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【摘要】 研究骨性关节炎（OA）患者血清C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）在关节置换手术前后变化及其临床意义。［方法］前瞻性设计观察原发性骨关节炎患者在行关节置换术前和术后1～7 d、2周、1、2、3、6、9、12个月血清CRP和ESR的变化情况。纳入符合OA标准的100例患者，完整随访且无术后并发症的92例。其中男35例，女57例；年龄在37～92岁，平均64.7岁。16例行非骨水泥的全髋关节置换术（THR）、32例行混合THR、7例全骨水泥THR，另外37例均行骨水泥型全膝关节置换术（TKR）。［结果］髋膝关节置换血清CRP浓度均在术后迅速增高，在术后2 d达到峰值（THR 216.7 mg/L，TKR 257.3 mg/L），以后逐渐降低，THR患者在术后1个月、TKR患者在术后2个月下降到术前水平。术后THR第5 d ESR 93.2 mm/h，第6 d TKR 95.7 mm/h分别达到峰值，THR和TKR患者术后3个月和9个月回落到术前的水平。［结论］血清CRP值比ESR变化更快，回落到正常的速度也快，TKR患者CRP和ESR水平比THR患者要高些。CRP可以较早较快反映炎症情况，动态观察有助于早期感染的发现和干预。
【关键词】 C反应蛋白 红细胞沉降率 关节置换 感染
Clinical significance of C-reactive protein level and erythrocyte sedimentation rates before and after total hip and total knee arthroplasty∥SONG Yan-cheng,ZHANG Hui-hui,LU Hua-ding，et al.Department of Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of Sunyat-sen University,Guangzhou 510630,China
Abstract: ［Objective］To study the clinical significance of the changes of 100 cases C-reactive protein(CRP) values and erythrocyte sedimentation rates(ESR) in patients with primary osteoarthritis before and after total hip and total knee replacement. ［Method］ A prospective study was designed to observe the changes of CRP leves and ESR in patients with primary osteoarthritis before and at 1～7 days,2 weeks,1,2,3,6,12 months after total hip and total knee arthroplasty.Ninty-two cases received follow-up.There are 35 males and 57 females with average of 64.7 years,ranging from 37 to 92 years .Sixteen had cementless total hip replacement(THR),32 had hybrid THR,7 had cemented THR and 37 underwent cemented to tal knee replacement(TKR). ［Result］In both groups serum CRP level increased rapidly after surgery,peaking at day 2 (THR 216.7 mg/L,TKR 257.3 mg/L),and dropping gradually to pre-operative values at the end of the first month in THR patients and at the end of the second month in TKR patients.ESR peaked at day 5 and 6 respectively after operation in THR and TKR patients (THR 93.2 mm/h,TKR 95.7 mm/h),dropping to pre-operative values at the end of the third month in THR patients and at the end of the ninth month in TKR patients. ［Conclusion］Serum CRP levels changed more rapidly than ESR and returned to normal more rapidly.CRP and ESR values tended to be higher in TKR than in THR patients.CRP can reflect the status of inflammation.Dynamic observation can help diagnoze early infection.
Key words：C-reactive protein; erythrocyte sedimentation rates; replacement; infection
Lidwell(1982)报道了6年中在19家医院进行的8 000例髋、膝关节置换感染的前瞻性调查，研究显示4 133例在常规手术室中进行的髋、膝置换的感染率为1.5%，而在超净手术室中进行的3 922例关节置换的感染率为0.6%。Hill采用术前用头孢类抗生素与用安慰剂的患者关节置换术后感染的发生率分别为0.9%和3.3% ［1］。Fitzgerald(1985)更强调手术室制度和术前用抗生素能明显降低关节置换术后的感染率。虽然关节在置换的术后感染率明显下降，但是随着关节置换数量的增加，感染的患者绝对数并不少，特别是术后感染的早期诊断困难，延误了治疗的最佳时机，使得关节置换术后感染对患者和医生来说都成了一场灾难［2］。
CPR和ESR一直被认为是可靠的炎症早期临床上易于检测的相关指标，而关节置换术后感染的早期诊断有助于治疗方法的选择并增加治疗成功的可能性。本次研究的目的是观察CPR和ESR在关节置换手术前后的一般变化规律，为早期感染的筛选提供理论依据。
1 临床资料和方法
自2004年9月～2006年11月，纳入符合标准的100例OA患者，完整随访且无术后并发症的92例。其中男35例，女57例；年龄37～92岁，平均64.7岁。16例行非骨水泥全髋关节置换术(THR)、32例行混合THR、7例全骨水泥THR，另外37例均行骨水泥型全膝关节表面置换术(TKR)。
术前及术后常规使用广谱抗生素静脉注射，所有患者均采用持续硬膜外麻醉。THR患者均从后外侧入路，TKR患者止血带下膝前直切口髌旁入路。术前及术后2周内皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成。
为了检测CRP和ESR水平，在术前和术后1，2，3，5，6，7和14 d及第1，2，3，6，9，12个月月末空腹取静脉血样。血浆CRP浓度用Behring比浊计计量测量，ESR用韦斯特格伦法检测。
采用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计学分析，结果以均数和标准差表示，用t检验比较组间差异，P＜0.05为有显著统计学意义。
2 结果
THR和TKR患者的术前平均CRP浓度分别为5.1 mg／L和5.3 mg／L，ESR分别为15.62 mm／h和16.35 mm／h，组间无差异(P＞0.05)。CRP的最大平均值出现在术后的第2 d，THR 216.7 mg／L，TKR 257.3 mg／L。此后，THR患者的血浆CRP浓度回落到9.2 mg／L(1个月末)，TKR患者回落到8.8 mg／L(2个月末)，这些值和术前的值没有显著差异(P＞0.05)，3个月末，两组的平均血浆CRP值均和术前相似。用术前数值的百分率来计算ESR的变化时，TKR组比THR组的百分率变化大。
术后的第5 d和第6 d，THR和TKR的平均ESR分别达到了最高值93.2 mm／h和95.7 mm／h。此后，THR患者的血浆ESR在第3个月回落到23.4 mm／h，TKR患者在第9个月回落到24.8 mm／h，这些值和术前的值没有显著差异(P＞0.05)。THR和TKR组的ESR唯一显著性差异出现在术后第1 d(P＜0.05)。THR和TKR组在第12个月的ESR值分别为20.8 mm/h和21.6 mm／h，比术前的值略高。术前数值的百分率来计算ESR的变化时，TKR组比THR组的百分率变化大。
3 讨论
关节置换术后感染无论对骨科医生和患者来说都是一场灾难。关节置换术后一旦发生感染，只有极少数患者的感染能通过局部清创和抗生素治疗而治愈，绝大多数的患者需要取出假体才可能治愈感染。由于早期诊断困难，当病情明确时，解除疼痛和恢复功能对关节置换术的患者来说基本是不可能的，在关节置换术后所有的并发症中，术后感染是最严重的并发症。
上世纪60年代关节置换的感染率高达10%，但是随着技术和人们抗感染意识的不断提高，感染率持续降低，现在已降至1%以下。虽然感染率已明显降低，但随着人工关节技术在我国的迅速发展，我国关节置换术后感染的患者绝对数值却在不断上升，且治疗一个感染患者的花费仍很惊人，在美国治愈一个感染病例花费超过5万美元［3］。而早期关节置换术后感染的诊断有助于治疗方法的选择并增加治疗成功的可能性，并且大大减少了治疗费用和提高了患者的关节功能。
关节置换术后感染的诊断是相当困难的，除了临床表现，影像学的发现之外，实验室血浆CRP浓度和ESR测定对于感染的早期诊断和干预都是有价值的［4、5］。CRP作为一种急性期蛋白，是一种公认的感染的标志，并且已经和系统性的炎症反应反应综合征联系在一起。和正常状态下5.0 mg／L的浓度相比，血清CRP浓度在组织损伤后的24～48 h内能升高几百倍。［6］
有研究证实THR和TKR患者的血浆CRP浓度在术后迅速升高并在2～3 d达到峰值，此后又快速下降。Niskanen(1996)对186例无并发症的含骨水泥的THR和TKR患者在手术后2 d血浆CRP浓度达到了峰值。然而，87例不含骨水泥的THR和TKR患者在术后3 d达到了峰值。109例THR患者的血浆CRP浓度在手术后3 d达到了峰值，其中97例是含骨水泥的，12例是不含骨水泥的THR，而39例做了UKR的患者血浆CRP浓度在手术后2 d达到了峰值。本研究血浆CRP浓度在手术后2 d达到了峰值。髋关节或膝关节含或不含骨水泥的假体的应用对于手术后血浆CRP浓度的变化似乎没有很大影响。
据报道关节置换术的患者血浆CRP浓度手术后回落到正常所需要的时间为2、3或6～8周，White(1998)报道术后7 dTKR患者的术后CRP浓度比THR患者要高50%，之后这种差异不再有显著性，两组的血浆CRP浓度在同一时间回到正常水平。Niskanen报道的TKR和THR患者血浆CRP浓度回到正常水平的时间也是一样的，同时发现TKR患者的血浆CRP浓度比THR患者要高。作者的研究中，TKR和THR患者血浆CRP浓度在术后3个月达到正常水平，比之前的报道时间要长，不过和之前的报道一样的是，这个时间不会因为手术操作的不同发生变化。在髋、膝关节置换术中，发现骨和骨髓中巨噬细胞的数量比肌肉组织中要多，这为确定血浆CRP浓度提供了一个有效途径。骨和骨髓创伤的严重程度也是一个影响因素。由于TKR更具创伤性，截骨量更大，所以人们猜测其血浆CRP浓度可能也更高，并且不排除膝关节置换术平均失血量要明显高于髋关节置换。作者研究TKR和THB的平均血浆CRP浓度有统计学差异的时间发生在1个月末，但是术后的最初3个月TKR患者的血浆CRP浓度普遍高些。THR患者的CRP浓度在术后1个月回落到术前水平，而TKR患者是在第2个月末。这些结果表明和THR患者相比，TKR患者骨和骨髓组织的创伤更严重，炎症的程度也更严重，持续时间更长。
以往很多的研究结果显示，THR和TKR患者的ESR在手术后5～7 d达到峰值，在7 d后回落。本研究发现ESR在术后5 d达到峰值，这和早期的研究一致。血浆CRP浓度比ESR更快的到达峰值，表明血浆CRP浓度更敏感，这一发现也和文献报道一致。本研究THR和TKR患者手术后1 d的ESR有统计学差异可能要归因于THR手术期间血浆和全血输注带来的血流动力学改变，这在以往的报道中也提及过。本研究THR患者在第3个月末和TKR患者在第9个月末的ESR和术前的值没有显著差异。这表明和CRP相比ESR回落的速度更缓慢，这和关节置换术和THR患者一致。和THR患者相比TKR患者的ESR更晚回落，这可能和上文提到的TKR患者的CRP更迟回落的原因一致。
慢性感染患者的血象多数正常，但患者的CRP、ESR均升高。如果二者均正常，感染通常不存在。ESR正常，CRP增高不排除感染的存在。有报道CRP升高诊断感染的敏感性96%，特异性92%，阳性预测值74%，阴性预测值99%［7］。并且动态观察患者的CRP有助于了解关节置换术后的炎症情况，根据其变化的一般规律，做到早期发现术后感染，早期治疗。
【参考文献】
［1］ Al-Maiyah M, Hill D, Bajwa A, et al.Bacterial contaminants and antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Br,2005,87:1256-1258.
［2］ Sclmalzried TP.The infected hip:telltale signs and treatment options［J］.J Arthroplasty,2006,21:97-100.
［3］ Bal BS, Barrett M.Acute sepsis complicating degenerative arthritis of the hip joint: a report of three cases［J］.J Surg Orthop Adv, 2005,14:190-192.
［4］ Di Cesare PE,Chang E,Preston CF, et al.Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am,2005,87:1921-1927.
［5］ Bottner F, Wegner A, Winkelmann W, et al.Interleukin-6, procalcitonin and TNF-alpha:markers of peri-prosthetic infection following total joint replacement［J］.J Bone Joint Surg Bt,2007,89:94-99.
［6］ Greidanus NV,Masri BA,Garbuz DS, et al.Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty.A prospective evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am,2007,89:1409-1416.
［7］ Bauer TW,Brooks PJ,Sakai H,et al.A diagnostic algorithm for detecting an infected hip arthroplasty［J］.Orthopedics,2003,26:929-930.
作者单位：中山大学第三附属医院骨科，广州 510630