自体骨软骨移植治疗踝部骨折

【摘要】  ［目的］探讨自体骨软骨移植术治疗踝部骨折伴随的距骨骨软骨骨折的临床效果。［方法］18例单侧踝部骨折伴随的Ⅲ、Ⅳ型距骨骨软骨骨折，男10例，女8例，年龄18～49岁，平均33.5岁。骨折区清创后钻孔，自同侧膝关节非负重区钻取骨软骨柱，采取打压 固定技术将骨软骨柱植入受区的孔中。观察研究患者踝关节的功能、X线以及MRI表现。［结果］随访平均28(17～40)个月。7例行多柱移植，11例行单柱移植。根据Baird和Jackson 踝关节评分系统进行功能评分平均96.3±3.5分，优14例， 良3例，可1例，优良率为94.4％；1例患者X线片示踝关节发生创伤性关节炎，发生率为5.6％(1／18)，MRI显示发生距骨剥脱性骨软骨炎，占5.6%(1／18)。膝关节无长期供区并发症。［结论］骨软骨移植治疗踝部骨折伴随的Ⅲ、Ⅳ型距骨骨软骨骨折是一种有效的手术方法。

【关键词】  踝关节损伤； 自体； 骨软骨移植； 急性； 距骨； 骨折

    Treatment of acute osteochondral fractures of the talus using autologous osteochondral transplantation∥LIU Wanjun, WANG Hai, LIU Yonghou,et al.Department of Orthopaedic Trauma,Yantaishan Hospital,Shangdong 264001,China

    Abstract：［Objective］To study the clinical results of treatment of local osteochondral fracture lesions on the talus dome associated with ankle fracture using autologous osteochondral transplantation.［Method］There were 18 patients with osteochondral fracture defects of the talus dome associated with ankle fracture, male 10, female 8, with the average age 33.5 years (18～49 years). Transplantation procedure was osteochondral cylinders from non-weight bearing surface of the ipsilateral knee and implant the donor graft into the recipient holes of talus cartilaginous defects with press- fit technique. The outcomes were assessed on the basis of ankle functional rating score, radiographic findings and MRI findings.［Result］The patients were followed up for 17 to 40 months (mean, 28 months). The ankle functional rating score was measured by the Baird and Jackson functional rating score system. The averaged scores was 96.3±3.5,excellent in 14 cases, good in 3 cases and fair in 1 case. The rate of being excellent and good was 94.4%.The rate of posttraumatic arthritis was 5.6% (1/18) and osteochondritis dissecans was 5.6% (1/18).［Conclusion］Autogenous osteochondral transplantation using ipsilateral knee osteochondral grafts is an effective surgical procedure on treating acute local osteochondral fracture lesions of the talus associated with ankle fracture.

    Key words：ankle joint injury;  autologous;  osteochondral transplantation;  acute;  talus;  fracture

   Takao等报告腓骨远端Weber B型骨折合并距骨穹窿部骨软骨骨折比例达73.2％，而Ⅲ、Ⅳ型距骨骨软骨骨折75％引起继发性踝关节炎［1］，作者采用自体骨软骨移植治疗踝部骨折伴随的距骨骨软骨骨折，临床效果良好，报告如下：

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    自2003年5月起，本院采用自体骨软骨移植治疗单侧踝部骨折伴随的Ⅲ、Ⅳ型距骨骨软骨折患者18例(图1）男10例，女8例，年龄为18～49岁，平均33.5岁。排除有创伤性关节炎、骨折以及风湿性＼类风湿性关节炎病史患者。患者均在伤后6 h内手术，踝部骨折均解剖复位，修复损伤韧带。

    1.2  手术方法

    踝部骨折术中，直视距骨骨折区(图2），清除骨软骨碎片后，利用骨软骨自体移植系统的专用器械(osteochondral autograft transfer system，OATS)(图3)，根据骨折区的大小选用相应直径(9 、8、7、6、4 mm)空心钻，  在导向器的引导下垂直钻孔，深度为5.0 mm    在同侧髌股关节水平外侧，纵行切口约1 cm(图4)，显露股骨外侧髁边缘，于其上方非负重面，用骨软骨取出器垂直软骨面，钻取与受区孔数量、大小以及长度相等的骨软骨柱(图5)。用推进器将骨软骨柱直接植入受区的孔中，并使移植物的表面与受区关节面融合为同一弧面(图6、7)。最后进行踝部骨折内固定术和／或韧带修补术，并严密缝合关节囊。供区骨孔用骨蜡封闭止血，膝关节加压包扎。

    1.3  术后处理

    术后踝关节石膏固定3周，指导患者行膝关节和足趾关节主动功能训练；术后3～6周非负重行走，3个月后逐渐过渡到正常行走。常规拍摄踝关节的正、侧、斜位及踝穴位X线片。术后6个月取出内固定物。末次随访行踝关节MRI检查。

    1.4  术后临床效果评估

    根据Baird和Jackson踝关节评分系统［2]引进行功能评分，最高评分100分，优：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。X线检查观察骨折愈合情况以及有无创伤性踝关节炎表现，MRI检查观察骨软骨柱与周围组织结合情况，以及有无距骨剥脱性骨软骨炎表现。

    1.5  典型病例

    患者，男，35岁，因扭伤右踝关节，致右踝部骨折伴距骨骨软骨骨折(图8)，行骨软骨柱移植术，术后6个月MRI示骨软骨柱与周围正常组织紧密融合(图9)，踝关节功能平分为97.1分。图1a、1b  外踝Ⅳ型骨折术前、术后X线片  图2a  术中直视骨折，清除骨软骨碎片后缺损  图2b  骨折块大小  图2c  骨折块厚度  图3  骨软骨自体移植专用器械  图4a  钻孔，直径为7 mm，深度为5 mm  图4b  增钻2个直径为4 mm的骨孔  图5  髋股关节水平外侧切口，取骨软骨柱  图6  骨软骨柱，直径4 mm，深度为5 mm  图7  骨软骨柱直接植入受区  图8  右踝部骨折伴距骨骨软骨骨折CT三维重建片

    图9  骨软骨柱与周围组织紧密融合MRI片  图10  创伤性关节炎X线片  图11  剥脱性骨软骨炎MRI片2  结  果

    随访平均28个月(17～40个月)，膝关节供区无长期并发症。12例骨折位于距骨穹隆内侧，6例位于外侧，7例行多柱镶嵌移植，11例行单柱移植，骨软骨柱长5 mm，直径4、7、9 mm；骨折缺损面积平均为0.30 cm±0.02 cm(0.19 cm～0.68 cm)，折块厚度平均1.8 cm±0.3 mm(1.2 cm～3.3 mm)。

    踝关节功能评分平均96.3±3.2分，优14例，  良3例，可1例，优良率为94.4％。1例患者X线显示踝关节发生创伤性关节炎(图10)，发生率为5.6％(1／18)，MRI显示发生距骨剥脱性骨软骨炎(图11)；占5.6％(1／18)，其余修复的关节面平滑，骨软骨柱与周围正常组织紧密融合，无台阶，未出现骨软骨柱松动、塌陷、脱落、吸收及坏死等。

    3  讨  论

    距骨骨软骨骨折即距骨穹窿部的骨折，为关节内骨折，14％合并踝部骨折［3］。骨软骨发生骨折后，其自我修复能力有限，晚期易形成创伤性关节炎、距骨剥脱性骨软骨炎等慢性病损。

    1959年，Berndt等根据距骨骨软骨骨折的X线表现，将其分为4型，Gautier［4］等主张对Ⅰ、Ⅱ型骨折应保守治疗，Ⅳ期应手术治疗。Ⅲ期的治疗尚存在争议，Canale等认为Ⅲ型外侧骨折应立即手术，而内侧骨折经6个月的固定，约2／3可愈合。Tol等对201例距骨骨软骨骨折患者进行回顾性研究，结果表明Ⅲ型内侧骨折非手术治疗的成功率仅为45％。因此，本研究将Ⅲ、IV型距骨骨折纳入研究范围。

    自体骨软骨镶嵌移植成形术(Mosaicplasty)是近年来新兴的治疗骨软骨缺损的手术方法，即将非负重区取下的小块圆柱状移植物序贯排列成镶嵌状，用于治疗骨软骨缺损以达到缺损区关节面平整。Hangody等报告镶嵌移植成形术修复膝关节软骨缺损，优良率达92％。随着此技术的日益成熟，应用领域已从膝关节扩展到踝关节。自体骨软骨移植修复慢性距骨骨软骨缺损文献已有报告［5］，但治疗踝部骨折合并的距骨骨软骨骨折国内外仍未见报道。本研究即应用自体骨软骨镶嵌移植成形技术，自同侧膝关节非负重区钻取骨软骨柱，治疗Ⅲ、Ⅳ型距骨骨软骨骨折。

    本组患者距骨穹窿部骨折缺损面积较小，平均为0.3 cm±0.02 cm，不超过1 cm2；深度为全层软骨或骨软骨缺损，不超过5 mm；12例骨折位于距骨穹隆内侧，6例位于外侧；7例行多柱镶嵌移植，11例行单柱移植，柱长5 mm，直径4、7或9 mm。术中尽量采用单柱移植，组织学证实移植柱之为纤维软骨填充，移植柱越多，修复软骨面中纤维软骨的比例就越大，越影响关节面的质量。

    骨软骨移植技术要点之一是垂直软骨面钻取移植柱，并力争表面曲率和软骨厚度与受区一致，但这对于曲率及软骨厚度不一的关节面有时很难做到，因此可能导致部分软骨面平整程度欠佳，突出的骨软骨柱可导致局部应力集中，磨损对侧关节面及移植的软骨面。

    Ⅲ、Ⅳ型距骨骨软骨骨折75％引起慢性踝关节疼痛，本组患者踝关节功能评分平均96.3±3.2分，优良率为94.4％。自体骨软骨移植的优点是可同时提供软骨细胞和细胞外基质，这对于软骨组织发挥正常的生物学功能非常重要，并且其可一期同时重建坚强支撑的软骨下骨。骨柱基底部的结合遵循骨愈合原则，骨软骨柱软骨之间的整合是通过来自于软骨下骨床的纤维软骨来实现的。组织学检查证实骨软骨柱存活物是透明软骨。

    在骨愈合与修复组织长入之前的任何不稳定因素都会影响表面的平整及远期效果，同时还会影响血管的长入，妨碍骨愈合进程，在术后1周内移植物的抗拔出力以及嵌入强度下降明显，因此在这段时间内的康复过程不宜过于剧烈，本组患者术后石膏固定3周。本组患者1例发生骨软骨柱吸收及周围距骨坏死，踝关节创伤性关节炎，与早期技术不熟练有关，另外关节的稳定性也是重要因素。

    总之，自体骨软骨移植治疗踝关节骨折伴随的Ⅲ、Ⅳ型距骨软骨骨折，是一种有效的方法，可以防止踝关节慢性病损的发生。

【参考文献】
  ［1］ Takao M，Uchio Y，Naito K，et al.Diagnosis and treatment of combinedintra-articular disorders in acute distal fibular fractures［J］．J Trauma，2004，57：1303-130．

［2］ 刘云鹏，刘沂，刘万军，等 编著．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］．清华大学出版社．2002,237-238．

［3］ 李荣文，王建新，苏涛，等．距骨外侧突骨折的诊断与治疗［J］．中国矫形外科杂志，2004，2(12)：200-202．

［4］ Gautier E，Kolker D，Jakob RP．Treatment of cartilage defects of the talus by autologous osteochondral grafts［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2002，84：237-244．

［5］ 赵振拴，陈百成，高石军，等．自体骨软骨移植修复距骨软骨或骨软骨缺损［J］．中华骨科杂志，2006，8：517-520．

作者单位：(1.山东省烟台市烟台山医院，264001；2.南京医科大学附属南方医院，广州 510370)