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【摘要】 回顾分析Weil 截骨治疗母外翻转移性跖痛的疗效。 ［方法］自2004年至2005年联合应用第1跖骨基截骨及Weil 截骨治疗伴有外侧跖骨头转移性跖痛的中重度母外翻17例25足。患足手术前后常规拍摄足正侧位片，测量母外翻角（HVA），I~II 跖骨间角(IMA)，使用美国足踝外科协会母趾-跖趾-趾间关节评分系统（AOFAS）评分评估临床疗效。手术方法根据患者术前症状选择第1跖骨基底截骨联合外侧跖骨头Weil 截骨。［结果］患者母外翻角(HVA)术前为32°±57°，术后为128°±35°；I~II 跖骨间角(IMA)术前为232°±37°，术后为105°±07°；AOFAS评分术前456±69分，术后869±46分；Weil截骨术后的跖骨短缩3~8 mm,平均45 mm；术后18足跖痛症状完全缓解，7例好转，所有患者日常生活正常，无需进一步治疗。［结论］母外翻术前应综合分析足部的生物力学变化，对伴有外侧转移性跖痛的严重母外翻患者，联合使用第1跖骨基截骨和外侧跖骨头Weil截骨可获得良好疗效。
【关键词】 母外翻 跖痛 Weil截骨
Weil osteotomy for refer metatarsalgia in hallux valgus ∥XUE Jian-feng , SHI Zhong-min , DONG Yang , et al Department of Orthopaedics , Shanghai 6th People’s Hospital, Shanghai, 200233,China
Abstract ［Objective］To evaluate the clinical result of Weil osteotomy for refer metatarsalgia in hallux valgus ［Method］Between 2004 and 2005, 25 feet of 17 patients with hallux valgus were treated by osteotomy at the base of the first metatarsal and Weil osteotomy of the lesser metatarsal with metatarsalgia Weight-bearing anterior-posterior and lateral X ray were taken before the surgery and 6 weeks after surgery on follow up The hallux valgus angle , the intermetatarsal angle between 1st and 2nd metatarsal, and length of the second metatarsal were measured on the X-ray film AOFAS system was used to judge the clinical result of the surgery ［Result］The hallux valgus before surgery angle was 32°±57°,after surgery it was 128°±35°; the intermetatarsal angle between lst and 2nd metatarsal before surgery was 242°±37°，after surgery it was 105°±07°； AOFAS score was 456±69 before surgery , and 869±46 after surgery ; significant difference was found between the result The metatarsal after Weil osteotomy was shorten by 3~8 mm, mean 45 mm After surgery 18 feet had pain free, and 7 feet had a signigicant pain relief All the patient could return to normal life without other treatment ［Conclusion ］ The biomechanical changes in the foot with hallux valgus should be analyzed before surgery Combined use of base osteotomy at the first metatarsal and Weil osteotomy at lesser metatarsal can get satisfactory clinical result in patients with sever hallux valgus and transferred refer metatarsalgia
Key words：hallux valgus;metatarsalgia;Weil osteotomy
母外翻是一种复杂的三维畸形，其基本病理解剖包括母趾外翻，第1跖骨内翻旋前，在晚期患者常伴有外侧跖列的临床症状，如第2趾锤状趾，骑跨及跖趾关节脱位，外侧跖骨头疼痛以及外侧跖骨头下疼痛性胼胝体形成。在治疗上应在术前全面评估患足的病理解剖，制定合理的手术方法。2004年1月至2005年12月间，本科采用第1跖骨基截骨联合Weil截骨治疗严重母外翻患者20例，其中17 例获得随访。本文对该部分患者回顾分析。
1资料和方法
11一般资料
本组患者共17例25足，其中男5例7足；女12例18足；年龄31~68岁，平均512岁。患者术前主述母指内侧及前足底疼痛，保守治疗无效。查体可发现第1跖骨头内侧母囊炎，第2跖骨头下疼痛性胼胝体形成，3例患者伴有第3跖骨头下疼痛性胼胝体形成，5例患者伴第2趾仰趾畸形和第2跖趾关节脱位。患足术前均摄负重正侧位X 线片，测量母外翻角（HVA）, I~II 跖骨间角(IMA)。
12手术方法
患者仰卧位，采用硬膜外阻滞麻醉，患肢使用气囊止血带（70 kPa）。取第1跖骨头内侧切口长约3~4 cm, 注意保护第1跖骨头背侧的腓浅神经内侧皮支，“L”形切开第1跖趾关节内侧关节囊，切除母囊炎滑囊及第1跖骨头内侧增生骨赘；另取第1趾蹼背侧约3 cm纵行切口，分离切断母收肌，松解第1跖趾关节腓侧关节囊，将足内侧切口向近侧延长暴露第1跖骨基底部，于第1跖骨基底部行新月形截骨。将第1跖骨远端旋后、外展并下压后使用通用公司Bold螺钉固定截骨部位，重叠紧缩缝合第1跖趾关节内侧关节囊。经第1趾蹼背侧切口显露第2跖骨头颈部，切开关节囊，松解跖趾关节侧副韧带，跖屈足趾部分脱位跖趾关节显露跖骨头，从第2跖骨头关节面背侧缘开始由远端向近端斜行截骨，保持截骨平面平行于足跖面，可根据患者实际情况决定截骨厚度，根据术前测量将第2跖骨头沿截骨面向近端滑移，用20 mm可折断螺钉（通用）由近端向远端斜行固定跖骨头，第2跖骨头背侧突出的跖骨颈骨质予去除平滑。对存在第3跖骨头下疼痛性胼胝体的患者使用同样的方法行第3跖骨头Weil截骨。
13术后处理
术后1、2趾间用纱布做一足趾占位器分开第1、2足趾并保持母趾轻度内翻位（约5°），短腿石膏托固定患肢。术后两周拆线。术后六周门诊复诊摄足正侧位X线片，若X线片证实截骨处骨折愈合则拆除石膏托。嘱患者逐步下地负重行走。
14评分标准
采用美国足踝外科协会母趾-跖趾-趾间关节评分系统（AOFAS）评估临床疗效。
15统计学分析
采用t 检验对手术前、后各相关解剖角度的变化及手术客观评分进行统计学分析, P< 005 为差异有统计学意义。
2结果
本组患者随访时间17个月~41个月，平均27个月； 随访时摄足负重正侧位片，并测量母外翻角（HVA），I~II 跖骨间角(IMA)，行AOFAS评分。患者术前母外翻角32°±57°，术后128°±35°（P<005）；I~II 跖骨间角(IMA)术前232°±37°，术后105°±07°（P<005）。FOFAS评分术前456±69分,术后869±46分（P<005）。Weil截骨术后的跖骨短缩3~8 mm,平均45 mm；术后18足跖痛症状完全缓解，7足好转；5例患者术前存在第2跖趾关节脱位，术后获得复位。行Weil截骨的跖趾关节术后伸屈活动度有所下降，但所有患者日常生活正常，无需进一步治疗。有一例患者出现跖骨头缺血性坏死但无症状。典型病例（见图1、2）。图1女性，52岁，右母趾外翻伴2、3跖骨头下方疼痛性胼胝体形成，术前母外翻角（HVA）50°，I~II 跖骨间角(IMA)15°图2同一患者术后6周复诊时，母囊炎及跖痛症状消除，足底胼胝体亦有所缓解，术后母外翻角（HVA）12°，I~II 跖骨间角(IMA)75°3讨论
31母外翻患者前足底转移性跖痛的病理分析
母外翻是一种复杂的三维畸形，其基本病理改变包括母趾外翻，第1跖骨内收、旋前和第1跖列背侧方向不稳定，近期研究表明母外翻足的足横弓和足纵弓均存在着不同程度的塌陷。［1、2］正常足第1到第5跖骨头下压力比为1∶076∶ 044∶029∶021，而在母外翻患者中第1到第5跖骨头的压力比为1∶120∶074∶040∶ 029 ，母外翻患者由于第1跖列的不稳定导致负重功能减弱，外侧跖骨头所承受的压力负荷明显增加，第2跖骨因活动度小而将承受更大的应力， 如果第2跖骨长于第1跖骨，这种应力改变将更明显［3~5］。生物力学研究表明转移性跖痛及胼胝体的发生和足底压力的变化关系密切，两者呈正相关性。在母外翻伴有跖痛患者中前足外侧的压力显著高于无跖痛患者［6、7］。跖趾关节的稳定性依赖于足底跖筋膜系统和伸屈肌腱之间的平衡，在母外翻患者由于前足负荷外移，外侧跖骨头过度负重，使得外侧跖骨头下方的跖筋膜拉伸甚至发生撕裂，跖板随近节趾骨向远端背侧移位，而伸肌腱和背侧关节囊挛缩，造成跖趾关节向背侧脱位或半脱位，脱位的足趾对跖骨头又有下压作用，加重了跖痛的发生。目前治疗母外翻的基本手术包括软组织手术和骨性手术两大类，后者主要为第1跖骨截骨术，而第1跖骨截骨术后通常会造成第1跖骨不同程度的短缩，其中尤以第1跖骨基底部外侧闭合楔形截骨为甚［8、9］； 第1跖骨短缩会减少第1跖列的负重，促使前足底负荷外移，触发或加重外侧跖骨头转移性跖痛的发生。研究表明转移性跖痛和第1跖骨术后短缩程度呈正相关性［10，11］。因此母外翻患者前足转移性跖痛是第1跖列负重功能减退，外侧跖骨头过度负重的结果。
32转移性跖痛的治疗
转移性跖痛是母外翻晚期患者的常见并发症，亦有可能发生在不合理的母外翻治疗术后。对母外翻的治疗以前着重于母趾外翻和第1跖骨内翻的矫正，而对转移性跖痛的注意和治疗国内文献较少报道。近年来随着足部解剖及生物力学研究的深入，母外翻的三维畸形如足弓的塌陷等问题逐渐为越来越多的医生所认识，在母外翻的治疗中应注意恢复足底的正常生物力学，重建足弓，改善足底的应力分布［12］。然而常用的第1跖骨基截骨术若应用不当有可能使第1跖骨短缩抬高，术后生物力学分析发现在部分患者术后出现第2跖骨头下应力增加，出现新的转移性跖痛或原有症状加重而需要再次手术［13、14］。因此在行第一跖骨基截骨时应注意将第1跖骨远端外展旋后下压，尤其注意尽量保留第1跖骨长度和避免第1跖骨的抬高。另外在部分中重度母外翻患者中，转移性跖痛症状严重，这类患者常伴有跖趾关节的脱位或第2跖骨相对较长，因此有必要对这类患者采取积极的措施干预以提高手术的疗效。最近的一项研究表明，在母外翻的治疗中76%的美国足外科医生会在第1跖骨截骨的基础上联合其他手术方法来缓解外侧跖骨头症状［15］。有多种手术方法可以用来治疗母外翻转移性跖痛，包括第1跖骨延长术，外侧跖骨基底截骨术，跖骨头切除跖趾关节成形术，各有其优缺点 ［16、17］。
33Weil截骨的优点及技术要点
治疗外侧跖骨头转移性跖痛，以前常用方法是跖骨头切除跖趾关节成行术，该手术对跖痛症状疗效确切，但是由于切除了跖骨头破坏了跖趾关节，会造成跖趾关节的不稳定以及跖趾关节无力，在部分患者还会出现跖趾关节纤维化。［18］Weil截骨为跖骨颈部截骨术，在实行母外翻矫形术时可通过第1趾蹼切口同时完成母收肌松解、外侧关节囊松解和Weil截骨术，保留了跖趾关节，对患者的损伤小，手术简便易掌握，并且截骨位于干骺端松质骨区域容易达到愈合。通过控制截骨的厚度和跖骨头的近侧方向的滑移可有效的达到短缩抬高跖骨头的目的［19］，并且术中可以结合伸趾肌腱延长术和关节囊松解术来复位脱位的跖趾关节。术后跖骨头下方的应力明显减小，疗效确切［20、22］。 在应用这项技术时应注意：（1）保持截骨平面和足底平行，否则有可能造成跖骨头的跖侧移位，影响术后疗效；（2）跖骨的短缩应根据患者术前的症状以及和相邻跖骨的相对长度关系来决定，原则上应注意跖骨头的排列曲线即第1跖骨和第2跖骨等长或第2跖骨稍长（<2 mm）,第2~5跖骨长度依次递减；（3）可以根据实际情况使用厚锯片行截骨来达到抬高跖骨头的目的；（4）注意避免螺钉太长向下穿透跖骨头引起术后医源性跖痛；（5）固定跖骨头的螺钉进针点应避免过于靠近远端而影响关节活动，术中尽量保护跖骨头关节面和周围软组织，术后早期活动跖趾关节，以避免术后跖趾关节僵硬。
Weil截骨手术操作简单，可有效的调节跖骨的长度和跖骨头的高度，治疗母外翻转移性跖痛疗效确切。
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作者单位：上海市第六人民医院骨科200233