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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2008年第16卷第7期

母外翻籽骨位置变化及与跖趾关节功能关系的相关研究

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】探讨母外翻足手术前、后籽骨位置的变化,及其与跖趾关节功能的关系。[方法]选取80只足(外翻足39只、正常足41只)作为研究对象,参考正常足籽骨位置,对母外翻手术前、后籽骨到第2跖骨的距离、籽骨相对于第1跖骨的位置、第1跖趾关节功能的评分别行t检验。[结果]正常足、母外翻足手术前、后,籽骨......

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【摘要】  探讨母外翻足手术前、后籽骨位置的变化,及其与跖趾关节功能的关系。[方法]选取80只足(外翻足39只、正常足41只)作为研究对象,参考正常足籽骨位置,对母外翻手术前、后籽骨到第2跖骨的距离、籽骨相对于第1跖骨的位置、第1跖趾关节功能的评分别行t检验。[结果]正常足、母外翻足手术前、后,籽骨到第2跖骨干的距离比较P值均大于005,差异无统计学意义;母外翻足手术前后,籽骨相对于第1跖骨的位置变化、第1跖趾关节功能评分比较P值均小于001,差异有统计学意义。[结论]籽骨相对于第1跖骨的位置和跖趾关节评分关系密切,手术前、后发生显著变化,籽骨相对于第2跖骨位置不发生变化。

【关键词】  籽骨位置 跖趾关节功能 正常足 母外翻

    Relation between sesamoid position of hallux and the function of metatarsophalangeal joints∥DONG Yan,Zhang Jian-zhongFoot and Ankle Orthopaedic Surgery,Department of Orthopaedics,Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100730,China

    Abstract[Objective]To discuss the alterations of sesamoid position before and after opertation and its relation to the function of the metatarsophalangeal joints[Methods]Eighty feet(39 hallux valgus feet,41 normal foot) were selectedThe distance from sesamoids to the second metatarsal,the relative position of sesamoid bone to the first metatarsal bone,the function of the first metatarsophalangeal joints were determined and analyzed[Results]The distance from sesamoid to the second metatarsal had no statistical significance in normal feet compared with the hallux valgus feet(P<005);the relations of the sesamoid position and the function of the first metatarsophalangeal joints before and after operation of hallux valgus had statistical significance(P<001)[Conclusion]There is a positive correlation between the position of sesamoids and the function of metatarsophalangeal jointsHowever,the distance from sesamoid to the second metatarsal has no significant change in hallux valgus or normal feet

    Key words:sesamoind position;sesamoid function;normal feet;halluxvalgus

    母外翻是足踝外科常见疾病,主要表现为第1跖骨内翻,母趾外翻,伴随籽骨脱位,合并母囊炎时,母囊红、肿、疼痛,其主要治疗方法是手术矫正。截骨矫形手术以后,伴随第1、2跖骨间夹角(IMA)及母外翻角(HAA)的纠正,籽骨的位置会发生怎样的变化,伴随籽骨的复位,第1跖趾关节的功能会有怎样的变化。本文通过对比母外翻手术前、后籽骨位置的变化,结合第1跖趾关节功能的恢复情况,参考正常足籽骨位置,对籽骨位置与跖趾关节功能做一探讨。

    1资料与方法

    11一般资料

    选取80只足(正常足41只,外翻足39只)作为研究对象。所有足分别拍摄负重正、侧位X线片,母外翻足手术后复查时需要拍摄负重正、侧位X线片。正常足男8足,女33足,左足16足,右足25足;年龄22~74岁,平均年龄394岁。正常足诊断标准为足部外观无畸形,长时间走路无前足疼痛等不适,在足部负重位X线片上,IMA≤9°,HAA≤20°。母外翻足男4足,女35足,左足22足,右17足;年龄22~71岁,平均年龄431岁。母外翻足诊断标准为有趾外偏畸形、母囊红肿等表现,在足部负重位X线片上,IMA≤9°,或HAA≤20°。母外翻足手术后随访时负重位X线片上,IMA≤9°,HAA≤20°。所有母外翻足术前均行美国足踝外科协会跖趾关节评分(AOFAS),随访时间10个月-46个月,平均19个月,随访时行AOFAS评分。

    12测量方法及评分标准

    所有测量均在足负重正位X线片上完成。常规测量IMA、HAA。以胫侧籽骨的位置代表籽骨的位置。测量胫侧籽骨中点到第2跖骨干中轴线的距离(AB)与第2跖骨干长度(CD)之比,此称为籽骨位置A(图1)。根据胫侧籽骨相对于第1跖骨干中轴线的位置关系,将籽骨位置分为7级。此称为籽骨位置B(图2)。

    跖趾关节评分标准采用美国足踝外科协会跖趾关节评分(AOFAS)。

    图1籽骨位置A图2籽骨位置B1级、胫侧籽骨位于第1跖骨中轴线的内侧且不与其接触;2级、胫侧籽骨的外侧缘刚好与第1跖骨的中轴线接触;3级、胫侧籽骨的位置介于2级与4级之间;4级、胫侧籽骨刚好被第1跖骨的中轴线平分;5线、胫侧籽骨的位置介于4级与6级之间;6级、胫侧籽骨的内侧缘刚好与第1跖骨的中轴线接触;7级、胫侧籽肌位于第1跖骨中轴线的外侧且不与其接触

    13统计学方法

    籽肌位置A:对正常足与母外翻足、母外翻术后的籽骨位置之间进行独立样本t检验,母外翻足手术前、后行配对t检验。籽骨位置B:母外翻手术前、后籽骨位置行配对t检验。对母外翻足手术前、后第1跖趾关节的AOFS评分行配对t检验。统计分析软件Spss 130。

    2结果

    对于籽骨位置A:正常足、母外翻手术前籽肌位置比较P=0732>005;正常足、母外翻手术后籽骨位置比较P=0111>005;手术前、后籽骨位置比较P=0231>005,差异均无统计学意义。这说明无论在正常足,还是在母外翻足,或是手术以后,籽骨到第2跖骨距离的无明显变化。

    对于籽骨位置B:母外翻手术前、后籽骨位置由平均58级降到平均3级,P=00<001,差异有统计学意义。母外翻矫形手术以后,籽骨和第1跖骨干的位置关系发生明显变化。

    母外翻手术前、后第1跖趾关节评分由平均52分增加到平均945分,P=00<001,差异有统计学意义。手术以后跖趾关节功能得到明显恢复。

    3讨论

    31籽骨的位置

    在足负重正位X线上,测量胫侧籽肌到第2跖骨干的距离,为了消除个体差异影响,取此距离和第2跖骨干长度的比值来评定籽骨位置。正常足、母外翻足、母外翻足术后之间对此位置进行t检验,P值均大于005,表明母外翻及矫形手术以后,籽肌到第2跖骨的距离并没有发生明显变化,与正常足之间差异无统计学意义[1、7]。此位置是籽肌相对于全足的位置,故有学者称之为籽骨的绝对位置[2、3]。另一种评价籽骨位置的方法是在足负重正位X线片上以胫侧籽肌与第1跖骨干中轴线的位置关系来观察籽骨是否脱位,有学者称为籽骨的相对位置[2]。相对位置一般分为7级,正常足籽骨位置不超过3级。母外翻手术后,籽骨与跖骨干的位置关系发生显著变化,籽骨位置基本恢复正常[4]。

    两种不同的测量方法,籽骨位置发生的变化却截然不同,其原因在哪里?在第1跖骨头下有两块籽骨,分别位于跖骨头跖侧的籽骨沟内,籽骨嵴的两侧。籽骨嵴和籽骨沟成为限制籽骨横向运动的骨性结构。籽骨与3条内在肌腱(母收肌腱、母短屈肌腱、母展肌腱)及籽骨间韧带、跖籽骨间韧带、趾籽骨间韧带等相连,形成纤维软骨板样结构,活动性很小,构成第1跖骨籽骨系统,这是限制籽骨位置的软组织结构[5、6]。在骨性结构及软组织结构的共同作用下,两块籽骨位置是固定的。母外翻以后,籽骨嵴等逐渐磨平,骨性结构失去作用。此时,和籽骨附着的软组织结构对籽骨位置的稳定起主要作用,维持籽骨相对于全足位置恒定。故无论是正常足还是母外翻足胫侧籽骨到第2跖骨的距离是基本固定不变的。母外翻发生后,母趾外翻,第1跖骨内翻,跖趾关节对线异常,籽骨会反复和籽骨嵴等发生摩擦,籽骨嵴被磨平以后,骨性结构对籽骨横向运动的限制减弱,造成跖籽关节的脱位,籽骨相对于跖骨头向外侧移位。但此时软组织结构却继续维持籽骨位置不变。所以籽骨脱位是一种假象,跖籽关节籽骨脱位确切地应该理解为第1跖骨相对于足的向内侧脱位。手术纠正IMA后,第1跖骨复位,跖籽关节恢复对合关系,表现为籽骨复位。由此可见,以上两种籽骨的位置,由于选择的参照系不同,会有截然不同的变化。跖籽关节对合的前提在于第1跖骨的复位,IMA角的纠正。

    32第1跖趾关节功能

    足部第1跖趾关节是前足最重要的一个关节。其主要作用虽然不是负重,但在足趾单独负重时,母趾及其他四趾可屈曲而锁住地面,起到支撑身体的作用。在身体重心不稳的情况下,跖趾关节屈曲而抓住地面,帮助维持身体平衡[5]。在行走过程中步态推进期,中跗关节完成锁定使得足部僵硬,跖趾关节周围肌肉收缩使母趾抓地,配合其他关节推动身体前移。母外翻时,第1跖趾关节的不适合首先导致前足外观畸形,进而因母囊炎疼痛影响患者日常行动并影响穿鞋。母趾长期过度外翻时,母收肌腱及跖趾关节外侧关节囊挛缩,母趾活动度及抓地力量减弱,不利于维持身体平衡。母外翻会导致跖趾关节对位异常,长期异常对位造成跖骨头关节面倾斜、第1跖趾关节退行性改变、关节疼痛等一系列病变。母外翻因此导致跖趾关节功能受到限。母 外翻患者手术后恢复跖趾关节、跖籽关节对位[8~9],母趾位置恢复正常,AOFAS评分从术前平均52分增加到术后945分,跖趾关节功能较术前有显著提高。外观得以矫正,疼痛缓解,恢复日常行动。

    33跖趾关节功能与籽骨位置的关系

    两块籽骨分别包绕在母短屈肌内外侧腱束内,母长屈肌腱在两块籽骨之间通过。母 外翻发生后,第1跖骨内翻旋前,母展肌随之向跖骨跖侧滑动,位于跖趾关节外侧的母收肌力量相对增强,造成关节两侧肌群力量失衡。籽骨与跖骨头位置的分离可以反映屈母肌腱相对于跖骨头向外侧的移位,产生对母趾向外侧的牵引力,加重母外翻的程度。故籽骨的位置不但可以反映屈母肌腱的位置,也可间接反映第1跖趾关节周围软组织力量的平衡情况,反映母外翻畸形的矫正效果。正常位置的籽骨功能很重要,其功能主要为:(1)保护母长屈肌腱。母长屈肌腱在两块籽骨间的空间内通过,减少其受到的跖骨头的压力。(2)保护第1跖骨头,减少跖骨头单位面积的受力。正常位置的籽骨位于第1跖骨头下的籽骨沟内。在母趾屈伸过程中,籽骨在籽骨沟内滑动,使跖骨头在关节活动时摩擦力很小,对跖骨的关节软骨有很好的保护作用。(3)在肌腱屈伸的过程中起到支点作用,增加母短屈肌力矩。在跖趾关节运动中,籽骨充当屈母肌腱的滑车增加关节屈曲力[5]。另外,籽骨位于母短屈肌腱内,可以协调第1跖趾关节两侧肌群,使得内外侧肌群的力量相互平衡,维持母趾在正常位置,防止母趾外翻。故籽骨位置恢复后,可以促使第1跖趾关节发挥其最大的作用。

    34关于籽骨复位的相关因素

    长期母趾外翻后,母收肌、第1跖趾关节整外侧挛缩,故手术充分松解外侧关节囊后,利于母趾活动度的恢复,无论对于外形还是母趾功能都有益处。母外翻后第1跖骨干旋前内翻,关节囊会随之发生一定旋转,镶嵌其中的籽骨会脱离籽骨沟、籽骨嵴的限制,旋转到跖骨头的外侧,手术矫正IMA到正常角度后,跖骨头向内侧脱位得以纠正,会最大程度的恢复跖籽关节的正常对位。长期母外翻后,跖籽关节因脱位致磨损增加,关节发生退变,产生骨赘,影响籽骨滑动,同时屈母肌腱会发生粘连。手术在纠正跖骨位置后,适宜去除骨赘、松解肌腱,恢复籽骨滑动。

    母外翻手术中,恢复IMA是籽骨骨位的前提,同时须松解籽骨周围软组织的粘连,去除影响籽骨活动的骨赘,有利于恢复籽骨的活动度,减少术后粘连,使得跖趾关节功能恢复。

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作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院骨科足踝外科,北京100730

作者: 董岩
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