHANG Yu,XU Nan-wei,ZHOU Dong,et al.Department of Orthopaedics, the 2nd People's Hospital Affilited to Nanjing Medcial University,Changzhou 213003,China

    Abstract：［Objective］To explore the clinic results of the locking compression plate fixation for the acetabular fractures.

    ［Method］Twenty-three patients were treated in the author's  department, 16 of them were male and 7 were female patients.The ages ranged from 21 to 61 years, and mean age was 43.3 years.Ninteen patients had been injured in an automobile accident,3 were fell from height and 1 was crushed by a heavy object. The patients were classified according to Letournel classification.There were 7 anterior column fractures,3 posterior wall fractures,5 anterior wall fractures,2 transverse fractures,1 anterior column and posterior column fracture,1 T shape fracture, 3 posterior wall and posterior column fractures,1 transverse and posterior wall fracture.

    ［Result］All the incisions healed during the primary procedure and all the patients were available at follow-up ranging from 3 to 24 months（average 20.1 months）.The average intraoperation time was 123 minutes(50～235 minutes),and the intraoperative blood loss was 100 to 1500 ml.The patinents underwent blood transfusion from 0 ml to 1　200　ml.According to Matt's criteria, the rate of excellent and good was 73.9%(17/23).

    ［Conclusion］The locking compression plate fixation is one of the effective methods for treatment of acetabular fractures, with the advantages of being simple and minimally traumatic.

    Key words：locking compression plate;  acetabular fracture;  internal fixation

    锁定加压钢板（locking compression plate,LCP）作为一种新型的内固定器材，因其独特的成角稳定性在四肢骨折治疗中逐渐得到推广运用。尤其对于干骺端骨折和骨质疏松的患者，其内固定支架的原理能减少应力遮挡、减轻骨膜血供破坏、减少手术时间和操作难度而利于骨折愈合。但是LCP在髋臼骨折中的运用国内还少见报道。自2004年10月～2006年4月，作者利用LCP治疗23例髋臼骨折，取得了一定疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    患者，男16例，女7例，平均43.3岁（21～61岁）。致伤原因车祸19例、高处坠落3例，重物碾压1例。其中5例合并其他部位的四肢骨折，5例合并耻骨联合分离、骶髂关节分离、髂骨骨折等其他部位骨盆骨折，3例并发颅脑外伤，4例合并肋骨骨折、血气胸、1例合并膈疝，3例合并肝、脾破裂，1例合并小肠破裂，3例合并会阴生殖道挫裂伤。3例伴有髋关节后脱位，2例伴有髋关节中央型脱位，2例伴坐骨神经损伤，1例伴有股骨头骨折。入院后常规拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片，行髋臼CT扫描和三维图像重建。根据影像学检查结果，按Letournel分型，简单骨折17例，其中前柱骨折7例，后壁骨折3例，前壁骨折5例，横行骨折2例；复杂骨折6例，其中双柱骨折1例，T型骨折1例，后柱合并后壁骨折3例，横行合并后壁骨折1例。

    1.2  手术方法

    对于合并髋关节脱位的患者入院后行股骨髁上牵引，其余病例予皮肤牵引以制动。手术在颅脑、胸腹部情况稳定的情况下进行，平均伤后7.8 d（5～19 d）进行。予全身麻醉或者连续硬膜外麻醉。入路选择：本组病例中对于前壁和前柱骨折均选用髂腹股沟入路，后壁和后柱骨折采用Kocher-Langenbeck入路。2例双柱复杂骨折选用髂腹股沟和Kocher-Langenbeck联合入路。后方入路取侧卧位，前方入路取仰卧位，如前后联合入路取侧卧“铰链”体位。骨折复位固定：术中暴露骨折断端后，清理淤血块和软骨痂，借助Farabeuf齿钳、Tenaculum松质骨复位钳、球端弯钳和顶棒等工具行骨折复位，以臼缘和髂耻内壁或坐骨大切迹为复位标准，注意保持髋臼关节面平整，尤其是髋臼后上部负重区，争取解剖复位。对于合并髋关节中央型脱位的病例应将嵌入骨盆内的骨片撬出。复位成功后克氏针临时固定，选取合适长度的LCP（瑞士SYNTHES产品），适当预弯塑形后置于前后柱表面，锁定螺钉或普通松质骨螺钉固定。(图1)对于中央型脱位突入关节的骨片一般较薄，钢板无法固定则另予螺钉于钢板外固定。术毕C型臂X线机透视，常规放置引流管。术后预防感染治疗，并使用低分子肝素防止深静脉血栓形成，予卧床6～8周，被动行髋、膝关节锻炼，1例股骨头骨折患者予皮肤牵引2周，8周后扶拐不负重行走，10周后逐步负重，12周后完全负重行走。

    2  结  果

    术中平均用时123 min（50～235 min），失血100～1 500 ml，输血0～1 200 ml。术后伤口均甲级愈合。术后根据X线片将复位分为解剖复位优(移位<1 mm)，良(移位2～3 mm )，差(移位>3 mm )。本组解剖复位11例，良8例，差4例，总优良率82.6％（19/23）。

    随访13～24个月平均20.1个月。以Matt疗效标准［1］评定临床效果，分为临床标准和X线标准。临床标准以关节疼痛、活动度和行走情况为评分依据，每项最好6分，最差1分，3项相加优为18分，良15～17分，可12～14分，差<12分。X线标准：优，接近正常X线；良，髋臼和股骨头有轻度增生，关节间隙稍狭窄，关节面轻度硬化；可，股骨头半脱位，中度增生硬化，关节间隙中度狭窄，关节面中度硬化；差，股骨头塌陷、软骨下囊性变，股骨头中到重度增生、半脱位，股骨头与髋臼有严重的骨刺形成及关节狭窄与硬化。本组优10例，良7例，可4例，差2例，优良率为73.9%(17/23)。所有19例复位满意组优良率为84.2％(16/19)。２例坐骨神经损伤患者予营养神经治疗后功能恢复。伴有股骨头骨折患者随访18月未见股骨头坏死。所有病例未见异位骨化发生。

    3  讨  论

    髋臼骨折多见于高能量损伤，由于其解剖位置深在、形态复杂,以往诊断和治疗比较困难。螺旋CT三维重建技术的发展使得能观察髋臼底部、方形区等以前无法观察的区域，并可检查有无关节内游离骨块及合并股骨头骨折，为骨折分型和治疗提供依据。

    目前对于髋臼骨折的治疗已经取得共识，由于保守治疗易引起创伤性关节炎、股骨头坏死等严重并发症，影响患者生活质量，因此对于以下情况者应考虑积极的手术治疗［2］。(1)骨折移位>3 mm；(2)合并股骨头脱位或半脱位；(3)关节内游离骨块；(4)CT示后壁骨折缺损>40％；(5)移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准)；(6)合并坐骨神经损伤需同时探查者；(7)多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守治疗无法发挥作用的。髋臼骨折的内固定主要有螺钉技术和钢板系统可以采用。单纯使用螺钉力学稳定性较差，仅适用于单纯前壁、后壁等简单骨折，对于复杂骨折固定效果不确实，不利于早期活动。3.5 mm重建钢板在髋臼骨折的治疗中已是常规方法［3］。但是普通钢板利用和骨面的摩擦力起固定作用，需要精确塑型。在螺钉固定加压过程中常由于拧紧螺钉时产生的剪切力引起小骨块移位、关节面不平整，延长手术时间，并且螺钉固定时需穿透双层骨质有进入关节腔及盆腔的风险，一旦进入关节必将损伤关节软骨最终导致创伤性关节炎，如损伤盆腔内血管神经也可能导致大出血、假性动脉瘤、感觉运动障碍等严重后果［4］。

    锁定加压钢板兼有普通重建钢板易弯曲、可塑性的特点，并在普通加压孔的旁边同时设计有锁定孔，术中可根据情况灵活选用。当使用锁定孔时，钉尾上的螺纹和和锁定孔固定，起角度固定的作用，这样钢板不需要和骨表面紧密接触，因此对于塑型的要求相对降低，减少了手术时间。并且拧紧螺钉时不产生偏心性外力，防止了复位丢失的现象。

    解剖学研究发现钢板固定髋臼骨折时在前后柱各有一个骨板极薄的危险区，分别是前柱髂耻隆起部位和后柱坐骨棘上方中央。此处钢板固定时螺钉极易进入关节腔。因此很多学者提出为了防止这种严重并发症，在靠近髋臼边缘内侧1 cm范围内尽量不拧入螺钉［5］，因为髋臼骨折的骨折线都经过关节区域，这就意味在靠近骨折线的螺孔内就应尽量不拧入螺钉，而在远离骨折线的螺孔内拧入螺钉。然而这种固定时安全性的获得是以牺牲骨折固定的生物力学强度获得的。Shazar［6］通过生物力学试验证明，用钢板固定髋臼骨折时，靠近骨折端放置螺钉比远离骨折端放置螺钉的固定强度大50%，远离骨折端放置螺钉将减少内固定的坚固性，可能是髋臼骨折术后复位丢失的一个重要因素。因此他建议应用钢板固定髋臼骨折时，只要有可能，应靠近骨折端的螺孔内放置螺钉。近年来计算机导航技术的开展能有效避免术中螺钉进入关节,大大提高植钉的可靠性,但是导航设备昂贵,难以广泛普及［7］。

    LCP的锁定钉很好地解决了安全性和固定强度的矛盾。它允许单皮质固定，而且最短1.2 cm的钉长在固定以上部位时可有效避免螺钉进入关节腔。同时减少术中放射线照射量。

    对于LCP治疗髋臼骨折，作者有如下体会：

    (1)髋臼骨折多伴有其他重要脏器的损伤。患者入院时生命体征多不稳定，因此不主张急诊手术。但手术时机，不可太晚，有报道认为术后骨折解剖复位率和手术时间成反比［8］。在作者复位不满意的的病例中有2例是由于颅脑、胸腹部外伤导致伤后>14 d才手术。作者认为在患者病情允许的前提下，于伤后7～12 d手术较好，此时骨折部位出血已经停止，尚没有骨痂的形成，对复位的影响较小。

    (2)术中复位务必保证解剖复位。髋臼骨折是一种负重关节的关节内骨折，其治疗原则要求解剖复位、牢固固定、和早期活动。手术的最终目的是通过恢复关节的匹配和稳定性来恢复髋关节的正常功能。这就要求重点解决两方面的问题：①髋臼完整性的恢复，避免髋关节的不稳，即完整性重建；②使髋臼在完整性恢复的基础上头臼应力分布达到较正常水平，这就要求有良好的头臼对应关系，即解剖性重建。目前认为在手术干预髋臼骨折达到完整性重建的同时更应该重视解剖性重建，因为头臼对应不良是创伤性关节炎发生的主要因素。而是否能维持解剖性重建与固定物所能提供的稳定性密切相关。在髋臼骨折中，加载情况下微小的移位所造成的髋臼与股骨头之间的不匹配，就会造成髋臼与股骨头之间的接触面积、压强等指标产生明显变化，这种集中于局部的应力变化将成为创伤性关节炎的发生病理基础。而台阶状移位对髋臼的应分布影响比裂缝状移位更大。Malkani AL［9］的研究发现，在髋臼骨折解剖复位后，髋臼关节面最大压力无明显变化，当有１　mm的台阶状移位时，最大压力升高20%,但无统计学差异。当台阶状移位>2 mm时，最大压力升高约50%。作者术后随访也证实了复位不满意将导致髋关节功能的障碍。

    (3)复杂髋臼骨折时的复位顺序将影响手术效果。如合并髂骨、耻骨联合等其他部位骨盆骨折时要先固定骨盆骨折，再处理髋臼骨折。很多病例在获得髂骨的良好复位时，髋臼骨折自然复位［10］。当后柱+后壁骨折或横断+后壁骨折时应先固定柱的骨折，再固定壁的骨折。髋臼骨折合并同侧关节脱位时，要先整复脱位再进行髋臼的固定。Harnroongroj［11］指出，在骨盆环稳定性中，前柱所起的作用为后柱的2.75倍，因此在双柱或T形骨折手术时，首选髂腹股沟入路固定前柱，并尽可能达到解剖复位，后行Kocher-Langenbeck入路固定后柱。

    (4)钢板在使用时有一定的特殊要求。钢板长度以保证骨折线两侧能固定3枚螺钉为宜。术中应灵活使用锁定和普通孔，臼顶部位钢板无法固定的小骨片可以使用普通拉力螺钉固定，当同时需使用普通钉和锁定螺钉时应先固定普通加压螺钉再固定锁定螺钉。使用锁定钉时只需穿透单层皮质，可用测深器探测钉孔是否穿入关节。钢板塑型时应注意不能在锁定孔处弯折，以防钉孔变形，影响锁定导钻的安放。

    虽然LCP治疗髋臼骨折具有解剖复位率高，手术操作方便，缩短手术时间、手术创伤小等优点，但LCP和普通重建钢板相比，固定的生物力学强度、对骨折愈合的影响等方面还有待进一步研究。并且，相对高昂的费用也制约了LCP的广泛应用。

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［10］吴新宝,王满宜,朱化文,等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002,2:80-84.

［11］Harnroongroj T,Asavamongkolkul A,Chareancholvanich K.Reconstruction of the pelvic brim and its role in the reduction accuracy of displaced T-shaped acetabular fracture［J］.J Med Assoc Thai,2000,5:483-493.

作者单位：南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科，江苏 常州 213003