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【摘要】 探讨使用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效。［方法］对2006年7月～2007年8月使用肱骨近端锁定钢板治疗32例肱骨近端粉碎性骨折的疗效进行回顾性分析。手术采用切开复位，用Stryker公司肱骨近端锁定钢板（NumelockⅡ）固定骨折，恢复肩关节解剖结构。［结果］平均随访12.4个月，肢体、关节功能恢复优良率93.8%，Ⅰ期骨折愈合率96.9%，平均骨临床愈合时间5.4个月。1例延迟愈合，无感染、钢板断裂发生。［结论］肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折能够解剖复位肩关节面，固定牢固，术后能够早期功能锻炼。本组病例均取得了满意疗效，认为是目前治疗肱骨近端粉碎性骨折的良好方法。
【关键词】 肱骨骨折 锁定钢板 内固定
近年来，锁定钢板技术在各种复杂骨折的治疗中得到了日益广泛的应用，特别是锁定孔的角度可以按需要调整，固定效果可靠，能够有效地控制骨折重叠、分离、旋转移位，使其在临床上的应用价值逐步得到肯定。肱骨近端粉碎性骨折、伴明显移位或肩袖损伤，预后较差。本院自2006年7月～2007年8月采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗该类患者32例，效果优良，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共有32例。其中男18例，女14例，年龄16～61岁，平均38.5岁。所有骨折均为闭合性，按Neer分类：3部分骨折13例，4部分骨折19例。致伤原因：交通伤17例，重物压砸伤10例，坠落伤4例，电击伤1例。手术距受伤时间为6 h～9 d，平均5.2 d。
1.2 材料与方法
本组病例均采用Stryker公司肱骨近端锁定钢板（Numelock Ⅱ）。手术采用臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，患侧肩下垫高，取肩关节前内侧入路，显露肩关节和肱骨近端，必要时可部分切断前三角肌附着部肌纤维，可以充分显露术野，注意术后原位缝合。以肱二头肌长头腱为标志，使用克氏针临时复位肱骨头关节面骨折块，透视观察肩关节对合情况，尽量保留骨折片及肱骨头血供，骨缺损区取髂骨自体骨或工人骨植骨。尽力使肱骨头解剖复位，必要时以松质骨螺钉固定分离移位的骨片。肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端前外侧，并避开已放置的用于临时复位的克氏针，调节近端锁定孔方向，锁定各骨折块。牵引复位远端骨折块，解剖颈下部骨折块，不必追求解剖复位，允许与肩关节活动方向一致的轻度成角移位，但旋转及分离移位一定要纠正。下方骨折块整复对位良好后打入远端螺钉，拔除克氏针，再次透视观察肩关节及肱骨中上段。缝合切口前常规活动肩关节，检视固定的可靠性和功能情况。手术时注意保护腋神经，将关节囊及周围软组织缝合覆盖于锁定钢板上方。术中发现肱二头肌腱部分或完全断裂者（3例）、肩袖撕裂者（7例）均行Ⅰ期修复，术后一般无需外固定，术后3 d疼痛减轻后即可开始主被动功能锻炼。术后分别于6周、3个月、6个月、1年门诊复查并指导康复训练。
2 结 果
本组病人32例均获得随访，随访平均时间12.4个月（6～18个月）。病人术后6周、l2周、6个月、1年复诊时记录肩关节活动范围和X线片结果，分析骨折愈合时间、骨折移位、骨不连以及肩关节炎等改变情况。近期结果采用Neer评分法评定。其中Neer 3部分骨折13例，优6例，良7例，优良率为100％ ；Neer 4部分骨折19例，优8例，良10例，可1例，优良率94.7%。远期疗效按尚天裕等的肩关节功能标准判定，优：前屈、外展、上举及内外旋较健侧差1°～15°以内，18例；良：上举或内外旋较健侧差15°～30°，前屈、外展、后伸正常，12例；满意：肩关节各方活动较健侧差31°～45°以内，2例。术后肩关节功能优良率达93.8%（30/32），无肱骨头缺血坏死。平均骨临床愈合时间5.4个月，Ⅰ期骨折愈合率达到96.9%（31/32）。1例致电击伤肱骨近端6部分骨折，旋转、分离移位明显（图1），伤后5 d行切开复位锁定钢板内固定（图2），术后不负重功能锻炼，门诊随访4个月后骨折愈合良好（图3），术后肩关节功能恢复良好（图4）。
3 讨 论
3.1 治疗方法的选择
肱骨近端粉碎性骨折的治疗一直存在争议［6］。主要有2种观点：（1）非手术治疗：认为此类骨折无论是闭合复位外固定还是开放复位内固定，要获得较好疗效十分困难，并且肱骨头坏死的可能性较大，因此不主张切开复位内固定；（2）手术治疗：认为骨折部解剖结构的重建能为日后功能恢复打下良好基础，只有通过手术复位与内固定才能达到上述目的。作者认为对NeerⅢ、Ⅳ型骨折(肱骨近端粉碎骨折)，保守治疗不可能达到很好的复位，也不可能得到很好的功能恢复。手术成功的关键在于骨折部尽可能的解剖复位，使关节面平整，若关节面有塌陷，必须植骨。坚强牢固的内固定同样重要，同时要尽可能少地破坏骨折周围软组织。在内固定材料选择方面，钢针、钢丝对周围软组织破坏要少，但钢针常有松动、滑移、影响内固定的稳定性，我们不建议采用，仅作为复位时的临时固定。而肱骨近端锁定钢板具有固定确切，防止肩峰下撞击，不会进一步损伤肱骨头血供的优点，不失为一种理想的内固定选择 。
3.2 手术指征、时机及其优越性
手术指征：（1）肱骨近端粉碎骨折经手法复位等保守治疗后骨折不能良好对位的青壮年患者；（2）骨折伴肱骨头脱位；（3）伴有严重的关节囊或肩袖损伤者［1］。肱骨近端骨折的处理应尽量达到3个标准，即解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼［4］，能否尽早的功能锻炼是影响疗效的关键。本组患者全部于术后3 d疼痛缓解后即开始肩关节活动，术后3个月复查基本已能达到满意结果。
手术时机：本组病例手术距受伤时间6 h～9 d，平均5.2 d，术前常规给予消肿、镇痛等对症治疗，及时观察肩关节周围软组织情况。
笔者采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折，取得优良疗效，认为有如下优点：(1)锁定钢板与锁定螺钉组建成为稳定的系统，可保持骨骼的对位对线，术后骨折移位少见；(2)钢板构型与人体肱骨近端相匹配，具有很好的包容作用，锁定后与肱骨近端之间形成包夹效应，利于肱骨头关节面的解剖复位；(3) 钢板近端形为“网球拍”状，允许根据患者解剖情况充分调整钢板位置，而每1颗锁定螺钉均可准确地固定局部的骨折节段，且螺钉抗拔出力强，特别适合Neer 3、4部分骨折。(4)锁定钢板上的小孔允许用克氏针辅助骨折复位及保持骨块复位后的位置，这些孔也可用于大、小结节的固定，从而为骨折的解剖复位创造了良好的条件。
3.3 关于肱骨头坏死
Rudlf［1］的一组报告中肱骨近端粉碎性骨折后肱骨头无菌性坏死发生率高达11.5％。为了减少肱骨头无菌性坏死的发生，除大结节、关节面分离骨折之外，不必强求骨折解剖复位，因为过多地剥离可以引起骨折断端碎裂和骨量再一次丢失。
从本组资料分析来看，无1例发生肱骨头无菌性坏死，其它各临床中心报导肱骨头坏死主要发生于高龄、骨质疏松严重的患者［7］，该类患者无论采用手术还是非手术治疗，肱骨头坏死率均极高。Neer对该类患者主张采用人工假体置换术，但该项技术目前在国内尚未广泛开展［1］。与传统的钢板比较，锁定钢板与骨膜组织的接触非常有限，所以对骨膜的压力很小。压力的减小有助于保护受累区域的血供，从而减少了肱骨头坏死的发生。
3.4 肩袖损伤的修复
肩袖的完整性对肩关节日后功能恢复有重要意义。肩袖不仅能在肩关节做最大活动时稳定盂肱关节，而且起固定肱骨近端的支点作用，从而使三角肌发挥最大的功能。张作君等［2］认为若肱骨头远距离脱位，两结节骨折块错位>1 cm时应考虑存在肩袖损伤。手术处理须将大结节复位固定，同时修复肩袖。如果肩袖复位不良，术后可引起肩关节不稳，关节活动受限和肩部撞击综合征。本组7例伴有肩袖撕裂伤，术中通过锁定钢板牢固固定大结节，使大结节与肩袖完整修复，使患侧肩关节功能得到了最大的恢复。
【参考文献】
［1］ 钱其荣，吴海山，等．人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折［J］．骨与关节损伤杂志，2003，3：161.
作者单位：第二军医大学长征医院骨科，上海 200003