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【摘要】 探讨外固定架在足下垂畸形治疗中的作用。［方法］足下垂患者9例，平均足下垂畸形时间15.5个月，将外固定架螺纹杆连接于胫骨与下垂足之间，对足下垂进行缓慢牵拉，每日螺纹旋转3次。［结果］ 所有患者均获得随访，平均随访时间11.2个月（6～19个月）；足下垂矫形时间3～6周（平均4.2周），足下垂均矫正到中立位，带架时间7～11周（平均8周），所有患者均未发现有神经、肌腱和血管的损伤；6例胫骨骨折、骨不连患者矫形后经过锻炼踝关节功能恢复良好，活动范围约30°～50°；小腿前外侧和后侧肌群挫灭伤患者经过锻炼，踝关节活动范围约12°。［结论］通过外固定架的缓慢牵拉，可以有效治疗足下垂畸形。
【关键词】 外固定架 足下垂 治疗
下肢骨关节以及软组织的损伤和一些疾病均可以引起患肢踝关节主动或被动的维持在跖屈位，如果不能得到及时的处理或治疗，患肢踝关节有可能僵硬在跖屈位而导致足下垂畸形。既往对于足下垂的治疗多采用创伤较大的手术治疗，创伤重，患者痛苦大，效果有限。本科采用外固定架（北京骨外固定技术研究所）对足下垂进行治疗，创伤小，效果明显，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共有9例，男性7例，女性2例；年龄18～42岁，平均26.7岁。足下垂原因：胫腓骨粉碎性骨折合并小腿前外侧肌群、部分小腿后肌群挫灭伤1例，胫骨骨折3例，胫骨骨折骨不连3例，腓总神经损伤2例。患者足下垂时间为3～31个月，平均15.5个月，患肢踝关节的活动度均小于10°。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
检查患肢踝关节，确定踝关节被动活动范围和畸形的度数，拍摄X线片以确定患肢踝关节关节面的情况，对于关节软骨破坏严重，关节间隙模糊或消失的病例不能使用本方法。
1.2.2 麻醉及体位
所有患者均采用硬膜外或腰麻，取仰卧位。
1.2.3 外固定架固定方法：（1）无骨折或骨折已完全愈合患者：胫骨中上段交叉克氏针固定，用半环将克氏针连接在一起；胫骨中、下段1或2枚半针与胫骨前侧固定，通过斜拉杆与上端半环连接成三维空间结构；患足跖骨中远1/3处克氏针横行穿过第1～5跖骨，半环在足背侧连接该克氏针，足背侧半环与小腿三维外固定架结构通过螺纹杆相连，构成足下垂复位外固定架系统。（2）胫骨骨不连伴足下垂患者：采用外固定架治疗胫骨骨不连的方法，骨折上下端均采用交叉克氏针环行外固定，上下两个环形杆之间采用三根螺纹杆加压外固定形成三维空间结构，足部克氏针与半环连接方法同上。术中用手法努力使踝关节背伸下将足背侧半环与小腿三维外固定架结构通过螺纹杆牢固相连，构成足下垂复位外固定架系统。
1.2.4 足下垂的矫正
术后第3 d开始进行足下垂矫正，连接小腿与足之间的螺纹杆每日旋转螺纹3次，每8 h旋转1圈，合计每日旋转3圈，直线牵拉距离约3 mm，如感觉患肢疼痛不适，可暂停2～4 d，待不适感消失后继续矫正。患足达到中立位后停止矫正，保持外固定架约半个月～1个月，然后去除外固定架。对于失动力性足下垂患者，为防治再次出现足下出，患足给予支具外固定；对于足背伸功能存在和无骨折患者，可不给予支具外固定，加强患足踝关节、跖趾关节和趾间关节功能锻炼，并进行下地行走；合并骨折的患者，根据情况适时下地功能锻炼。
2 结果
所有患者均获得随访，平均随访时间11.2个月（6～19个月），足下垂矫形时间3～6周（平均4.2周），足下垂均矫正到中立位，带架时间7～11周（平均8周），所有患者均未发现有神经、肌腱和血管的损伤；6例胫骨骨折、骨不连患者矫形后经过锻炼踝关节功能恢复良好，活动范围约30°～50°；2例腓总神经损伤患者踝关节恢复中立位后进行了踝关节背屈功能重建手术；小腿前外侧和后侧肌群挫灭伤患者经过锻炼，踝关节活动范围约12°。
典型病例：患者，男，14岁，因创伤致右胫腓骨骨折，软组织撕脱伤，术后忽略右踝关节锻炼，伤后1年右胫腓骨骨折愈合后发现右踝关节跖屈畸形，胫前肌正常（图1）。给予外固定架纠正右足下垂（图2a）。半年后拆除外固定架，右踝关节恢复正常，主动背伸功能恢复(图2b)。图1术前患侧踝关节跖屈畸形
3 讨论
3.1 外固定架纠正足下垂的原理
外固定架的创始人Ilizarov于1989年提出“牵伸性组织发生（distraction histogenesis）”的概念和理论，即在缓慢牵伸张力的作用下，可刺激和保持某些组织的再生和活跃生长，故亦称张应力原理。在该理论的指导下诞生了牵拉成骨技术［1］。近年来，应用该理论和Ilizarov外固定装置以及由此派生出来的外固定装置矫治严重马蹄内翻足取得良好效果［2］。作者自2002年开始尝试将外固定架技术应用于各种原因所导致的足下垂的治疗，取得了良好的效果。本法与以往采用手术方法试图在一次手术过程中完成对畸形的三维矫正不同，它应用张应力原理增加了时间这个可调节的变量，在多个平面缓慢拉伸进行三维矫正，因而被称为“四维相矫治方法”［2］。不是将手术定在某一天，而是制定详细的术后治疗方案，在一个较长的时间内逐步付诸实施，患者不再是被动接受治疗，而是主动参与畸形的矫正。
3.2 外固定架治疗足下垂的适应证与注意事项
如前所述，导致足下垂的原因非常多，除各种原因导致关节间隙模糊或消失的患者外，多数可以通过外固定架的方法进行矫治。对于合并胫骨骨不连的患者，在采用外固定架进行治疗时，由于骨折端采用环型加压的方法进行固定，外固定架已经将骨折的胫骨三维固定为一个完整的整体，对足下垂进行矫治的牵引装置固定于该整体之上，因此不会对骨折端产生不良影响，可以一期进行足下垂的矫正。对于失神经支配的足下垂，足下垂矫正后，如患肢跖屈功能正常而背伸功能不能恢复，可以进行二期肌腱转移重建踝关节背伸功能。对于关节间隙消失或模糊的患者，由于患肢长期不负重已经出现骨质疏松，如果强行进行牵拉，有可能造成新的骨折，故不考虑进行外固定架足下垂矫正。这类患者可以考虑进行关节融合术［3、4］。在外固定架矫正足下垂而逐渐将踝关节背伸的过程中，受小腿后侧软组织（韧带、肌腱和筋膜等）牵拉的影响，患肢跖趾关节、趾间关节会出现跖屈畸形，需要患者在调整外固定架的同时，每日对患足进行热敷和加强跖趾关节、趾间关节的背伸锻炼活动以克服这种畸形的发生［5］。
【参考文献】
［1］ 刘建，王志刚，胡蕴玉，等.外固定架及重组合异种骨植骨治疗胫骨骨缺损与骨不连［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：745-748.
［2］ 赵黎，黄耀添，马平，等.重度足踝畸形8例的四维相矫治［J］.第四军医大学学报，2001，22：1043-1047.
［3］ Park BW, Kim JR, Lee JH, et al.Expression of nerve growth factor and vascular endothelial growth factor in the inferior alveolar nerve after distraction osteogenesis［J］. Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35:624-630.
［4］ Ohashi S, Ohnishi I, Kageyama T, et al. Effect of vascularity on canine distracted tibial callus consolidation［J］. Clin Orthop Relat Res，2005，438:253-259.
［5］ Amir LR, Becking AG, Jovanovic A,et al. Formation of new bone during vertical distraction osteogenesis of the human mandible is related to the presence of blood vessels［J］. Clin Oral Implants Res，2006，17:410-416.
作者单位：第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安 710032