脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展

【关键词】  脊膜损伤

    硬脊膜损伤是脊柱手术常见的并发症之一。如果处理不当往往导致脑脊液漏，进而形成硬脊膜假性囊肿，引起神经根损伤，严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血。一直以来，脊柱手术脑脊液漏的治疗都是一个复杂而棘手的问题。本文现就脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治进展进行综述。

    1  硬脊膜损伤及脑脊液漏的原因分析

    脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症，硬脊膜损伤是其发生的直接原因。文献报道脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率约为0.6％～17.4％，术后脑脊液漏的发生率约为2.31％～9.37％。

    1.1  硬脊膜损伤及脑脊液漏发生的常见原因

    1.1.1  原发性硬脊膜损伤  脊柱爆裂性骨折时碎骨块凸向椎管内，尖锐的骨片可刺破硬脊膜造成脑脊液漏，而脊柱脱位亦可导致硬脊膜破裂。脊柱骨折和脱位引起的硬脊膜损伤为原发性硬脊膜损伤。硬脊膜裂口多位于脊髓腹侧或侧方，且这类硬脊膜裂口多不规则。

    1.1.2  医源性损伤  (1)硬脊膜与周围组织有粘连或黄韧带骨化时，术中咬除椎板及松解粘连易损伤硬脊膜，此类硬脊膜裂口多为纵形，偶有因松解粘连而发生较大范围缺损的；(2)对于一些“开窗”术或半椎板切除术，手术视野局限，部分病例由于椎管内静脉曲张，血管壁脆弱，在拨开血管显露椎间盘时出血不止，造成视野不清，在松解粘连或摘除椎间盘时损伤了硬脊膜；(3)脊柱肿瘤手术时硬膜与肿瘤组织有粘连或肿瘤组织侵及硬膜，术中可能会伤及硬脊膜，而造成硬脊膜大片缺损，特别是脊柱恶性肿瘤或巨大肿瘤术后并发脑脊液漏是比较常见的并发症［１］；(4)脊髓内疾病需行硬膜下探查或硬脊膜部分切除的；(5)手术者由于经验不足或手术操作不熟练或动作粗暴或对术中困难估计不足等手术操作不当均可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏。

    1.1.3  术后因素  术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起或站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破并撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。

    1.2  硬脊膜损伤及脑脊液漏的常见部位

    1.2.1前方破裂  前方破裂并不多见，即硬脊膜的前侧受损、破裂。一旦发生，闭合困难。因为椎管前方是后纵韧带和骨质，无软组织包裹而封堵硬脊膜破口，手术中修补也非常困难。该种类型主要发生在椎体爆裂性骨折，因此多为原发型。

    1.2.2  神经根腋下破裂  此型破裂易被忽视，处于神经根腋下。由于硬膜腔内压力的存在，易造成活瓣式破口而形成脑脊液漏，尤其破口小者，脑脊液流出较易，回流时则由于小的硬脊膜损伤形成了活瓣而阻止其回流，从而可形成持续的脑脊液漏。相反破口大者脑脊液流入流出均容易，可能易闭合，不会造成活瓣式破口，由此可见，脑脊液漏的发生率与破口大小并不成正比，因此以破口大小分类，对指导临床治疗意义不大。

    1.2.3  后方破裂  此型发生率最高，多成筛状，大小不一，但易于修补。即使发生脑脊液漏也易于处理，因为椎板后方有大量的肌肉和软组织，粘连和封堵多数比较容易。

    1.2.4  神经根破裂  这种破裂是在扩大侧隐窝和神经根管时损伤的，较少见，但易于遗漏。

    2  硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊断和并发症

    2.1  当硬脊膜有破裂时，硬脊膜裂口因为脑脊液的压力作用而“张口”，脑脊液通过此处流至皮下或附近软组织即为脑脊液漏。根据术中有硬脊膜损伤史、临床表现及影像学检查，脑脊液漏一般不难诊断。具备以下6个条件之一即可诊断脑脊液漏［2］：(1)脊柱手术后出现头痛、头晕、呕吐，且与姿式有关，通常腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出；(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出；(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体；(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体；(6)脊髓造影可明确诊断。

    2.2  脊柱手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症，主要有如下几种：(1)感染，硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通，是潜在的感染途径，有造成椎管和颅内感染的危险。脑脊液积存在伤口内形成良好的细菌培养基，可出现深部感染症，主要表现为椎管内感染和颅内感染，McClelland等报告脊柱手术后颅内感染率为0.4%［3］；(2)低颅内压症状，体位性头痛、头晕、呕吐是其主要的表现；(3)神经症状，脑脊液积存在伤口内可压迫局部的神经出现相应的神经症状，如肢体麻木、疼痛等；(4)硬脊膜假性囊肿，硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力的长期压迫，可形成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂；(5)颅内出血，脊柱手术后脑脊液漏可导致颅内出血［4］。

    3  硬脊膜损伤的修补

    硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜创伤是预防脑脊液漏发生的关键。术中一旦发现硬脊膜损伤，应积极修补，  以免发生脑脊液漏。尽管大多数硬脊膜损伤可以自行愈合，但硬脊膜大块缺损，局部缺少软组织覆盖及脑脊液压力过高等均可导致硬脊膜损伤不愈合，导致假性硬脊膜膨出及脑脊液瘘形成［5］。目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被脊柱外科医生普遍接受的标准手术程序［6］。无论哪一种修补方法均需达到严密的防水性，能足够耐受脑脊液的压力且能尽量的减少炎症、粘连及感染。同时因为硬脊膜损伤的发生率不是很高，多数脊柱外科医生对硬脊膜修补技术不熟悉，而缺少手术经验是硬脊膜损伤和脑脊液漏的主要原因之一［７］。因此硬脊膜修补方法也应当是一个相对简单而方便的操作过程。现将常用的各种修补方法总结如下。

    3.1  直接缝合修补法

    在脊柱手术中损伤硬脊膜，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法。修补硬脊膜时用5-0～7-0的丝线直接行破口缝合，针距不要超过3 mm，边距1 mm，即能闭合硬膜破口，特别需注意上下端的缝合处理，有时因不愿扩大椎板切口而致上或下端缝合不严，术后可出现脑脊液漏［８］。如骨窗较小，缝合不方便，宜扩大窗口缝合硬脊膜创口，该修补方法对后方破裂型特别适宜，对大部分侧方破裂如神经根腋部损伤也能达到修复。虽然直接缝合修补法防水性较差，脑脊液可从缝合的针眼渗出，但通过术后充分引流大都能愈合。

    3.2  自体组织修补法

    当硬脊膜损伤较大或伴硬脊膜缺损时，单纯的缝合修补难以达到修补目的。但想获得一种理想的修补材料相当困难，曾有学者从尸体身上移植硬脊膜来修补硬脊膜缺损，因有感染病毒的风险，基本已经被弃用。目前较多的脊柱外科医生已经采用自体组织来修补硬脊膜并取得了良好的效果［9、10］。自体修补组织主要是指脂肪、肌肉和筋膜，具有可避免异物反应的优点［９］，但难以达到严密的防水性及术后易形成瘢痕组织。当硬脊膜缺损较大时不一定能提供足够的修补材料［６］。Black报道［９］使用皮下脂肪组织修补硬脊膜是一种快速而高效的方法，具体是用皮下脂肪组织覆盖撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞进外侧隐窝，然后缝合贴紧硬脊膜，再在脂肪组织表面喷洒纤维蛋白胶。Tachibana等报道移植自体筋膜修补硬脊膜亦取得了很好的效果。

    3.3  人工合成材料修补法

    随着生物医学工程技术的发展，越来越多的人工材料应用于硬脊膜损伤的修补，它们具有很好的防水性且能耐受脑脊液的压力。纤维蛋白胶(fibringlue)是普遍应用于硬脊膜修补的人工材料。Hadly等报道纤维蛋白胶能在术中提供一个固态的环境，具有很好的防水性且能耐受脑脊液压力。Weakland等在术中行Valsalva试验检测发现纤维蛋白胶能耐受40 mmHg的压力。聚乙醇酸(PGA  polyglycolicacid)是应用于硬脊膜修补的常用材料，属于生物合成的可吸收材料，具有可塑性，可根据硬膜缺损的形状及范围塑形，因此取材不受限制，同时具有很好的防水性，当硬脊膜损伤愈合后可被吸收而减少感染，但聚乙醇酸易与蛛网膜间形成粘连。为克服与蛛网膜粘连的问题，Yoichi［6］及Terasaka等［11］利用聚乙醇酸与纤维蛋白胶能兼容的特点，联合应用二者来修补硬脊膜，均取得了很好的效果。目前还有聚四氟乙烯(PTFE polytetrafluol；oethvlene)、胶原基质(Collagenmatrix)等人工合成材料应用于硬脊膜损伤的修补，据报道［12、13］修补效果良好。

    4  术后脑脊液漏的防治

    众所周知，手术中避免硬脊膜损伤和有效的修补硬脊膜是预防术后脑脊液漏的关键。但由于脊柱手术的特殊性和硬脊膜修补技术参差不齐，脊柱术后脑脊液漏仍时有发生。因此脊柱手术都应常规留置引流管，自手术切口旁另开皮肤引流口，既有利于手术切口的愈合，又可充分引流。对有硬脊膜损伤者，可减少脑脊液漏的形成。术后每天观察引流量、引流物色泽及患者全身情况，发现问题及时处理。对于有硬脊膜损伤者更应密切观察，如每日引流量在100 ml以下，3 d后可拔除引流管。如每日引流量在100 ml以上，则应意识到脑脊液漏的发生［14］。通过总结文献，目前治疗脊柱术后脑脊液漏的方法有以下几种：

    4.1  伤口加压包扎法

    国内学者多倾向于采用俯卧位及伤口加压包扎来治疗脑脊液漏，成功率89.29%［１５］，其机制是俯卧位降低背侧漏口压力，硬脊膜漂浮于脑脊液之上位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用。由于需较长时间保持特定体位(俯卧位)，患者较为痛苦且常难以耐受，同时因脑脊液淤积而易导致伤口愈合不良和感染。

    4.2  持续引流法

    持续引流可降低蛛网膜下腔内压力使破裂的硬脊膜由“张口”状态转变成“闭口”状态，有利于其自行修复。同时由于压力下降，硬脊膜血运亦随之改善，从而促进组织再生。张海兵等［１６］报道行持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏，Hughes等报道［１７］行筋膜下置管持续引流治疗脊柱手术后脑脊液漏均取得了很好的效果。持续腰穿引流的并发症包括低颅压性头痛、气颅、脑疝、继发性出血、椎管感染等，但发生率极低［１８］。

    4.3  硬膜外血斑修补法

    对于小的硬脊膜破裂引起的脑脊液漏，可采用硬膜外血斑修补法。Mino等［19］报道用自体血3 ml注射至硬膜外硬膜破裂处治愈1例胸椎手术后脑脊液漏的患者。Liao等［20］报道在CT引导下用硬膜外血斑修补法治愈1例因引流管留置而引起的脑脊液漏。

    4.4  再次手术修补硬脊膜

    经上述方法处理无效的脑脊液漏，一般均需要行再次手术修补硬脊膜，具体手术方法参见本文第3部分。

    4.5  彻底清创置管持续冲洗，负压吸引及一期关闭伤口，对脊柱有内固定植入物术后脑脊液漏合并感染的治疗是有效的，既可保留置入物，又不影响对感染的控制［21］。

    5  结  语

    硬脊膜损伤及脑脊液漏是脊柱手术中比较多见的并发症。正确处理术中硬脊膜损伤是预防术后脑脊液漏的关键，对于脊柱手术获得成功以及防止更为严重的并发症有重要意义。关于硬脊膜损伤的修补方法及修补材料有多种，但要想对比各种修补方式的优劣很困难，目前尚无一种被脊柱外科医生普遍接受的标准手术程序［１０］。而前路脊柱手术视野深且狭窄，修补硬脊膜损伤相当困难，因此临床中能够探索一种简便易行而疗效确实的手术修补方式是十分必要的。

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作者单位：(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)