骨髓炎死骨原位再植治疗股骨感染性骨不连

【摘要】  研究骨髓炎死骨原位再植治疗股骨感染性骨不连的技术与方法。 ［方法］2004年1月至2005年7月收治2例股骨外伤性骨髓炎，均有大块游离死骨，多发瘘孔，没有骨包壳形成，临床诊断为“股骨感染性骨不连，大块死骨存留。”2例均行病灶清除，摘除游离死骨，川嶌式持续冲洗，死骨原位再植及骨牵引术。术后应用敏感抗生素持续冲洗。［结果］术后2例切口均甲级愈合。10～12个月骨愈合，随访时间：病例1术后49个月，病例2术后30个月，都能全负重行走，骨髓炎无复发。［结论］股骨外伤后骨髓炎合并大块死骨形成骨不连，病灶清除后，将摘除的大块死骨灭菌后原位回植，术后持续冲洗及综合治疗，可以达到一期治愈炎症，骨坚强愈合的两个主要治疗目的。其中，有效的持续冲洗，中西药并用对治愈骨髓炎、骨愈合最为重要。

【关键词】  骨髓炎 股骨感染性骨不连 死骨原位移植 改良川嶌式持续洗净

    Using in-situ replantation of dead bone to treat infected nonunion of femur∥WANG Xing-yi,WANG Wei,WANG Xing-guo,et al.Beijing Osteomyelitis Hospital,Beijing 102206,China

    Abstract: ［Objective］To study the techqiue and method of using in-situ replantation of dead bone to treat infected nonunion of femur. ［Method］ Debridement and removal of dead bone were carried out in 2 patients who had a chunk of dead bone and multiple sinus without involucrum formation. Sterilized sequester was replanted in-situ,tibia traction was performed and continual Kawashima's irrigation was applied with sensitive antibiotic after surgery.［Result］The time of bone healing in 1 case was ten months .The patient was followed up for 42 months,there was no recurrence of osteomyelitis.The time of bone healing in another case was about 12 months ,he was followed up for 30 months ,there was also no recurrence in this patient.［Conclusion］Traumatic osteomyelitis complicated with a massive sequester and nonunion could be cured by process which included debridement , in-situ replantation of sterilized death bone , continual washing as well as comprehesive treatment. It could achive the two primary purposes , inflammation cure and bone healing.Among these methods , improved Kawashima’s irrigation is the most important method for inflammation cure and bone union.

    Key  words：osteomyelitis;  femoral infective nonunion;  in-situ replantation of sequester;  improved kawashima’s irrigation

    感染性骨不连，国内外治疗的传统观念是：首先治疗感染，在炎症彻底消退后择期进行植骨修复骨不连［1］。对大块游离死骨的处理也有一致的观念，即在骨包壳没有形成时不能摘除游离死骨。本院自2004年～2005年收治2例创伤后股骨骨髓炎，均有大块游离死骨，没有骨包壳形成，多发窦道。在病灶清除后，将摘除的大块游离死骨灭菌后原位再植，术后应用敏感抗生素，改良川嶌式持续洗净，胫骨中下部骨牵引。取得满意效果［2］。

    1  资料与方法

    1.1  病例1

    男，17岁。2003年8月因交通伤造成创伤性失血性休克；右股骨开放性粉碎性骨折，皮肤、肌肉大面积污染挫灭伤；左股骨闭合性骨折，左坐骨神经损伤。当地抢救后，行左股骨切开复位，带锁髓内钉固定，右大腿清创术及右胫骨结节骨牵引术。受伤2周后行右股骨切开复位，外固定架固定术。术后两股骨都感染、窦道排脓。右胫骨因为骨牵引感染，成为胫骨骨髓炎。于2004年1月2日入本院。

    入院检查：慢性贫血面容，神智清晰。头、颈、躯干及两上肢未见异常。右大腿带外固定架，多发窦道持续排出白色脓液，右小腿窦道排脓，右髋关节屈曲30°，内收外展功能丧失，右膝关节僵硬，维持伸直180°，不能屈曲，股四头肌不能收缩，关节轻度肿胀，右踝关节背伸跖屈正常。左大腿外侧窦道排脓。大腿外侧有一长15 cm切口瘢痕；左髋关节屈曲30°，左股四头肌肌力4级，左膝关节僵硬，髌骨能推动，浮髌试验（-）；左小腿外观无异常，左踝关节跖屈，不能背伸；左小腿外侧及足背痛觉减退，有麻木感。右跟腱反射正常。左跟腱反射不能引出。

    实验室检查：HGB 6g/L，WBC 11.8×109/L，ESR 180 mm/h，C-RP(++)。窦道脓培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），药敏试验，对万古霉素敏感。

    X线检查：右股骨外固定架术后，股骨中段长12 cm骨密度增高，两断端清晰可见，无骨痂及骨包壳。左股骨带锁髓内钉存留，骨折对位对线好，断端无骨痂形成。腹平片可疑右输尿管结石；B型超声检查，右输尿管中下部有结石。

    1.1.1  治疗方法

    于2004年1月6日手术。手术前2日开始，静脉注射万古霉素，每日4支(1.6g)，每10 d为一疗程，共用3个疗程的抗生素。

    手术在连续硬外麻醉下进行。首先行右小腿骨髓炎开窗病灶清除术，改良川嶌式持续洗净术，开窗的骨块以备股骨植骨。接着行右股骨手术：①拆除外固定架，大腿外侧切口，切除原手术的瘢痕及窦道；②病灶清除，摘除游离死骨；③刮除两断端髓腔内的脓液及炎性肉芽组织，清除病灶处的软组织感染病灶，用生理盐水、双氧水，0.1%的碘伏水反复洗净创面及髓腔；④髓腔内放置18号川嶌式洗净管；⑤死骨和胫骨骨髓炎开窗的骨块用生理盐水、双氧水反复洗净，用5%的碘伏液浸泡30 min，将死骨和胫骨开窗的骨块原位再植，将万古霉素粉剂(4支1.6 g)洒入创面，软组织下，植骨外侧也放持续洗净管。逐层闭合创口；⑥术后胫骨中下部牵引，重6 kg。应用万古霉素术后第1日，骨髓内洗净管用4 000 ml生理盐水，每500 ml生理盐水加入万古霉素2支(0.8 g)，骨外软组织下用2 000 ml生理盐水，每500 ml生理盐水加万古霉素2支(0.8 g)，持续洗净1周。术后第10 d，洗净液细菌培养无细菌生长。术后第18 d，拔除骨外软组织下洗净管，仅用骨髓内川嶌式持续洗净管用0.1%的碘伏及万古霉素3 d交替进行。到术后40 d，流出洗净液再次细菌培养，仍无细菌生长。持续用0.1%碘伏每日3 000 ml持续洗净，术后第86 d，再次用生理盐水加万古霉素持续洗净1 d，再用0.1%碘伏1 d；术后第88 d，拔动旋转洗净管，见管内有鲜血流出，当日用0.1% 5 000 ml碘伏水大量洗净，一边冲一边用吸引器吸洗净管。拔除川嶌式洗净管，将4支万古霉素顺洗净管输入骨髓内。

    术后1个月，对左侧股骨感染性骨不连进行手术。拔除带锁髓内钉，彻底清除全部骨髓腔，对骨的断端行Décortication手术，将开窗的皮质骨经同样方法处理后植入骨断端，胫骨结节骨牵引。

    1.1.2  治疗结果

    术后3周拆除缝线，切口均一期愈合，10个月骨愈合，术后26个月时，两髋关节功能正常，两膝关节部分受限，左膝关节伸直0°，曲屈50°，右膝关节伸直0°，曲屈10°。骨髓炎无复发，恢复司机工作。

    1.2  病例2男，31岁，2004年1月17日因事故致左股骨转子部及转子下闭合性骨折，当地医院用三翼钉固定转子及股骨颈；转子下行钢板内固定。术后5 d出现感染征象，体温高达38～39.5℃。反复切开清创换药无效，不得已拆除钢板，局部骨髓外放管洗净3周，窦道闭合，第二次手术后5周用外固定架固定；因感染的钉孔大量排脓，局部疼痛，持续伤口内洗净，感染仍不能控制。于伤后3个月去除外固定架，钉眼仍大量排脓，后又转当地上级医院继续治疗，无效。2005年7月7日入本院。

    入院检查：慢性贫血病容，头颈、躯干、两上肢未见异常；右大腿畸形，外侧多发窦道排脓，骨外露5 cm。右髋关节不能伸也不能屈。右股四头肌不能收缩，右膝关节轻度肿胀，浮髌试验（-），右膝关节僵直在180°位，右小腿及踝关节未见异常。实验室检查：HGB 7.0 g/L，WBC 11.8×109/L，ESR 66mm/h,C-RP(++)；细菌培养：鲍曼氏不动杆菌（Kirby-Bauer法），对庆大霉素轻度敏感。其他抗生素耐药。肝功能正常。

    X检检查：右股骨转子下骨不连，骨密度增高，无骨痂及骨包壳，右股骨干中部两处圆形骨密度减低区。

    1.2.1  治疗方法

    于2005年7月10日手术。手术在硬腰联合麻醉下进行。切口沿原切口及瘘孔，一并切除原切口的瘢痕及瘘孔软组织。病灶清除，摘除游离的死骨，死骨长12 cm，死骨的横径为骨干的2/3。病灶清除后，用18号川嶌式洗净管放在骨髓腔内，将摘除长12 cm的死骨原位回植到骨缺损部(图2g)，肌肉软组织下与死骨间再放置两路洗净管。术后用0.1%的碘伏及500 ml生理盐水加庆大霉素24万U交替洗净。每3 d交替1次，术后洗净3周时，洗净液非常混浊，停止使用0.1%的碘伏洗净，而用庆大霉素继续洗净。洗净液的浓度为500 ml生理盐水加24万U庆大霉素大量洗净，每日用4 000 ml，一边洗净一边用吸引器吸出洗净液。术后持续洗净3周，拔除软组织内的洗净管，术后洗净74 d，拔除川嶌式持续洗净管。术后切口一期闭合，术后90 d，拔除胫骨骨牵引针，术后95 d髋人字石膏固定，扶双拐下地行走。带石膏出院。

    1.2.2  结果

    术后10个月，骨愈合，拆除石膏，扶单拐行走，术后12个月，全负重行走，随访2年8个月，髋关节骨性融合，膝关节伸直0°，屈曲80°。骨髓炎无复发。恢复农业劳动。（见图1、2）图1a右大腿带外固定架，多发窦道持续排出白色脓液  图1b右股骨外固定架术后，股骨中段长12 cm骨密度增高，两断端清晰可见，无骨痂及骨包壳  图1c右小腿骨髓炎开窗病灶清除术，改良川嶌式持续洗净术，开窗的骨块以备股骨植骨  图1d1、3、4摘除的游离死骨，2胫骨开窗的骨块  图1e髓腔内放置18号川嶌式洗净管  图1f死骨和胫骨开窗的骨块原位再植  图1g  右股骨术后26个月骨愈合  图2a右大腿畸形，外侧多发窦道排脓，骨外露5 cm  图2b右股骨转子下骨不连，骨密度增高，无骨痂及骨包壳，右股骨干中部两处圆形骨密度减低区  图2c病灶清除，摘除游离的死骨，死骨长12cm  图2d用18号川嶌式洗净管放在骨髓腔内  图2e将摘除长12cm的死骨原位回植到骨缺损部  图2f术后23个月骨愈合  图2g术后23个月大体照2  讨论

    2.1  关于改良川嶌式持续洗净疗法

    川嶌式持续洗净疗法是日本著名的骨髓炎专家川嶌真人发明的治疗骨与关节感染的方法［3］。川嶌式持续洗净疗法的特点是［4］：①术中应用高压水泵洗净手术创口；②骨髓腔内交叉放入川嶌式持续洗净管；③进水管及出水管分别从骨开窗部5 cm处骨钻孔将管引入；④应用低压吸引器持续吸引，低压吸引器压力为1.33～2.67 kPa，使创内保持负压；⑤每个洗净管都是双回路，一个回路闭塞时可用另一个回路持续洗净；⑥皮肤切口用腹膜扣将管固定在皮肤上，以防漏水。川嶌式持续洗净疗法设计合理，解决了洗净中漏水与管闭塞问题［5］。笔者20年前引进该疗法，按照其技术原理并不断改进，应用于临床取得满意效果。按照川嶌式持续洗净的技术原理，进行改良，应用于中国患者。术中用洗疮器洗净手术创口及骨髓腔；用一般的输液器管或输血器管代替价格昂贵、尚未进入国内的川嶌式持续洗净管；变1路洗净为多路，各类洗净管，用重力吸引引流代替低压吸引器；洗净管直接缝合在皮肤上，防止腹膜扣下污染与糜烂。本文2例骨髓内用的是川嶌式持续洗净管，髓外用输液器管，川嶌式持续洗净管是川嶌先生赠送的礼品。

    感染性骨不连病灶清除之后，改良川嶌式持续洗净术，洗净的药物按细菌培养药敏选择。如细菌培养阴性，追问病史，分析可能的致病菌，一般用先锋V。根据感染情况及范围，常采用髓内、髓外、软组织内多路分段洗净，虽然手术费时、术后护理麻烦，但疗效可靠是保证治愈炎症的关键措施之一。引流不通畅，洗净液在病灶内聚积是治疗失败的根本原因。

    持续洗净疗法的优点很多。Dombrowski (1965年)认为，局部持续洗净疗法与过去的开放疗法相比，骨髓炎的复发率降低46.5%，入院时间缩短61.7%，瘘口治愈时间短缩68.9%。Dombrowski还强调，持续洗净疗法有效的理由：①向病灶内输送的抗生素浓度高；②坏死物能充分排出；③洗净液因为高涨，从周围组织来的组织液积中，新鲜的淋巴球、白血球能搬运到病灶部，对细菌进行围剿，达到治疗的目的；④血肿机化，死腔被封闭，不引起原发性感染。Compere (1967年)认为，在洗净液中每500 ml生理盐水加入尿激酶1 000个单位，能溶解脓液及坏死组织，使抗生素溶液到达细菌并杀灭细菌。

    作者认为本疗法的优点，除了Dombrowski强调的优点之外，本疗法还有①适用范围广泛，不仅适用于一般骨髓炎、化脓性关节炎，更适用于一期游离植骨的骨不连患者；②不需要特殊设备及技术，我们用输血管在大多数情况下能代替价格昂贵的川嶌式洗净管；③病灶的切除范围限定、不扩大组织缺损，即使把缺血而坏死的骨保留，只要治愈炎症，缺血而坏死的骨能够复活，一期植入的死骨同样也能够复活；④和其它疗法能够并用，如外固定，游离皮瓣移植等。

    近代研究证明，BMP的诱导成骨主要是作用于靶细胞。目前认为血管周围骨膜和骨髓内具有分化潜能的间充质细胞。其细胞表面受体与BMP相结合后，即定向分化为成骨细胞，进而转化为软骨细胞与骨细胞［6］。笔者推测：持续洗净疗法能促进这一转化过程，但还没有查到理论依据，也没有临床试验。持续洗净疗法的最显著特点是：炎症消退迅速，创面愈合时间缩短，降低复发率，是一种肯定的、有效的治疗方法。手术后持续洗净中的注意事项：手术后持续洗净中早期要特别注意出血，必要时闭管，待出血停止后再洗净，洗净管中大出血的情况常见于骨干骺端广泛清除之后。防止洗净液倒流，严防院内交叉感染十分重要，特别是MRSA骨髓炎要严格管理，以防扩散。本院内未发生交叉感染。正确的持续洗净疗法是一期游离植骨治愈感染性骨不连的有力保证。本文报告的2个病例，感染死骨处理后原位再植，持续洗净疗法应是成功的关键之一。

    2.2  死骨原位移植的适应证

    这个问题，国内外文献都未见报道。笔者认为感染严重，供骨缺乏，供骨部位与感染部位过近，取骨有感染的危险，体质差不能耐受取骨手术，骨缺损量大，骨库骨不方便等可考虑死骨原位移植。

    死骨原位移植的必备条件是：（1）植骨部软组织、肌肉组织好，能充分包埋移植骨；（2）熟练应用持续洗净疗法，有充分把握一期治愈炎症，这是关键的关键，如果不能控制感染，死骨原位再植是万万不能进行的；（3）辩证施治应用中药不仅对一般骨感染有效，对MRSA也有效。

    2.3  中药的功效

    辩证施治应用中药在感染性骨不连的治疗中，有特殊功效。中药治疗骨髓炎历史久远。近代，由于多种因素，中药特别适于慢性贫血，低蛋白血症，肝功能低下，重度功能低下及MRSA等耐药菌感染。中药具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌、续筋接骨等多重作用。中药能提高患病部位氧分压，抗感染、促进骨愈合。本院多次单用中药治愈感染性骨不连及MRSA感染，取得成功。

【参考文献】
  ［1］ S TERRY CANALE.坎贝尔骨科手术学 ［M］.卢世璧，王继芳，王岩，等译.济南：山东科学技术出版社，2005.3008.

［2］ 中医药科研项目查新报告书（编号：CX2006-126）［R］.2006，8，28.

［3］ 川嶌式はか.骨髓炎に对する闭锁式持续洗净疗法［J］.整形外科，1982，21：130-137.

［4］ 川嶌式はか.感染性伪关节につ.感染性伪关节いて［J］.临床杂志整形外科，1986，37：555.

［5］ ニノ宫节夫，川嶌真人ほか.今日の整形外科治疗指针［M］.2004，136-138.

［6］ 石美鑫.实用外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005，2611.

作者单位：北京骨髓炎医院,北京市昌平区 102206