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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2008年第16卷第12期

臀肌挛缩导致“青蛙腿”的解剖学基础

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:(2)骨折严重,多表现为粉碎性骨折,涉及整个胫骨髁和关节面,劈裂、压缩、塌陷和撕脱骨折并存,常伴半月板和交叉韧带损伤,导致整个胫骨髁的正常解剖关系发生改变。传统的前正中切口广泛剥离皮瓣不但会增加切口的并发症,而且也会破坏骨折端的血运,影响骨折愈合的生物学环境,导致骨折延迟愈合或骨不连。...

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【摘要】  探讨Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的损伤特点、疗效差的原因和改进的方法,提出外科治疗的思路和手术方法的选择。[方法]2002年5月~2006年3月,本科收住35例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者。分别采用双钢板、锁定板加空心螺钉、外固定架结合有限内固定及关节镜辅助下微创内固定治疗。[结果]术后35例患者均获得随访,随访12~35个月,平均16.5个月,骨折均获骨性愈合,根据Rasmussen膝关节功能评分法进行综合评分:优19例,良10例,可4例,差2例。[结论]对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折,术前结合三维CT重建详细了解骨折情况,注重软组织损伤程度的评估,选择合适的手术时机、入路和固定方法,在保护骨折部血运情况下,对胫骨平台进行解剖复位、充分植骨并予以适当的固定,以及术后积极的无负重下膝关节功能训练是获得良好手术效果的关键。

【关键词】  胫骨平台 折 膝关节 治疗效果

  Clinical efficacy analysis and surgical treatment for tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴ and Ⅵ∥WU Huang,LIAO Ying,FAN Weijie,et al.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang  421001,China

    Abstract:[Objective]To investigate the characteristics,treatment and prognosis of tibial plateau fracture of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ and recommend the option of the surgical treatment.[Method]From May 2002 to March 2006,arthroscopically assisted doubleplating fixation,locking plate with cannulated screws and external fixation with limited internal fixation were performed in 35 patients with tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴ and Ⅵ.[Result]All patients were followed up from 12 to 35 months with an average time of 16.5 months.Bone union was achieved in all cases.According to Rasmussen's functional grading system,the excellent,good,fair and poor cases were 19,10,4 and 2,respectively.[Conclusion]CT 3D reconstruction,evaluation of soft tissues injury,suitable operation timing and approaches,anatomical reduction,bone transplantation,proper fixation and right rehabilitation training are all key factors to improve the therapeutic effects on tibial plateau fracture of Schatzker Ⅴ and Ⅵ.

    Key words:tibial plateau;  fracture;  knee joint;  treatment outcome

    Schatzker分型是目前应用最广泛的胫骨平台骨折分型系统之一。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型常为高能量损伤所致,合并严重的关节塌陷、胫骨髁分离、软组织损伤和膝关节稳定装置的破坏,如前后交叉韧带止点撕脱和半月板破裂等[1],其治疗一直是创伤骨科的难题。2002年5月~2006年3月对本院35例Schatzker V、Ⅵ型胫骨平台骨折患者治疗进行研究,分别采用双钢板、锁定板加空心螺钉、外固定架结合有限内固定及关节镜辅助下微创内固定治疗,术前注意评估局部软组织情况及患者的全身情况,术后结合康复训练,治疗效果满意。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    35例患者中,男19例,女16例,平均42岁(25~63)岁。致伤原因:车祸18例,高处坠落7例,砸伤6例,其他伤4例。31例为闭合骨折,4例为开放骨折。伴交叉韧带损伤者7例,半月板损伤者16例,侧副韧带撕裂8例,平台粉碎骨折涉及胫骨髁间棘骨折7例,小腿骨筋膜室综合征1例,但均未合并血管及神经损伤(表1)。Schatzker Ⅴ型16例,SchatzkerⅥ型19例。所有患者均行胫骨正、侧位X线片,三维CT重建,24例行膝关节MRI检查。表1  35例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者的软组织损伤情况注:括号内为百分率

    1.2  手术方法

    31例闭合性骨折因软组织损伤严重(表1),均在伤后7~14 d软组织反应期过后手术;4例开放骨折急诊手术。

    A组17例采用双钢板内固定,B组11例采用锁定板加对侧空心拉力螺钉,C组7例采用外固定支架结合空心螺钉或克氏针。除开放性膝关节损伤外,所有手术均在膝关节镜辅助下进行。骨折处理:内、外、后侧胫骨平台受累,采用膝前外侧联合后内侧切口,创伤小,显露好。保持两切口间皮桥宽度>7 cm。先沿胫骨内侧缘做后内侧切口,纵行劈开“鹅足”,将其向前牵开,暴露内后侧干骺端骨折线,恢复内后侧柱力线。用有限接触加压钢板或空心拉力螺钉于胫骨后内侧固定骨折。再通过前外侧切口,直视或关节镜监视下用薄骨刀撬起塌陷的关节面骨折块,使关节面平整,取自体带皮质髂骨块或人工植骨条植骨,外侧行高尔夫钢板或锁定板(MIPPO技术置入)固定。软组织条件差不能耐受切开复位内固定及开放性骨折者,行外固定支架(山东潍坊三维材料有限公司生产)结合空心钉或克氏针等有限内固定。骨折类型与固定材料见表2。

    软组织处理:伴半月板破裂的如为边缘撕裂,可用2-0可吸收缝线缝合修补;如为体部破碎无法修补可行部分或次全切除。交叉韧带止点撕脱骨折经胫前内侧克氏针钻孔钢丝或缝线固定,韧带断裂留待Ⅱ期处理。软组织缺损无法行Ⅰ期闭合伤口,待Ⅱ期皮瓣转移修复。表2  胫骨平台骨折Schatzker分型与固定方法(例)

    2  结  果

    35例患者均获得随访,平均随访时间16.5(12~35)个月,全部获骨性愈合。术后未发现骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞等并发症。骨折愈合时间4~14个月,平均6个月。1例出现胫前皮肤坏死,经皮瓣转移成功。1例出现感染性骨不连,经Ⅱ期切开清创改用外固定支架后愈合。X线检查见1例胫骨平台发生Ⅱ期塌陷,但无膝关节机械轴对线不良。治疗效果参照Rasmussen膝关节功能评分标准[2],按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评分,总优良率为82.9%。结果见表3。典型病例见图1~4。

    表3  固定方法与膝关节Rasmussen评分情况(例)

    固定方法例数优良可差优良率(%)双钢板内固定1715288.2锁定板+空心螺钉119281.8外固定支架+有限内固定75271.4合计3529682.9

    图1  患者男,27岁,术前X线片示SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折  图2  术后第3 d X线片示骨折经自体髂骨植骨加双钢板内固定后位置良好  图3  胫骨平台骨折术后14个月,取出内固定物后X线片示骨折已达骨性愈合,位置及下肢力线良好,未见塌陷  图4  取出内固定物术后第3 d,关节功能可

    3  讨  论

    胫骨平台骨折属于关节内骨折,发病率较高。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型是其中最严重的类型。其特点为:(1)多因高能量损伤引起,常见于交通伤、高处坠落伤和剧烈运动的意外伤;(2)骨折严重,多表现为粉碎性骨折,涉及整个胫骨髁和关节面,劈裂、压缩、塌陷和撕脱骨折并存,常伴半月板和交叉韧带损伤,导致整个胫骨髁的正常解剖关系发生改变;(3)膝关节周围软组织覆盖血运相对差,处理不好容易造成切口愈合不良、感染及皮肤坏死。Lachiewic等[3]认为手术治疗得到良好疗效要做到:①解剖复位;②采用坚强内固定;③塌陷骨折必须复位后植骨。作者认为一个优良的胫骨平台骨折的手术指导方针是取得良好疗效的重要保证。

    3.1  手术切口及手术时机的选择

    对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折,手术治疗在复位和固定上都具有相当的难度,同时由于受伤时能量较高,术中需要暴露内外侧胫骨平台,且胫前区在解剖上是一个相对缺血区[4],因此极易出现切口皮肤感染、坏死。传统的前正中切口广泛剥离皮瓣不但会增加切口的并发症,而且也会破坏骨折端的血运,影响骨折愈合的生物学环境,导致骨折延迟愈合或骨不连。我们采用膝前外侧联合后内侧切口较膝前正中切口有着良好的骨组织血运保护作用,它避开胫前缺血区,通过较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台,并通过外侧“骨折窗”复位内侧胫骨平台的关节面,使外侧切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖较大的内置物。由于内侧柱较表浅,容易暴露,所以内后侧采用小切口即可在直视下进行复位;偏后的切口保证后内侧切口与外侧切口间足够宽的皮桥,也有利于后侧肌群对内置物的覆盖。王金武等也有同样的结论[5]。同时作者采用膝关节镜辅助,使手术获得更好的手术视野,结合MIPPO技术,能使用更小的手术切口,创伤小。

    另外,除开放性骨折急诊手术外,其余闭合性骨折均在伤后7~14 d软组织反应期过后手术,是本组病例并发症少的一个重要原因。

    3.2  骨折整复及固定方法

    Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折常有内、外髁分离,关节面塌陷,呈粉碎性骨折。复位时应以大的、移位小的骨折块作为复位参考面,或以胫骨棘残留面作为参考面整复关节面;同时应用植骨块充分填塞关节面下方所残留的空腔。

    作者采用外侧高尔夫或“T”形钢板联合内侧小钢板或外侧锁定板+内侧空心螺钉固定骨折块。特别对于SchatzkerⅥ型,利用锁定板技术:(1)螺钉与钢板相扣锁,可获得对关节面的支撑及整体的稳定可靠的内固定;(2)锚力作用,成角稳定型扣锁螺钉可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力。因此,使用钢板术后,螺钉不易松动,骨折固定维持率高,减少了骨折固定失败的发生;(3)钢板与骨面不接触,减少了钢板对骨界面的应力作用,从而保持了骨膜的血运;(4)干骺端与胫骨干交界处碎块无需进行骨膜下剥离,从而减少了对周围软组织广泛剥离。

    对于软组织条件差及开放性骨折者,选用外固定支架结合空心螺钉或克氏针等有限固定。

    3.3  植骨的选择

    目前,临床骨缺损的修复材料已经有很多种,如自体骨、同种异体骨、重组合异种骨、脱钙骨及人工骨等。作者主张使用带骨皮质的自体髂骨,但不排除自体骨源不足的情况下使用人工骨及同种异体骨。

    3.4  术后疗效的影响因素

    作为影响胫骨平台骨折术后疗效的因素[6],笔者认为以下几点最值得注意。(1)骨折手术复位效果不佳:主要有以下几个原因:①术中骨折未完全解剖复位;②植骨不实,术后骨折再移位;③固定螺钉拧的过紧,复位关节面再次移位;④植骨过多造成骨折分离移位。作者认为在膝关节镜及C形臂X线机监视下复位,有更好的手术视野,可对术中复位关节面仔细检查,结合术中充分植骨,可有效提高复位效果。(2)术后胫骨平台高度的丢失:排除患者年龄、骨质疏松等不可控制因素,作者认为①植骨不充分;②过早负重及不正确的功能锻炼;③骨折手术复位效果不佳是发生胫骨平台再次塌陷的关键。术中使关节面尽量解剖复位、充分植骨、坚强的内固定以及术后正确的早期非负重功能锻炼可预防胫骨平台术后高度的丢失。(3)术后膝关节功能锻炼及负重时间:术后可根据骨折愈合情况指导患者分阶段行功能锻炼:①术后至拆除石膏外固定阶段,主要是行股四头肌肌力锻炼,保证股四头肌肌力,防止出现股四头肌萎缩;②解除石膏外固定至术后3月的床上膝关节活动,主要行膝关节屈伸运动,避免膝关节僵直;③术后3个月后的膝关节负重锻炼,此时膝关节屈伸功能基本恢复,骨折多已达影像学愈合,可逐步由部分负重锻炼过渡到完全负重锻炼。

    鉴于本研究病例数尚少,术后准确的疗效分析仍需进一步总结完善,但是对高能量损伤所致的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折应注意:(1)术前应结合三维CT重建详细了解骨折情况,严格评估软组织损伤程度及围手术期治疗;(2)选择合适的手术时机和手术入路,在保护骨折部血运情况下,对胫骨平台进行解剖复位并予以适当的固定,术中注意植骨,有效修复韧带及半月板的损伤;(3)术后积极的无负重下膝关节功能训练,掌握负重时间。

【参考文献】
  [1] Watson JT,Ripple S,Hoshaw SJ,et al.Hybrid external for tibial plateau fractures:clinical and biomechacorrelation[J].Orthop Clin North Am,2002,33:199-209.

[2] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,3:323-327.

[3] Lachiewic ZP,Funcik T.Factions influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,259:210.

[4] Haertsch PA.The blood supply to the skin of the leg:a postmortem investigation[J].J Plast Surg(Br),1981,34:470-477.

[5] 王金武,高 洪,王赤宇,等.双钢板结合经皮微创置入技术治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,4:322-325.

[6] 王 凯,车 彪,邹 凯,等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国矫形外科杂志,2007,2:98-100.


作者单位:南华大学附属第一医院骨外科,湖南衡阳船山路69号 421001

作者:
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