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【摘要】 ［目的］评价小切口人工全髋关节置换术假体安放位置的准确性。［方法］自2005年9月～2006年3月行后外侧单切口入路小切口人工全髋关节置换术26例30髋和常规切口人工全髋关节置换术34例35髋。小切口组男15例，女11例，平均52±14.4岁，常规切口组男17例，女17例，平均48±11.7岁。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、输血量、切口长度和并发症，分析术后影像学资料，测量髋臼杯外展角，髋臼杯前倾角，髋关节旋转中心，肢体长度，股骨假体内外翻比例。比较两组患者的临床疗效和假体安放位置的准确性。［结果］两组在年龄、性别、术后引流量、手术时间、体重质量指数无统计学差别。小切口组25例（29髋），常规切口组32例（33髋）随访18～24月（平均20.1个月）。小切口组术中出血量（497±64.9 ml）比常规切口组（675±181.4 ml）少（P<0.05）。常规切口组术后需要输血量明显增多（P<0.05）。两组患者无严重并发症发生。术后测量髋臼杯外展角小切口组37.7°±6.8°，常规切口组40.3°±5.8°；髋臼杯前倾角小切口组10.8°±7.2°, 常规切口组13.2°±8.9°; 髋关节旋转中心平均上移小切口组-1.4±2.5 mm, 常规切口组-1.5±3.8 mm;术后肢体延长小切口组1.1±7.1 mm, 常规切口组1.5±8.4 mm;股骨假体小切口组内翻1例,中置27例,外翻2例; 常规切口组内翻2例,中置30例,外翻3例。两组假体位置相关参数测量数值差别无统计意义。［结论］在合理选择病例，术者具有丰富经验的情况下，小切口人工全髋关节置换术创伤小、出血少，与常规切口手术相比并不影响假体位置的安放。
【关键词】 小切口; 关节成形术; 置换; 髋
Accuracy of components position in mini-incision surgery of total hip arthroplasty∥TANG Jing,ZHOU Yi-xin,ZHOU Yi-xiong，et al.Department of Adult Reconstructive Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, The 4th Clinical College of Peking University,Beijing 100035,China
Abstract：［Objective］To evaluate the accuracy of the components position in mini-incision surgery (MIS) total hip arthroplasty (THA) by posterior-lateral single incision approach.
［Method］From September 2005 to March 2006,26 patients (30 hips) were performed with MIS THA by posterior-lateral single incision approach, and 34 patients (35 hips) were performed with standard incision THA. The mean age of patients was 52±14.4 years ranging from 22 to 72 years in MIS group, and 48±11.7 years ranging from 30 to 65 years in standard group. Operation time,blood loss, length of incision, operation related complications,position of the components were analyzed.
［Result］There were no significant differences in age, sex, BMI betweem the two groups. Twenty-five patients (MIS group) and 32 patients (standard group) were followed from 18 to 24 months (mean 20.1 months). The operation time was similar in two groups. The blood loss in MIS group was 497±64.9ml and 675±181.4ml in standard group(P<0.05). No severe complication was found in the two groups. The obliquity angle of the cup was 37.7±6.8 degrees in MIS group and 40.3±5.8 degrees in standard group. Anteversion angle of the cup was 10.8±7.2 degrees in MIS group and 13.2±8.9 degrees in standard group. Rotation center of the hip was shift superiorly -1.4±2.5 mm in MIS group and -1.5±3.8 mm in standard group. After operation the leg was lengthened by 1.1±7.1mm in MIS group and 1.5±8.4mm in standard group. There was 1 case femoral stem inversion in MIS group and 2 cases in standard group, 2 cases eversion in MIS group and 3 cases in standard group, 27 and 30 cases that stem was in good position in the MIS group and standard group accordingly . There was no significant difference of the data in the two groups.
［Conclusion］The advantages of MIS THA are less traumatic, less blood loss, no influence of the component position. But should be indicated in selected patients, used by experienced surgeon.
Key words：mini-incision; arthroplasty; replacement; hip
小切口人工全髋关节置换术（mini-incision surgery total hip arthroplasty, MIS THA）具有创伤小、出血少、恢复快等优点［1，2］。但小切口手术使显露相对困难，增加了手术难度，是否会影响假体位置安放的准确性，是值得注意的问题。本研究回顾性分析作者2005年9月～2006年3月行后外侧单切口入路小切口THA和常规切口THA患者临床及影像学资料，通过测量假体位置参数，比较2种手术在假体安放位置方面是否存在差异，评价小切口THA的手术疗效和假体安放位置的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
小切口THA手术26例30髋，男15例，女11例；年龄30～65岁，平均52±14.4岁。其中骨关节炎14例16髋，股骨头Ⅲ或Ⅳ期坏死8例10髋，陈旧股骨颈骨折1例1髋，类风湿性关节炎2例2髋，强直性脊柱炎1例1髋。1例使用混合型假体（髋臼非骨水泥型，股骨柄骨水泥型），其余病例均使用非骨水泥型假体。
同期常规切口THA手术34例35髋，男17例，女17例；年龄22～72岁，平均48±11.7岁。其中骨关节炎17例17髋，股骨头Ⅲ或Ⅳ期坏死13例14髋，新鲜股骨颈骨折2例2髋，陈旧感染1例1髋，强直性脊柱炎1例1髋。5例使用混合型假体（髋臼非骨水泥型，股骨柄骨水泥型），其余病例均使用非骨水泥型假体。表1 小切口THA手术和常规切口THA手术一般资料
1.2 手术方法
小切口手术操作要点：全麻或硬膜外麻醉，患者侧卧位，患侧在上，本组病例小切口入路均采用后外侧单切口入路。与常规切口手术相比，切口更偏向后侧，切口长度8～10 cm，1/3在大粗隆近端，2/3在远端。近侧部分在显露股骨近端时可向近端牵拉利于显露，且当屈曲内收内旋股骨近端时切口方向与股骨干一致。远侧部分利于髋臼侧的处理，利于髋臼锉的放入和假体安放。切开阔筋膜，钝性分离臀大肌约5 cm，该入路不损伤臀中肌、臀小肌。显露梨状肌窝和外旋肌群，切断外旋肌，显露关节囊，"T"形切开关节囊，脱位股骨头，小切口手术通常不能显露小粗隆，股骨颈截骨位置依靠手指触摸小粗隆，按术前计划保留股骨距长度决定截骨位置。显露髋臼，将切口后侧软组织肌肉连同坐骨神经向后侧牵开保护，清除盂唇和圆韧带窝软组织，在病人体重质量指数偏大或肌肉发达安放髋臼杯困难时，使用弧形柄的髋臼植入器。保持外倾45°、前倾15°打磨髋臼至合适型号。股骨侧显露：内收内旋股骨，使股骨近端沿切口上1/3方向暴露。使用尖撬撬开止于大粗隆的臀中肌，另一尖撬将股骨近端上抬，以加强暴露。确认股骨干方向，保持前倾12°开髓。安放假体试模后，确认髋关节活动稳定无脱位，取出试模，安放假体。缝合关节囊，重建外旋肌止点，关闭伤口。
1.3 术后康复
术后常规使用抗生素3～5 d预防感染。应用下肢弹力袜、足底静脉泵、低分子肝素预防下肢深静脉血栓。第1天下肢肌肉等长收缩练习，3～5 d扶拐免负重下地活动。术后观察1～2周后出院。3个月随访弃拐负重行走。
1.4 临床结果评定
患者术后1周、3个月、6个月、1年，随后每年随访拍摄X线片。按以下方法测量髋臼及股骨假体位置。(1) 髋臼杯外展角的测量方法：两坐骨结节最低点连线水平与髋臼外缘长轴的延长线夹角（图１）。(2)髋臼杯前倾角的测量方法：髋臼杯在冠状位投影为一椭圆形，其短轴和长轴比值反三角函数获得（图2）。(3)髋关节旋转中心测量方法：通过绘制Ranawat三角获得。旋转中心下移为正值（图3）。(4)下肢长度测量方法：坐骨结节水平线与小粗隆上缘垂直距离。肢体延长为正值，肢体短缩为负值（图4）。(5)股骨柄内外翻：以股骨解剖轴为中心，股骨假体近端向内倾斜偏离超过2°为内翻，向外倾斜偏离超过2°为外翻。术前术后对患者髋关节功能予以纪录，进行Harris评分。比较两组患者手术时间，术中出血量，引流量，输血情况，Harris评分及假体位置测量结果。
1.5 统计学处理
采用SPSS 10.0统计学软件，对两组X线参数进行t检验，P<0.05有统计学差异。
2 结 果
小切口组和常规切口组在年龄、性别、体重质量指数无统计学差别，具有可比性。小切口组切口长度8～10 cm（平均8.6 cm），常规切口组切口长度12～16 cm（平均14.2 cm）(P<0.05)。
小切口组手术时间99±9.4 min，术中出血量497±64.9 ml，术后引流量224±120.4 ml，输血量95±227.2 ml，Harris评分从术前45分提高到术后89分。
常规切口组手术时间91±9.9 min，术中出血量675±181.4 ml，术后引流量308±157.4 ml，输血量120±280.8 ml，从术前47分提高到术后90分。
两组比较，小切口组术中出血量少（P<0.05）。引流量和输血量少（P>0.05），虽无统计学差别，但绝对值较小。两组手术时间无明显差别，术后Harris评分均得到明显提高（P<0.05）。
假体位置测量结果见表2。小切口组和常规切口组假体位置参数差别无统计学意义。表2 小切口THA手术组和常规切口THA手术组假体位置测量结果髋臼杯外展角的测量方法：两坐骨结节最低点连线水平与髋臼外缘长轴的延长线夹角。 图2 髋臼杯前倾角的测量方法：髋臼杯在冠状位投影为一椭圆形，其短轴和长轴比值反三角函数获得。 图3 髋关节旋转中心测量方法：通过绘制Ranawat三角获得。旋转中心下移为正值。 图4 下肢长度测量方法：坐骨结节水平线与小粗隆上缘垂直距离。肢体延长为正值，肢体短缩为负值。
并发症：小切口组25例（29髋），常规切口组32例（33髋）随访18～24个月（平均20.1个月）。两组患者无坐骨神经损伤、脱位、感染、下肢明显不等长等并发症。没有因假体位置不良造成假体松动、脱位、撞击等翻修的病例。
3 讨 论
小切口人工全髋关节置换术（MIS-THA）具有创伤小、出血少、恢复快等优点，手术入路一般包括:（1）双切口入路;（2）后外侧入路;（3）直接外侧入路;（4）前侧入路等［3～5］。本组病例小切口手术均采用后外侧单切口入路。
假体安放位置直接影响THA的手术疗效，位置不良的假体会造成脱位、撞击、疼痛、松动等并发症［6］。传统切口髋关节骨性标志显露清楚，操作容易。但无论采用何种入路的小切口手术都具有术野小，显露不清，安放假体时位置不易判断的缺点。所以在关注小切口手术可以缩短切口长度，减小创伤及较少出血量的同时, 更应该关注小切口是否影响了术中的显露造成假体安放位置不良。我们通过对常规切口和小切口全髋置换手术的比较，测量假体位置的相关参数，发现无论采用何种手术切口术后假体位置，包括髋臼杯外展角，前倾角，髋关节旋转中心，下肢长度，股骨柄中置比例均无统计学差别，各项数值均在合理范围。而且小切口组患者术中出血量明显少于常规切口组（P<0.05），手术时间没有明显延长，术后引流和输血量差别虽然无统计意义，但绝对值相对较小。两组患者术后Harris评分均得到明显提高（P<0.05）。随访中没有因为假体位置不良造成脱位、撞击、松动而翻修的病例。所以小切口全髋置换不仅具有切口小、创伤小、出血少等优点，同时假体安放位置也不会因为切口减小而受到明显影响。
两组患者的髋臼杯前倾角，虽然差别无统计意义，但是小切口组的髋臼杯前倾角较小。也可以认为小切口手术髋臼假体位置有后倾倾向。髋臼假体前倾角对髋关节生物力学的稳定起着重要作用，与术后假体撞击、脱位、关节不稳定直接相关［7］。本组小切口采用后外侧单切口入路，显露髋臼及安装假体时股骨近端被牵向前侧，由于切口的减小，势必会阻碍髋臼假体的前倾放置，使其容易发生后倾倾向安放。通过X线片测量髋臼假体前倾角方法的优点是简便易行，缺点是无法判断是否存在髋臼后倾。由于X线影像是假体边缘重叠的结果，所以髋臼无论前倾或后倾X线片表现上无法区分。如果怀疑存在髋臼假体后倾，可以拍摄CT进行确认。如术中采用计算机导航辅助定位，可避免髋臼后倾放置。
小切口全髋关节置换术的适应证：由于受患者体重及疾病限制，该术式有相应手术适应证。（1）BMI≤30的患者，避免在肥胖患者中应用小切口技术；（2）髋关节无明显畸形，避免高脱位、关节融合、关节僵硬等病人；（3）无既往髋部手术史等［8,9］；（4）避免陈旧感染增生严重，畸形明显的病例。本组小切口手术有1例强直性脊柱炎患者，但病程相对早期，关节没有融合，仍可以顺利脱位股骨头。对于小切口手术，由于切口的缩短，术中对于髋臼、股骨近端的显露相对困难。所以，应避免在上述复杂病例中应用小切口，以免增加手术难度，导致假体安放位置不佳。对于小切口手术，本组手术医师年关节置换数量均在100例以上，已度过早期学习曲线，这是两组患者假体安放位置无明显差别的一个重要因素。
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作者单位：北京大学医学部第四临床医学院，北京积水潭医院矫形骨科 100035