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【摘要】 提高对膝关节内良性肿瘤诊断的认识和探讨镜下手术适应证的选择。［方法］回顾总结1996年以来关节镜检查确诊并同时进行镜下手术治疗的13例膝关节内良性肿瘤的患者，其中男9例，女4例；年龄7～49岁，平均38.2岁。滑膜血管瘤3例，腱鞘巨细胞瘤2例，十字韧带腱鞘囊肿或滑膜囊肿4例，软组织内软骨瘤1例，十字韧带内韧带状瘤2例，十字韧带内硬纤维瘤1例。经过至少半年以上随访，进行疗效观察。［结果］全部病例均在膝关节镜检查后确诊，并经过病理证实。镜检后同时行关节镜下手术治疗，随访11个月～6年，术后较之术前临床症状明显改善，无复发。疗效评定：优46%，良39%，可15%。［结论］膝关节内良性肿瘤少见，单凭临床诊断较为困难，极易漏诊。对于临床上不确切的膝关节紊乱病人，MRI有助于鉴别诊断，关节镜检查和镜下手术是确诊和治疗的主要手段。
【关键词】 膝关节 良性肿瘤 关节镜
Arthroscopic diagnosis and treatment of benign tumor in the knee joints ∥ZHANG Yu-fei,TIAN Meng-qiang,WANG Li-de,et al.Department of Rthopaedics, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University 116011,China
Abstract: ［Objective］To enhance the understanding of the diagnosis of benign tumor in the knee joints. ［Method］ Thirteen patients（9 males and 4 females,aged 7 to 49 years ,38.2 years arerage) with tumor in the knee joints were diagnosed and treated under arthroscopy since 1996.There were 3 with the synovial hemangioma,2 with tensoynovial giant cell tumor,4 with ganglion cysts of cruciate ligament and synovial cysts,1 with chondroma in the soft tissue,2 with desmoid tumor in the cruciate ligament and 1 with cruciate ligament desmoid. The curative effects were observed through a follow-up of more than half a year. ［Result］All the cases were diagnozed under arthroscope and confirmed by the pathological examinations.All the patients were treated under arthroscope and followed by 11 months to 6 years.Clinical symptom improved obviously and no recurrence was found after the operation.Assessment of the curative effects were 46% excellent,39% good and 15% fair. ［Conclusion］Benign tumor in the knee joints is rare.It’s often difficult to diagnoze in the clinical practice.Arthroscopy is a very useful method for the diagnosis and treatment of the suspected patients with benign tumor in knee joints.
Key words：knee joint; benign tumor; arthroscopy
膝关节内良性肿瘤临床十分少见，多数源于滑膜组织，常常是不同的病变在关节内或关节周围形成的肿块不同，由于其无特异性临床表现，极易被误诊或漏诊。现代MRI检查和关节镜术的开展，使得膝关节内良性肿瘤的检出率提高。本院在1996年6月～2005年9月期间，关节镜检查确诊并同时采用镜下手术治疗膝关节内良性肿瘤13例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
1996年6月～2005年9月经关节镜检查确诊膝关节内良性肿瘤13例。男9例，女4例；年龄7～49岁，平均38.2岁。滑膜血管瘤3例，腱鞘巨细胞瘤2例，十字韧带腱鞘囊肿或滑膜囊肿4例，软组织内软骨瘤1例，十字韧带内韧带状瘤2例，十字韧带内硬纤维瘤1例。病史5个月～6年，主要临床表现：（1）疼痛，所有病人均表现有活动时疼痛，主要为膝前方疼痛，无静息痛；（2）关节积液，关节反复肿胀积液8例，行关节穿刺6例，血性积液4例；（3）局部肿块，屈膝可见膝前方隆起并可触及肿物4例，边界清楚，有明显压痛；（4）关节活动受限，关节伸直障碍6例，屈曲受限4例，同时伴有膝关节过屈过伸疼痛；（5）其他伴随症状，股四头肌萎缩3例，关节交锁5例；（6）X线检查，膝关节正侧位摄片均未见明确异常；（7）MRI检查，6例病人行此项检查，影像在T1加权相显示低信号影，边界清楚，T2加权相可见明确的高信号影像。
手术方法：选择髌下前内、外侧入路进关节镜和器械，常规关节镜检查，发现肿瘤主要位于前方，髌下脂肪垫区或髁间窝内，镜下确定肿物的大小、部位、形态以及包膜情况，并选择最佳入路进器械将肿物固定，最后完整切除肿物，扩大切口后取出。肿物基底部用钬激光烧灼止血，同时将关节腔内彻底冲洗干净。
1.2 典型病例介绍
1.2.1 患者，男， 17岁，右膝反复出现酸痛，劳累后加重，逐渐出现伸膝受限，屈膝时外侧关节间隙有一肿物向外突出。X线检查阴性，MRI检查在前外侧间隙显示一圆形低信号，界限清楚。关节镜检查见：脂肪垫外侧有一肿物，呈扁圆形，表面似蔓状血管瘤状，为铁锈色，边界清楚，有一蒂与前外侧滑膜相连，镜下将肿物完全切除。术后病理诊断：腱鞘巨细胞瘤（图1、2）。
1.2.2 患者，男， 49岁，右膝后内侧反复疼痛屈曲受限2个月入院，无创伤史，MRI显示后交叉韧带粗大呈团状异常信号影，T1WI为近似肌肉的低信号影，T2WI为高信号，边界清晰，局限在后交叉韧带内。关节镜下检查见：韧带表面无异常，但质地较硬，比一般韧带粗大，将其镜下切除，病理诊断：韧带硬纤维瘤（图3、4）。
1.2.3 患者，女，37岁，右膝前外侧屈膝时明显有一肿物，伴有关节疼痛、不适，触之压痛（+），边界尚清。MRI显示膝关节脂肪垫内有一圆形实质性肿物，边界清。关节镜下见：脂肪垫膨隆，探之质硬，剖开脂肪垫显出一软骨瘤，光滑，顺利取出（图5、6）。
1.2.4 患者，女，57岁，右膝肿痛、积液反复发作伴有伸直受限，长期行保守治疗无效，诊断慢性滑膜炎。行关节镜检查，镜下发现：前交叉韧带表面有一囊肿，伸膝时与髁间窝明显产生撞击现象，影响伸膝，关节镜下行囊肿彻底清除术，基底部用钬激光予以烧灼处理。术后病理：腱鞘囊肿（图7）。 图1MRI显示膝前肿物，密度不均匀 图2镜下见脂肪垫外侧有一肿物 图3MRI显示PCL增粗、不规则 图4镜下见PCL增粗、质硬，无弹性 图5MRI显示膝前外侧肿物 图6肿物为软骨瘤 图7镜下见ACL囊肿2 结果
全部病例每3个月～半年门诊定期随诊。随访时间11个月～6年，平均37.2个月，无一例复发，关节活动正常。关节积液，伸膝受阻及交锁症状消失。有2例病人有髌前疼痛、不适，但较术前有明显改善，休息后可缓解。疗效评定［7］，优：关节无疼痛，关节屈伸功能正常，患者感觉满意；良：关节无疼痛或长时间活动后有轻度疼痛或不适感，关节屈伸功能基本正常，患者感觉比较满意；可：关节轻度疼痛，关节屈伸功能轻度受限，患者感觉一般；差：关节疼痛明显，关节屈伸功能明显受限，患者不满意。13例随诊患者中优6例（46%）、良5例（39%）、可2例（15%）。
3 讨论
膝关节不仅具备滑膜关节必备的主要结构，同时还具有各种辅助结构；由于其有着众多的不同组织结构，使得膝关节内疼痛性质繁多且复杂；但是膝关节内原发的良性肿瘤十分少见，文献中多见于个案报道，包括有：滑膜血管瘤［1～2］，腱鞘巨细胞瘤［3］，腱鞘囊肿［4］，骨化性软骨瘤［5］等，它的发病机理尚不清楚，可能的原因是不同的病变在关节内或关节周围而形成的“肿块”。
膝关节内良性肿瘤无特异性临床症状和体征，加之医生对该疾病的认识不足，单凭临床诊断很困难，使得疾病症状反复发作，迁延数年仍不能做出明确诊断，创伤后的检查常常是发现本病的主要途径。
影像学检查，主要是MRI对膝关节内良性肿瘤的诊断更有意义。由于MRI有多平面成像能力，优越的组织对比度以及信号强度的改变等特点，在成像表现上更具有特异性，能准确显示病灶范围及肿瘤与邻近组织的关系［6］，可作为诊断膝关节内良性肿瘤的首选方法。但MRI检查较为昂贵，临床上有时很难将其列为常规检查，常导致漏诊。本组前交叉韧带腱鞘囊肿病例因对该病认识不足未行MRI检查，术前未做出明确的诊断。
关节镜检查是确诊膝关节内良性肿瘤的金标准，由于其直观性较影像学更能做出准确的判断，同时亦为治疗提供出更全面的信息，对于临床检查病因不明的膝关节疾病可考虑进一步行关节镜检查。
膝关节内良性肿瘤的治疗主要选择关节镜下手术治疗和外科手术治疗。近年来随着关节镜技术的快速发展，镜下手术可取得开放手术同样的效果。尤其钬激光等技术的临床应用使得镜下手术更为简化，且疗效更为理想。作者认为：对于良性、较小的肿物，边界清晰，镜下能准确观察到肿物全貌，同时术者有着熟练的操作技术，首选镜下手术切除，而对于那些复发性的、巨大的肿瘤，性质不能确定的肿瘤，选择外科手术为佳。
膝关节内良性肿瘤少见，临床常常容易漏诊，因而，对于临床上不确切的膝关节紊乱病人，MRI检查有助于鉴别诊断，关节镜检查和镜下手术是确诊和治疗的主要手段。
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作者单位：大连医科大学附属第一医院，骨科 116011