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【摘要】 探讨母外翻足手术前、后籽骨位置的变化,及其与跖趾关节功能的关系。[方法]选取80只足(外翻足39只、正常足41只)作为研究对象,参考正常足籽骨位置,对母外翻手术前、后籽骨到第2跖骨的距离、籽骨相对于第1跖骨的位置、第1跖趾关节功能的评分别行t检验。[结果]正常足、母外翻足手术前、后,籽骨到第2跖骨干的距离比较P值均大于005,差异无统计学意义;母外翻足手术前后,籽骨相对于第1跖骨的位置变化、第1跖趾关节功能评分比较P值均小于001,差异有统计学意义。[结论]籽骨相对于第1跖骨的位置和跖趾关节评分关系密切,手术前、后发生显著变化,籽骨相对于第2跖骨位置不发生变化。
【关键词】 籽骨位置 跖趾关节功能 正常足 母外翻
Relation between sesamoid position of hallux and the function of metatarsophalangeal joints∥DONG Yan,Zhang Jian-zhongFoot and Ankle Orthopaedic Surgery,Department of Orthopaedics,Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100730,China
Abstract[Objective]To discuss the alterations of sesamoid position before and after opertation and its relation to the function of the metatarsophalangeal joints[Methods]Eighty feet(39 hallux valgus feet,41 normal foot) were selectedThe distance from sesamoids to the second metatarsal,the relative position of sesamoid bone to the first metatarsal bone,the function of the first metatarsophalangeal joints were determined and analyzed[Results]The distance from sesamoid to the second metatarsal had no statistical significance in normal feet compared with the hallux valgus feet(P<005);the relations of the sesamoid position and the function of the first metatarsophalangeal joints before and after operation of hallux valgus had statistical significance(P<001)[Conclusion]There is a positive correlation between the position of sesamoids and the function of metatarsophalangeal jointsHowever,the distance from sesamoid to the second metatarsal has no significant change in hallux valgus or normal feet
Key words:sesamoind position;sesamoid function;normal feet;halluxvalgus
母外翻是足踝外科常见疾病,主要表现为第1跖骨内翻,母趾外翻,伴随籽骨脱位,合并母囊炎时,母囊红、肿、疼痛,其主要治疗方法是手术矫正。截骨矫形手术以后,伴随第1、2跖骨间夹角(IMA)及母外翻角(HAA)的纠正,籽骨的位置会发生怎样的变化,伴随籽骨的复位,第1跖趾关节的功能会有怎样的变化。本文通过对比母外翻手术前、后籽骨位置的变化,结合第1跖趾关节功能的恢复情况,参考正常足籽骨位置,对籽骨位置与跖趾关节功能做一探讨。
1资料与方法
11一般资料
选取80只足(正常足41只,外翻足39只)作为研究对象。所有足分别拍摄负重正、侧位X线片,母外翻足手术后复查时需要拍摄负重正、侧位X线片。正常足男8足,女33足,左足16足,右足25足;年龄22~74岁,平均年龄394岁。正常足诊断标准为足部外观无畸形,长时间走路无前足疼痛等不适,在足部负重位X线片上,IMA≤9°,HAA≤20°。母外翻足男4足,女35足,左足22足,右17足;年龄22~71岁,平均年龄431岁。母外翻足诊断标准为有趾外偏畸形、母囊红肿等表现,在足部负重位X线片上,IMA≤9°,或HAA≤20°。母外翻足手术后随访时负重位X线片上,IMA≤9°,HAA≤20°。所有母外翻足术前均行美国足踝外科协会跖趾关节评分(AOFAS),随访时间10个月-46个月,平均19个月,随访时行AOFAS评分。
12测量方法及评分标准
所有测量均在足负重正位X线片上完成。常规测量IMA、HAA。以胫侧籽骨的位置代表籽骨的位置。测量胫侧籽骨中点到第2跖骨干中轴线的距离(AB)与第2跖骨干长度(CD)之比,此称为籽骨位置A(图1)。根据胫侧籽骨相对于第1跖骨干中轴线的位置关系,将籽骨位置分为7级。此称为籽骨位置B(图2)。
跖趾关节评分标准采用美国足踝外科协会跖趾关节评分(AOFAS)。
图1籽骨位置A图2籽骨位置B1级、胫侧籽骨位于第1跖骨中轴线的内侧且不与其接触;2级、胫侧籽骨的外侧缘刚好与第1跖骨的中轴线接触;3级、胫侧籽骨的位置介于2级与4级之间;4级、胫侧籽骨刚好被第1跖骨的中轴线平分;5线、胫侧籽骨的位置介于4级与6级之间;6级、胫侧籽骨的内侧缘刚好与第1跖骨的中轴线接触;7级、胫侧籽肌位于第1跖骨中轴线的外侧且不与其接触
13统计学方法
籽肌位置A:对正常足与母外翻足、母外翻术后的籽骨位置之间进行独立样本t检验,母外翻足手术前、后行配对t检验。籽骨位置B:母外翻手术前、后籽骨位置行配对t检验。对母外翻足手术前、后第1跖趾关节的AOFS评分行配对t检验。统计分析软件Spss 130。
2结果
对于籽骨位置A:正常足、母外翻手术前籽肌位置比较P=0732>005;正常足、母外翻手术后籽骨位置比较P=0111>005;手术前、后籽骨位置比较P=0231>005,差异均无统计学意义。这说明无论在正常足,还是在母外翻足,或是手术以后,籽骨到第2跖骨距离的无明显变化。
对于籽骨位置B:母外翻手术前、后籽骨位置由平均58级降到平均3级,P=00<001,差异有统计学意义。母外翻矫形手术以后,籽骨和第1跖骨干的位置关系发生明显变化。
母外翻手术前、后第1跖趾关节评分由平均52分增加到平均945分,P=00<001,差异有统计学意义。手术以后跖趾关节功能得到明显恢复。
3讨论
31籽骨的位置
在足负重正位X线上,测量胫侧籽肌到第2跖骨干的距离,为了消除个体差异影响,取此距离和第2跖骨干长度的比值来评定籽骨位置。正常足、母外翻足、母外翻足术后之间对此位置进行t检验,P值均大于005,表明母外翻及矫形手术以后,籽肌到第2跖骨的距离并没有发生明显变化,与正常足之间差异无统计学意义[1、7]。此位置是籽肌相对于全足的位置,故有学者称之为籽骨的绝对位置[2、3]。另一种评价籽骨位置的方法是在足负重正位X线片上以胫侧籽肌与第1跖骨干中轴线的位置关系来观察籽骨是否脱位,有学者称为籽骨的相对位置[2]。相对位置一般分为7级,正常足籽骨位置不超过3级。母外翻手术后,籽骨与跖骨干的位置关系发生显著变化,籽骨位置基本恢复正常[4]。
两种不同的测量方法,籽骨位置发生的变化却截然不同,其原因在哪里?在第1跖骨头下有两块籽骨,分别位于跖骨头跖侧的籽骨沟内,籽骨嵴的两侧。籽骨嵴和籽骨沟成为限制籽骨横向运动的骨性结构。籽骨与3条内在肌腱(母收肌腱、母短屈肌腱、母展肌腱)及籽骨间韧带、跖籽骨间韧带、趾籽骨间韧带等相连,形成纤维软骨板样结构,活动性很小,构成第1跖骨籽骨系统,这是限制籽骨位置的软组织结构[5、6]。在骨性结构及软组织结构的共同作用下,两块籽骨位置是固定的。母外翻以后,籽骨嵴等逐渐磨平,骨性结构失去作用。此时,和籽骨附着的软组织结构对籽骨位置的稳定起主要作用,维持籽骨相对于全足位置恒定。故无论是正常足还是母外翻足胫侧籽骨到第2跖骨的距离是基本固定不变的。母外翻发生后,母趾外翻,第1跖骨内翻,跖趾关节对线异常,籽骨会反复和籽骨嵴等发生摩擦,籽骨嵴被磨平以后,骨性结构对籽骨横向运动的限制减弱,造成跖籽关节的脱位,籽骨相对于跖骨头向外侧移位。但此时软组织结构却继续维持籽骨位置不变。所以籽骨脱位是一种假象,跖籽关节籽骨脱位确切地应该理解为第1跖骨相对于足的向内侧脱位。手术纠正IMA后,第1跖骨复位,跖籽关节恢复对合关系,表现为籽骨复位。由此可见,以上两种籽骨的位置,由于选择的参照系不同,会有截然不同的变化。跖籽关节对合的前提在于第1跖骨的复位,IMA角的纠正。
32第1跖趾关节功能
足部第1跖趾关节是前足最重要的一个关节。其主要作用虽然不是负重,但在足趾单独负重时,母趾及其他四趾可屈曲而锁住地面,起到支撑身体的作用。在身体重心不稳的情况下,跖趾关节屈曲而抓住地面,帮助维持身体平衡[5]。在行走过程中步态推进期,中跗关节完成锁定使得足部僵硬,跖趾关节周围肌肉收缩使母趾抓地,配合其他关节推动身体前移。母外翻时,第1跖趾关节的不适合首先导致前足外观畸形,进而因母囊炎疼痛影响患者日常行动并影响穿鞋。母趾长期过度外翻时,母收肌腱及跖趾关节外侧关节囊挛缩,母趾活动度及抓地力量减弱,不利于维持身体平衡。母外翻会导致跖趾关节对位异常,长期异常对位造成跖骨头关节面倾斜、第1跖趾关节退行性改变、关节疼痛等一系列病变。母外翻因此导致跖趾关节功能受到限。母 外翻患者手术后恢复跖趾关节、跖籽关节对位[8~9],母趾位置恢复正常,AOFAS评分从术前平均52分增加到术后945分,跖趾关节功能较术前有显著提高。外观得以矫正,疼痛缓解,恢复日常行动。
33跖趾关节功能与籽骨位置的关系
两块籽骨分别包绕在母短屈肌内外侧腱束内,母长屈肌腱在两块籽骨之间通过。母 外翻发生后,第1跖骨内翻旋前,母展肌随之向跖骨跖侧滑动,位于跖趾关节外侧的母收肌力量相对增强,造成关节两侧肌群力量失衡。籽骨与跖骨头位置的分离可以反映屈母肌腱相对于跖骨头向外侧的移位,产生对母趾向外侧的牵引力,加重母外翻的程度。故籽骨的位置不但可以反映屈母肌腱的位置,也可间接反映第1跖趾关节周围软组织力量的平衡情况,反映母外翻畸形的矫正效果。正常位置的籽骨功能很重要,其功能主要为:(1)保护母长屈肌腱。母长屈肌腱在两块籽骨间的空间内通过,减少其受到的跖骨头的压力。(2)保护第1跖骨头,减少跖骨头单位面积的受力。正常位置的籽骨位于第1跖骨头下的籽骨沟内。在母趾屈伸过程中,籽骨在籽骨沟内滑动,使跖骨头在关节活动时摩擦力很小,对跖骨的关节软骨有很好的保护作用。(3)在肌腱屈伸的过程中起到支点作用,增加母短屈肌力矩。在跖趾关节运动中,籽骨充当屈母肌腱的滑车增加关节屈曲力[5]。另外,籽骨位于母短屈肌腱内,可以协调第1跖趾关节两侧肌群,使得内外侧肌群的力量相互平衡,维持母趾在正常位置,防止母趾外翻。故籽骨位置恢复后,可以促使第1跖趾关节发挥其最大的作用。
34关于籽骨复位的相关因素
长期母趾外翻后,母收肌、第1跖趾关节整外侧挛缩,故手术充分松解外侧关节囊后,利于母趾活动度的恢复,无论对于外形还是母趾功能都有益处。母外翻后第1跖骨干旋前内翻,关节囊会随之发生一定旋转,镶嵌其中的籽骨会脱离籽骨沟、籽骨嵴的限制,旋转到跖骨头的外侧,手术矫正IMA到正常角度后,跖骨头向内侧脱位得以纠正,会最大程度的恢复跖籽关节的正常对位。长期母外翻后,跖籽关节因脱位致磨损增加,关节发生退变,产生骨赘,影响籽骨滑动,同时屈母肌腱会发生粘连。手术在纠正跖骨位置后,适宜去除骨赘、松解肌腱,恢复籽骨滑动。
母外翻手术中,恢复IMA是籽骨骨位的前提,同时须松解籽骨周围软组织的粘连,去除影响籽骨活动的骨赘,有利于恢复籽骨的活动度,减少术后粘连,使得跖趾关节功能恢复。
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作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院骨科足踝外科,北京100730