锁定加压钢板的临床应用

【关键词】  骨折

     骨折治疗的新理念是基于对骨生理、骨折固定、骨愈合的生物力学、以及对从前失败病例的深刻理解而建立的。内固定器材的更新在避免并发症并达到手术目的之过程中发挥了重要作用。

    锁定加压钢板(locked compression plate,LCP)是一种划时代的内固定器，通过近几年的临床应用及力学实验，各学者对其使用原则逐渐得以统一。本文现将这些原则作一综述。因为LCP产生时间不长，对这些原则应持批判的态度并在临床实践中完善［1～5］。

    1  固定的概念

    骨折内固定通常有二个基本原则：骨片之间的加压与夹板作用。以上两点均是创伤骨科医生常用的、行之有效的原则。断端之间的加压对简单骨折是一种安全、高强度的固定方法。夹板固定方式则是应用于长管状骨干部、干骺端复杂骨折与粉碎骨折的有效的固定方法。

    锁定加压钢板因其独特的钉孔设计可被用于加压固定及用于内夹板固定(使用锁定孔)；亦可同时使用两种方式，即联合固定。该内固定器的力学原理类似于外固定支架，具有如下之力学特性［5～7］。

    1.1  加压钢板特性

    使用LCP时可以通过偏心螺钉的旋入完成加压固定，同时也可以完成动力加压固定。此类固定的最佳适应证是简单的长管状骨横断或斜型骨折且无软组织损伤的患者。

    1.2  桥接技术及无滑动的夹板固定特性

    夹板固定是由骨折部与内植物的联接构成的，该联合体的稳定程度决定于夹板(内植物)自身的强度及与其联接之骨的质量。该技术对于骨干及骨干骺端之粉碎骨折可用两种螺钉固定(锁定与标准)。锁定螺钉的优势在于尽量减少了通过单侧皮质的长度，并可用无需测量螺钉长度之自攻螺钉。对于骨质量正常者，标准或锁定螺钉均可使用。对于骨质疏松者则应以双皮质锁定螺钉固定。

    1.3  联合技术

    这一概念是指在同一块LCP板上混合应用加压与夹板的固定方式。使用该技术有如下原因：(1)在多段骨折中，一端骨折为简单骨折，另一端为粉碎骨折。可于简单骨折处使用加压方式，应用桥接钢板或夹板固定骨折处。局部根据骨的质量在内置物内插入拉力螺钉对骨干部或干骺端骨折进行加压，然后再旋入标准及锁定螺钉完成骨连接。

    (2)对于关节内骨折，在钢板上旋入标准螺钉固定移位之骨折块并加压［2,6,8］。

    2   LCP板类型的选择

    表1  不同部位骨折LCP的选择

    内植物型号    适应证4.5／5.0 LCP

    大号股骨及肱骨的骨干或干骺端骨折

    胫骨不愈合4.5／5.0 LCP

    小号    胫骨骨干及干骺部骨折

    体型较小的妇女之肱骨干及干骺部骨折

    骨盆后环处骨折4.5／5.0 LCP

    干骺部胫骨骨于或干骺部骨折其远端折块较小者；胫骨平台骨折

    肱骨远端干部或干骺部骨折4.5／5.0 LCP

    重建    耻骨联合分离     4.5／5.0 LCP

    T型及L型板    胫骨近端干骺部骨折

    股骨远端髁部骨折    3.5 LCP    前臂骨干骨折

    肱骨远近端骨干及干骺部骨折

    骨盆后环处骨折    3.5 LCP

    干骺部    肱骨远端干及干骺部骨折，挠骨远端骨折及尺骨鹰嘴骨折        3.5 LCP

    重建    肱骨远瑞干或干骺部骨折

    耻骨联合分离，髋臼部骨折

    2.1  螺钉类型的选择

    固定LCP时可以使用4种螺钉，标准空心螺钉，标准皮质螺钉，自攻及自钻螺钉。两种标准螺钉的使用遵从众所周知的LC-DCP与DCP固定原则。自攻螺钉大多用于骨质优良的骨干处作为单皮质固定。当计划使用双皮质螺钉应用于骨干、骨骺部或干骺部时，使用自攻螺钉。对于骨质疏松者，在所有部位均推荐使用双皮质自攻螺钉。

    2.2  LCP的长度

    应用钢板作内固定支架时选择适当长度的LCP是重要的一步，它决定于骨折的类型及用于固定的力学理念。理想的内固定支架长度决定于以下两个因素：钢板跨度和螺钉密度。钢板跨度是钢板长度与骨折总长度之比。根据大多数作者的经验，治疗粉碎骨折时，钢板的跨度应够大。螺钉的密度是螺钉数与钢板孔数之比，多数作者推荐该值小于0.5或0.4，亦即空置的钉孔应大于钉孔数之一半。

    2.3  螺钉的数量

    从纯力学的角度来讲，在主要骨块每侧旋入两枚单皮质锁定螺钉是达到稳定结构之最小要求。但如此结构会在螺钉超负荷时，在皮质与螺纹间出现骨质再吸收并发生固定失败。在主要骨块每侧旋入2枚双皮质螺钉一般不会影响螺钉固定的效果，且可以改善骨皮质与螺纹之间的不稳定。但是多数作者认为：骨折每侧旋入2枚双皮质锁定之固定方式只能用于骨质优良者并且应能确定所有螺钉正确地旋入。从安全角度出发，多位学者推荐至少于骨折端每侧植入3枚双皮质锁定螺钉［3，9，10，11］。

    3    LCP的力学及生理特征

    3.1  钢板长度对螺钉负荷之影响

    钢板长度及螺钉位置可以调整螺钉工作时的负荷。固定钢板越长则螺钉拔出的力量越小。因此，在使用钢板时应从力学角度出发使用较长的钢板。用LCP及锁定螺钉作为内固定支架时，螺钉的负荷主要是张力而非拔出力。负重时所有螺钉同时受力，因此螺纹与皮质间较少发生拔出，不过内固定支架的杠杆作用长度应足够长。

    3.2  固定钢板长度以及螺钉位置对钢板负载之作用在长骨的部位将钢板弯曲减少了局部应力，其结果是起到了对内植物的保护作用。对于无滑动加压的内固定支架治疗骨干粉碎骨折时，骨折端相邻两钉应保持一个较长的跨度从而为钢板及断端周围软组织提供一个长跨度、低弹性的固定结构。

    3.3  板长对骨愈合之影响

    较长的弹性固定结构在负重时允许各个相连之骨折片间发生移位，外力使内固定夹板产生可逆的形变，一旦外力去除，骨折片即恢复原来之位置。这种弹性固定结构是生物力学中最重要的关键点，它可诱导骨痂形成。对软组织保持低应力，并使成骨细胞向骨痂安全地分化。对骨愈合而言，稳定似乎成为第二重要的因素了。对这种固定结构来说，最关键的前提条件是骨折周围软组织不受损伤并保持活性。骨片间之血运将使骨痂越过骨折间隙并愈合。

    3.4  内固定支架概念对骨愈合的影响

    内固定支架在其下方留有一定之间隙，因此骨折四周均显示有骨痂生成，甚至直接位于内置物以下。骨痂开始生成于骨折处未受损的有活力的部分，骨膜及其下方骨亦同时发生。所以，临床上均应尽量采取锁定内固定支架进行固定［2，4，6，11～15］。

    4  结  论

    每一种内置物一方面有其优点，另一方面亦存在其内在的缺陷。对每一种内置物而言，其本身具有的优势一定要超过其固有的缺点方可应用。将内固定器及锁定螺钉作为体内夹板的理念越来越多地代替了传统的钢板。间接复位、微创植入及桥式固定钢板使手术与钢板对于骨折处骨的血运的破坏达到最小。

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作者单位：天津医院创伤骨科，天津解放南路406号 300211